LEMBAR PERMOHONAN PERUBAHAN DOKUMEN

TEMA : PPK PERSIAPAN SEKSIO SESAREA

NOMOR DOKUMEN :

STATUS / NOMOR REVISI :

BIDANG / BAGIAN : SMF Obstetri dan Ginekologi

URAIAN PERUBAHAN :
1. Perubahan Format
2. Perubahan Isi sesuai ilmu pengetahuan terkini

ALASAN PERUBAHAN :
1. Perubahan Format
2. Perubahan Isi

PEMOHON DISETUJUI OLEH

Ketua Obstetri Ketua Komite Medik

Dr. Nilakusuma, SpOG Dr. Hendrawan Dwijanto, SpOG

NIP. 198204262014122001 NIP.
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) DISAHKAN OLEH
SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI DIREKTUR UTAMA
PROSEDUR TINDAKAN

SEKSIO SESAREA
RSUD SEKARWANGI Dr. Hj. Wiwik Marwiah A., MARS
KABUPATEN SUKABUMI
Nomor Dokumen : Tanggal
Revisi Ke – Nomor Revisi : Tanggal
A. Pengertian (Definisi)
B. Indikasi 1. ...
2. ...
C. Kontra Indikasi 1. ...
2. ...
D. Persiapan 1. Pasien
1.1. ...
1.2. ...
2. Alat dan Bahan Habis Pakai
2.1. ...
2.2. ...
3. Petugas
3.1. ...
3.2. ...
E. Prosedur Tindakan 1. ...
2. ...
3. ...
F. Paska Prosedur Tindakan 1. ...
2. ...
G. Tingkat Evidens I/II/III/IV
H. Tingkat Rekomendasi A/B/C
I. Penelaah Kritis 1. dr. Hendrawan Dwijanto, SpOG
2. dr. Nilakusuma, SpOG
J. Indikator Prosedur Tindakan

K. Kepustakaan 1. ...
2. ...
 Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :
Ketua Komite Medik Ketua Obstetri

Dr. Hendrawan Dwijanto, SpOG Dr. Nilakusuma, SpOG

NIP. NIP. 198204262014122001