HASIL EVALUASI AKHIR CSMS

Nama Perusahaan :
Jenis Pekerjaan :
Lokasi Pekerjaan :
Tanggal penilaian :
INCIDENT RECORD : JUMLAH KASUS * PUNISHMENT
I Fatality Hitam
II Kejadian Berdampak Besar -60
III Kejadian Berdampak Sedang -60
No ELEMEN % NILAI % Bobot % Nilai Akhir
1 Kesiapan saat Pre-Job Activity 20%
2 Inspeksi HSE 30%
3 Program HSE 35%
4 KPI Kontraktor (Evaluasi HSE Performance) 15%
Total Nilai Akhir
Hasil Penilaian Akhir : Keterangan * Reward/punishment

* Memenuhi syarat CSMS / Tidak memenuhi syarat CSMS • ≥ 90% = Memenuhi syarat CSMS 10
• < 90% = Tidak memenuhi syarat CSMS -45
Wakil Kontraktor: Pengawas Pekerjaan Pertamina : Pengawas Safety Pertamina :
Nama : Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan : Jabatan :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Sign : Sign : Sign :

 HASIL EVALUASI SEMENTARA CSMS
Nama Perusahaan :
Jenis Pekerjaan :
Lokasi Pekerjaan :
Tanggal penilaian :
INCIDENT RECORD : JUMLAH KASUS * PUNISHMENT
I Fatality Hitam
II Kejadian Berdampak Besar -60
III Kejadian Berdampak Sedang -60
No ELEMEN % NILAI % Bobot % Nilai Akhir
1 Kesiapan saat Pre-Job Activity 20%
2 Inspeksi HSE 30%
3 Program HSE 35%
4 KPI Kontraktor (Evaluasi HSE Performance) 15%
Total Nilai Akhir
Hasil Penilaian Akhir : Keterangan * Reward/punishment

* Memenuhi syarat CSMS / Tidak memenuhi syarat CSMS • ≥ 90% = Memenuhi syarat CSMS 10
• < 90% = Tidak memenuhi syarat CSMS -45
Wakil Kontraktor: Pengawas Pekerjaan Pertamina : Pengawas Safety Pertamina :
Nama : Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan : Jabatan :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Sign : Sign : Sign :

 CHECK LIST PRE JOB ACTIVITY
Nama Perusahaan :

Jenis Pekerjaan :

Lokasi Pekerjaan :

Tanggal penilaian :

Tidak
No Pokok Bahasan Ya Tidak Catatan
Perlu
1 Work plan (Rencana Kerja)
a. Apakah penerapan HSE sudah masuk dalam rencana
kerja pekerjaan kontraktor tersebut?
2 Potensi bahaya
a. Apakah semua pekerjaan kritis telah terdefinisi dan
dianalisa dengan jelas ?
b. Apakah prosedur pekerjaan kritis tertulis dan sudah
dibahas bersama kontraktor sebelum dimulainya
pekerjaan?
c. Kontraktor sudah menyusun JHSEA yang tepat mulai
dari mobilization hingga demobilization dengan mitigasi
mencakup : peralatan / material yang digunakan,
pelatihan / pembinaaan / sertifikasi, prosedur, perizinan,
pengukuran, APD, fire protection, dll?
3 Rencana tanggap darurat & prosedur emergency
a. Seluruh pekerja telah memahami tentang prosedur
keadaan darurat di lokasi pekerjaan kontrak?
4 HSE Communication & promotion
a. HSE meeting sebelum pelaksanaan pekerjaan?
b. Rencana pelaksanaan HSE meeting selama
pelaksanaan pekerjaan?
c. Jadual HSE talk / briefing selama pelaksanaan
pekerjaan?
d. Menyiapkan HSE sign, poster / banner / spanduk?
e. Menyiapkan nomor telpon penting yang bisa dihubungi
bila terjadi keadaan darurat?
5 Perizinan
a. Kontraktor sudah memiliki surat ijin kerja aman?
b. Seluruh pekerja sudah dinyatakan sehat oleh RS /
Puskesmas / dokter?
6 Tindaklanjut Temuan HSE
a. Kontraktor memiliki sanksi terhadap pelanggaran APD?
b. Kontraktor memiliki rencana tindak lanjut temuan
inspeksi / audit HSE?
7 Pelatihan / induction HSE telah diberikan kepada seluruh pekerja
7.1. Subject pelatihan meliputi :
a. P3K?
b. JHSEA pekerjaan tersebut?
c. Cara memadamkan api?
d. Pengelolaan limbah / sampah hasil kerja?
e. Keadaan darurat?
f. HSE Policy & Objective Contractor terhadap pekerjaan
tersebut?
g. Kebersihan & kerapihan lokasi kerja?
h. MSDS material yang digunakan?
i. Minuman keras & obat terlarang?
j. Pesawat angkat & angkut?
k. Pekerjaan critical (listrik, ruang terbatas, dll)?
7.2. Pekerja telah memiliki sertifikasi untuk pekerjaan
yang diharuskan bersertifikasi?
7.3. Kontraktor telah mengevaluasi pemahaman
pekerjanya terkait subject training diatas?
 8 Komitment management Kontraktor
a. HSE performance indicator telah disepakati oleh pihak
kontraktor & Pertamina?
b. HSE objective & policy kontraktor terhadap pekerjaan
tersebut telah tersedia?
9 Inspeksi / Audit HSE
a. Kontraktor sudah melaksanakan inspeksi HSE sebelum
pelaksanaan pekerjaan?
b. Jadual inspeksi HSE rutin selama pelaksanaan
pekerjaan?
c. Jadual inspeksi management terhadap aspek HSE
selama pelaksanaa pekerjaan?
d. Check list inspeksi HSE telah tersedia?
10 Peralatan / material
a. Apakah semua peralatan Kontraktor yang akan dipakai
telah lulus inspeksi HSE?
b. Apakah perlengkapan material handling dan
prosedurnya telah tersedia?
c. Kontraktor menyediakan APD kepada seluruh pekerja
yang disyaratkan?
d. Material yang digunakan memiliki MSDS (Material
Safety Data Sheet)?
e. Perlengkapan P3K telah sesuai standard & cukup
tersedia?
f. Menyediakan peralatan untuk mengelola limbah /
sampah hasil pekerjaan?
11 Pelaporan HSE
a. Kontraktor memiliki prosedur pelaporan insiden,
accident & investigasi?
b. Kontraktor memiliki jadual pelaporan kinerja HSE ke
Pertamina?
12 Personil HSE Kontraktor
a. Personil pengawas HSE Kontraktor telah tersedia?
b. Personel HSE memiliki wewenang untuk melakukan
perbaikan penerapan HSE?
c. Personil HSE memiliki kompetensi terhadap aspek HSE
& paham tanggung jawabnya?
Jumlah

% Total Nilai = "Ya" x 100% = x 100% =

"Ya" + "Tidak"

Auditee, Verifikator
Wakil perusahaan Nama Tanda Tangan

( )
 CHECK LIST INSPEKSI HSE
Nama Perusahaan :

Jenis Pekerjaan :

Lokasi Pekerjaan :

Tanggal penilaian :

Tidak Nilai
No Pokok Bahasan Perlu Nilai Aktual Catatan
Perlu Maksimal
1 Kepatuhan penggunaan APD 5
2 Penerapan HSE Sign 4
3 Personil HSE Kontraktor yang memastikan 3
pekerjaan dilakukan dengan selamat
4 Terdapat pengawas pekerjaan dari kontraktor 2
5 Seluruh pekerja kontraktor telah memahami tentang 2
prosedur keadaan darurat di lokasi pekerjaan
kontrak
6 Kontraktor menyediakan peralatan pencegahan dan 2
penanggulangan kebakaran / emergency condition
7 Pengelolaan & Penanganan limbah B3 5
8 Kebersihan & kerapihan lokasi kerja 4
9 Pengelolaan sampah / material bekas 4
10 Penanganan terhadap Material (chemical, gas, dll) 5
11 Kontraktor memiliki surat ijin kerja aman yang masih 4
berlaku
12 Tidak merokok dilokasi yang tidak diperbolehkan 4
13 Tidak membawa / mengkonsumsi minuman / obat- 4
obatan terlarang & senjata yang dilarang dilokasi
kerja
14 Penerangan di lokasi kerja 4
15 Keselamatan listrik 5
16 Penerapan SOP terhadap peralatan operasi 4
17 Keselamatan mekanis (perkakas mesin & tangan) : 5
grinding, cutting, bor, dll
18 Ventilasi udara 3
19 Keselamatan gas bertekanan 5
20 Keselamatan pekerjaan menggunakan api 5
(Pengelasan, Heater, burner, cutter, dll)
21 Keselamatan di ruangTerbatas 5
22 Keselamatan bekerja diketinggian (> 2m) : Tangga, 5
Scaffolding, gondola, dll
23 Pekerjaan penggalian yang aman 5
24 Penggunaan alat / pesawat angkut secara aman 5
25 Penggunaan alat / pesawat angkat secara aman 5
NILAI TOTAL 104

% Total Nilai = Nilai aktual x 100% = x 100% =

Nilai maksimum item yang dinilai
Auditee, Verifikator
Wakil perusahaan Nama Tanda Tangan

( )
 CHECK LIST PROGRAM HSE
Nama Perusahaan :

Jenis Pekerjaan :

Lokasi Pekerjaan :

Tanggal penilaian :

Tidak Nilai
No Pokok Bahasan Perlu Nilai Aktual Catatan
Perlu Maksimal
1 Penerapan Mitigasi JHSEA 3
2 HSE Meeting (sesuai schedule) 3
3 HSE Talk / briefing (sesuai schedule) 3
4 HSE Training / Induction (sesuai schedule) 3
5 Pelaporan Penerapan HSE ke Pertamina (sesuai 3
schedule)
6 Inspeksi aspek HSE secara rutin oleh level 3
pelaksana (mulai dari Pre mobilization hingga
mobilization)
7 Inspeksi aspek HSE oleh Management kontraktor 3
8 Incident / accident reporting 3
9 Investigation report 3
10 Pekerja paham terhadap HSE Policy & Objective 3
pekerjaan tersebut
11 Pemeriksaan kesehatan 3
12 Tindak lanjut temuan 4
NILAI TOTAL 37

% Total Nilai = Nilai aktual x 100% = x 100% =

Nilai maksimum item yang dinilai

Auditee, Verifikator
Wakil perusahaan Nama Tanda Tangan

( )