CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

(CPPT)

No. Dokumen No. Revisi : Halaman :

RSAU dr.SUKIRMAN
Jl.Adi Sucipto 123 SP/029/I/2022 01 1/2
PEKANBARU

Ditetapkan Oleh:
Kepala RSAU dr Sukirman
STANDAR PROSEDUR
Tanggal terbit
OPERASIONAL
05 Januari 2022
(SPO) dr. Irwan Janu Sucipta,Sp.KP.
Mayor Kes NRP 533134

PENGERTIAN Catatan perubahan subyektif dan obyektif, serta pengkajian di lakukan

dengan menggabungkan dokumentasi yang datang dari berbagai sumber
secara saling berkaitan dan mengikuti urutan kronologis yang ketat atau
urutan

TUJUAN Memudahkan pemberi pelayanan kesehatan dalam mengikuti pemberian

pelayanan dan pengobatan pasien sehingga mempermudah mengetahui
perkembangan pasien

Keputusan Kepala RSAU dr.Sukirman Nomor: Kep//0173/I/2022 tentang

KEBIJAKAN
kebijakan pelayanan pasien terintegrasi.
1. Lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi di isi oleh semua
PROSEDUR PPA yang terlibat langsung dalam memberikan pelayanan kepada
pasien selama rawat inap (dokter, perawat, bidan, fisioterafi, ahli gizi,
apoteker.
2. Penulisan menggunakan tinta warna hitam
3. Petugas menuliskan data di lembar CPPT dengan format problem ori
Ented dikenal dengan konsep SOAP terdiri dari 4 bagian;
a. Subjective (S)
Keluhan yang di rasakan oleh pasien yang di dapatkan dari
pengkajian. Contoh: Sesak nafas sejak tiga jam lalu.
b. Objektive (O)
Hasil pemeriksaan fisik dan jika, diagnose perlu hasil pemeriksaan
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
(CPPT)

No. Dokumen No. Revisi : Halaman :

RSAU dr.SUKIRMAN SPO/029/I/2022 01 2/2
Jl.Adi Sucipto 123
PEKANBARU
penunjang pasien . Contoh; Keadaan umum, gelisah,
Tensi…Nadi…Ronki-/-
c. Asesmen (A)
Kesimpulan dalam bentuk suatu diagnose kerja, diagnose
diferensial, atau suatun penilaian keadaan berdasarkan hasil S dan
O, Contoh;
A : WD/Status asmatikus ; DD/ALO.. dst (dokter)
A : Nyeri belum teratasi (perawat)
d : Plain (P)
Tuliskan rencana diagnostic, rencana terapi/Tindakan, rencana
monitoring dan rencana edukasi dalam bentuk terukur.
Contoh :
Rencana Diagnostik (D): Lakukan foto RO thorax, periksa GDS,
Rencana terapi (Tx): pasang infus…berikan medika mentosa dst.
Rencana monitoring (M) : Pasang monitor, catat tanda tanda Vital
tiap 4 jam,…ukur saturasi O2 dst
Rencana edukasi (E) : Posisi harus …kegiatan fisik terbtas…
Diet yang boleh…dst
4. Jam di tulis waktu di laksanakan pencatatan
5. Isnstruksi tenaga kesehatan termasuk pasca bedah/prosedur
Instruksi terhadap tenaga kesehatan yang menangani pasien
setelah, kita tulis secara lengkap dan terperinci
Contoh:
a. Puasakan pasien selama 8 jam (ditulis oleh dokter)
b. Miring Ka – miring Ki pasien setiap 4 jam . (ditulis oleh dokter)
DPJP harus membaca terlebih dahulu seluruh perawatan dan
nama di stampel verifikasi sebelum memberikan paraf

1. Watnap
UNIT TERKAIT
2. Rekam Medis