RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEBONG

JL. Muning Agung Desa Muning Agung

Kec. Lebong Sakti Kab. Lebong 39163

PANDUAN
TRIASE PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEBONG

KABUPATEN LEBONG
TAHUN 2020
 BAB I
DEFINISI

1. PENGERTIAN TRIAGE
Triage berasal dari bahasa Perancis yaitu trier dan bahasa Inggris yaitu Triage, diturukan
dalam bahasa Indonesia yaitu Triage yang berarti sortir. Kini istilah tersebut lazim digunakan untuk
menggambarkan suatu konsep pengkajian yang cepat dan berfokus dengan suatu cara yang
memungkinkan pemanfaatan sumber daya manusia, peralatan serta fasilitas yang paling efisien
terhadap orang yang memerlukan perawatan di IGD.
Triage adalah suatu proses yang mana pasien digolongkan menurut tipe dan tingkat
kegawatan kondisinya. Triage terdiri dari upaya klasifikasi kasus cedera secara cepat berdasarkan
keparahan cedera mereka dan peluang kelangsungan hidup mereka melalui intervensi medis yang
segera. Sistem Triage tersebut harus disesuaikan dengan keahlian setempat. Prioritas yang lebih
tinggi diberikan pada korban yang prognosis jangka pendek atau jangka panjangnya dapat
dipengaruhi secara dramatis oleh perawatan sederhana yang intensif. Sistem Triage ini digunakan
untuk menentukan prioritas penanganan kegawat daruratan. Sehingga tenaga medis benar-benar
memberikan pertolongan pada pasien yang sangat membutuhkan dengan penanganan secara cepat
dan tepat, dapat menyelamatkan hidup pasien tersebut.

2. TUJUAN TRIAGE
a. Tujuan Utama Triage
adalah untuk mengidentifikasi kondisi mengancam nyawa.
b. Tujuan Triage Selanjutnya
adalah untuk menetapkan tingkat atau derajat kegawatan yang memerlukanpertolongan
kedaruratan serta transportasi selanjutnya.

3. KODE WARNA INTERNASIONAL DALAM TRIAGE

a. Warna Merah
adalah Kasus Berat dan Prioritas Pertama atau Emergensi.
Pasien dengan kondisi mengancam nyawa, memerlukan evaluasi dan intervensi segera,
perdarahan berat, pasien dibawa keruang resusitasi, waktu tunggu 0 (nol) contoh kasus :
- Asfiksia, cedera cervical, cedera pada maxilla.
- Trauma kepala dengan koma dan proses syok yang cepat.
- Frakturterbuka dan fraktur compound.
- Luka bakar > 30% (Extensive Burn)
 - Syok tipe apapun (syok kardiogenik, syok neurogenik, syok anafilatik, syok septic, syok
hipovolemik
b. Warna Kuning
adalah Kasus Sedang dan Prioritas kedua.
Pasien dengan penyakit yang akut, mungkin membutuhkan brankar, kursi roda dan atau jalan
kaki, waktu tunggu 30 menit, area critical care contoh kasus :
- Trauma thorax non asfiksia
- Fraktur tertutup pada tulang panjang
- Luka bakar terbatas (<30% dari TBW)
- Cedera pada bagian/jaringan lunak
c. Warna Hijau
adalah Kasus Ringan atau Non Urgen dan Prioritas ketiga.
Pasien yang biasanya dapat berjalan sendiri dengan masalah medis yang minimal, luka lama,
kondisi yang timbul sudah lama, area ambulatorycontoh kasus :
- Minor Injuries
- Seluruh kasus-kasus ambulantory
d. Warna Hitam
adalah Priorotas 0 (nol) atau kasus meninggal
- Tidak ada respon pada semua rangsangan
- Tidak ada respirasi spontan
- Tidak ada bukti aktivitas jantung
- Tidak ada respon pupil terhadap cahaya
- Bila pasien meninggal di DOA diberikan warna hitam
-
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. SISTEM TRIAGE
a. START (Simple Triage And Rapid Treatment)
Adalah suatu sistem yang dikembangkan untuk memungkinkan paramedik memilah korban
dalam waktu yang singkat kira-kira 30 detik. Meliputi tahap pre-hospital/lapangan dan hospital
atau pusat pelayanan kesehatan lainnya.
Triage lapangan harus dilakukan oleh petugas pertama yang tiba ditempat kejadian dan
tindakan ini harus dinilai ulang terus menerus karena status Triage pasien dapat berubah.

b. MENTAG (Triage tangging system)

Adalah sistem Triage penuntun lapangan sebagai berikut :
1) Simple Triage / Triage Sederhana / Triage Inisial.
Dalam memilah pasien, petugas melakukan penilaian kesadaran, ventilasi dan perfusi selama
kurang dari 60 detik lalu memberikan tanda dengan menggunakan berbagai alat berwarna,
seperti labeling pada lantai ruang IGD.
Adapun tanda tersebut mengartikan :

a) Hitam
Tanda untuk pasien meninggal atau cedera fatal yang tidak memungkinkan untuk resusitasi,
tidak memerlukan perhatian.Kelompok pasien dengan cedera berat yang dapat meninggal
karena cederanya, mungkin dalam beberapa jam atau hari selanjutnya (luka bakar luas,
trauma berat, radiasi dosis letal), atau kemungkinan tidak dapat bertahan hidup karena dalam
krisis yang mengancam jiwa walaupun diberikan penanganan medis (cardiac arrest, syok
berat, cedera berat kepala atau dada). Pasien ini sebaiknya dimasukkan keruangan rawat
dengan pemberian analgetik untuk mengurangi penderitaan.

b) Merah
Tanda untuk pasien cedera berat atau mengancam jiwa dan memerlukan evaluasi dan
intervensi segera misalnya :
- Gagal nafas
- Cedera Torako-abdominal
- Cedera kepala atau maksilo-fasial berat
 - Syok atau perdarahan berat
- Luka bakar berat

c) Kuning
Kelompok pasien dengan kondisi yang stabil sementara waktu tetapi memerlukan
pengawasan dari tenaga medis terlatih dan perawatan rumah sakit.Tanda untuk pasien
cedera yang dipastikan tidak mengancam jiwa dalam waktu dekat, dapat ditunda hingga
beberapa jam. misalnya :
- Cedera abdomen tanpa shok
- Cedera dada tanpa gangguan respirasi
- Fraktur mayor tanpa shok
- Cedera kepala atau tulang belakang tanpa gangguan kesadaran
- Luka bakar ringan

d) Hijau
Kelompok pasien memerlukan perhatian dalam beberapa jam atau hari kemudian namun
tidak darurat, menunggu hingga beberapa jam atau dianjurkan untuk pulang dan kembali
kerumah sakit keesokan harinya. Tanda untuk pasien cedera yang tidak memerlukan
stabilisasi segera, misalnya :
- Cedera jaringan lunak
- Fraktur dan dislokasi ekstremitas
- Cedera maksilo-fasial tanpa gangguan jalan nafas
- Gawat darurat psikologis

2) ADVANCED TRIAGE / TRIAGE LANJUTAN

Pasien dengan harapan hidup yang kecil dengan tersedianya peralatan dan tenaga medis
yang lebih lengkap diharapkan dapat ditingkatkan harapan hidupnya. Namun apabila tenaga
medis dan perlengkapan tidak dapat memenuhi kebutuhan dari pasien, misalnya pada bencana
yang melibatkan banyak korban, tenaga medis dapat memutuskan untuk lebih memberikan
perhatian pada pasien dengan cedera berat yang harapan hidupnya lebih besar sesuai dengan
etika profesional. Hal inilah yang menjadi tujuan dari Triage lanjutan.
 Pemantauan pada Triage lanjutan dapat menggunakan Revised Trauma Score (RVT)
sebagai berikut :
1) Resived Trauma Score (RVT)
Mengunakan parameter kesadaran (GCS), tekanan darah sistolik (dapat menggunakan per
palpasi untuk mempercepat pantauan) dan frekuensi pernafasan sebagai berikut :
- Skor 12 : delayed
- Skor 11 : urgent, dapat ditunda
- Skor 4-10 : Immediate, memerlukan penatalaksanaan sesegera mungkin.
- Skor 0 3 : Morgue, cedera serius yang tidak lagi memerlukan tindakan darurat.
2) Panduan Skor RVT

GLASGOW COMA RESPIRATORY

SCALE SYSTOLIC RATE
PRESSURE

GCS POINT SBP POINT RR POINT

15-13 4 >89 4 10-30 4
12-9 3 76-89 3 >30 3
8-6 2 50-75 2 6-9 2
5-4 1 1-49 1 1-5 1
3 0 0 0 0 0
 BAB III
TATA LAKSANA

I. PROSES TRIAGE
RS RSUD Lebong memprioritaskan perawatan yang diberikan kepada pasien di ruang gawat
darurat. Perawat memberikan prioritas pertama untuk pasien gangguan jalan nafas, dan atau
sirkulasi terganggu. Pasien – pasien ini mungkin memiliki kesulitan bernafas atau nyeri dada karena
masalah jantung dan mereka menerima pengobatan pertama.
Pasien yang memiliki masalah yang sangat mengancam kehidupan diberikan pengobatan
langsung bahkan jika mereka memiliki harapan hidup yang kecil membutuhkan tindakan
penunjang sebagai alat bantu penyelamatan pasien.
Pada umumnya penilaian pasien dalam Triage dapat dilakukan dengan :
a. Menilai tanda vital dan kondisi umum pasien.
b. Menilai kebutuhan medis.
c. Menilai kemungkinan bertahan hidup.
d. Menilai bantuan yang memungkinkan.
e. Memprioritaskan penanganan yang definitif.
f. Tag warna.

Dalam proses Triage seorang petugas Triage wajib memperhatikan proses Triage seberti
dibawah ini :
1. Proses Triage dimulai ketika pasien masuk ke pintu IGD. Perawat Triage harus mulai
memperkenalkan diri, kemudian menanyakan riwayat singkat dan melakukan pengkajian,
misalnya : melihat sekilas kearah pasien yang berada dibrankar sebelum mengarahkan
keruang perawatan yang tepat.
2. Pengumpulan data subyektif dan obyektif harus dilakukan dengan cepat tidak lebih dari 5
menit karena pengkajian ini tidak termasuk pengkajian perawat utama.
3. Perawat Triage bertanggung jawab untuk menempatkan pasien di area pengobatan yang
tepat, misalnya :
a. Bagian trauma dengan peralatan khusus dan ruangan khusus
b. Bagian jantung dengan monitor jantung dan tekanan darah dll.
4. Setiap perawat utama wajib mengkaji ulang kondisi pasien sedikitnya sekali setiap 60 menit.
5. Bagi pasien yang dikatagorikan sebagai pasien gawat darurat pengkajian dilakukan setiap 15
menit sekali / lebih bila perlu.
6. Setiap pengkajian ulang harus didokumentasikan dalam rekam medis.
 7. Informasi baru dapat mengubah kategorisasi keakutan dan lokasi pasien di area pengobatan,
misalnya kebutuhan untuk memindahkan pasien yang awalnya berada di area pengobatan
minor ketempat tidur bermonitor ketika pasien tampak mual atau mengalami sesak nafas,
sinkop atau diaforesis.
8. Bila kondisi pasien ketika datang sudah tampak tanda – tanda objektif bahwa pasien
mengalami gangguan pada Airway, Breathing dan Circulation maka pasien ditangani
terlebih dahulu di IGD.
9. Pengkajian awal pasien hanya didasarkan atas data objektif dan subjektif sekunder dari
pihak keluarga, setelah keadaan pasien membaik, data pengkajian kemudian dilengkapi
dengan data subjektif yang berasal langsung dari pasien (data primer).

II. PRINSIP & KLASIFIKASI TRIAGE

1. PRINSIP TRIAGE
a. Prinsip dalam pelaksanaan Triage.
1) Triage seharusnya dilakukan dengan segera dan tepat waktu. Kemampuan merespon
dengan cepat terhadap kemungkinan penyakit yang mengancam kehidupan atau
kerusakan adalah hal yang terpenting di instalasi gawat darurat.
2) Pengkajian seharusnya adekuat dan akurat.
Intinya ketelitian dan keakuratan adalah elemen yang terpenting dalam proses
pengkajian.
3) Keputusan dibuat berdasarkan pengkajian.
Keselamatan dan perawatan yang efektif hanya dapat direncanakan bila terdapat
informasi yang adekuat serta data yang akurat.
4) Melakukan intervensi berdasarkan keakuratan dari kondisi.
Tanggung jawab utama seorang dokter Triage adalah mengkaji secara akurat seorang
pasien dan menetapkan prioritas tindakan untuk pasien tersebut. Hal tersebut
termasuk teraupetik, prosedur diagnostik dan tugas terhadap suatu tempat yang dapat
diterima untuk suatu pengobatan.
5) Tercapainya kepuasan pasien.
- Petugas IGD seharusnya memenuhi semua yang ada diatas saat menetapkan hasil
secara serempak dengan pasien.
- Petugas IGD membantu dalam menghindari keterlambatan dalam penanganan yang
dapat menyebabkan keterpurukan status kesehatan pada seseorang yang sakit dengan
keadaan kritis.
 - Petugas IGD memberikan dukungan emosional kepada pasien dan keluarga atau
temannya.
b. Prinsip Triage mengutamakan perawatan pasien berdasarkan gejala. Petugas Triage
menggunakan prinsip initial assessment sebagai berikut:
A: Airway, mengecek jalan nafas dengan tujuan menjaga jalan nafas
disertaikontrolservikal.
B: Breathing, mengecek pernafasan dengan tujuan mengelola pernafasan agar oksigenasi
adekuat.
C: Circulation, mengecek sistem sirkulasi disertai kontrol perdarahan.
D: Disability, mengecek status neurologis
E: Exposure, enviromental control, buka baju penderita tapi cegah hipotermia.
c. Prinsip Triage memprioritaskan perawatan yang diberikan kepada pasien di ruang gawat
darurat. Perawat memberikan prioritas pertama untuk pasien gangguan jalan nafas, dan atau
sirkulasi terganggu. Pasien – pasien ini mungkin memiliki kesulitan bernafas atau nyeri dada
karena masalah jantung dan mereka menerima pengobatan pertama. Pasien yang memiliki
masalah yang sangat mengancam kehidupan diberikan pengobatan langsung bahkan jika
mereka memiliki harapan hidup yang kecil atau membutuhkan tindakan penunjang sebagai
alat bantu penyelamatan pasien.
d. Prinsip Triage diberlakukan system prioritas adalah penentuan/penyeleksian mana yang
harus didahulukan mengenai penanganan yang mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang
timbul dengan seleksi pasien berdasarkan :
1) Ancaman jiwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit.
2) Dapat mati dalam hitungan jam.
3) Trauma ringan.
4) Sudah meninggal.
 BAB IV
DOKUMENTASI

RSUD Lebong didalam penanganan Pelayanan Triage Pasien wajib menyiapkan dokumen
dokumen disetiap unit kerja terkait sebagai berikut :

1. Dokumen Regulasi :
a. Panduan Triage Pasien
b. Panduan Transfer Pasien
2. Dokumen Implementasi :
a. Rekam Medis
b. Sertifikasi pelatihan Triage
3. Program :
a. Program diklat tentang pelatihan Triage
b. Program diklat tentang pelatihan transfer pasien

Demikian buku panduan ini dibuat untuk pedoman pelayanan Triage Pasien, sehingga
didalam pelayanan Triage Pasien dapat berjalan baik dan sesuai standaryang telah ditetapkan oleh
undang – undang kesehatan yang berlaku, dengan terbitnya Buku Panduan Triage Pasien di RSUD
Lebong ini maka segala pelayanan Triage pasien wajib berlandaskan buku Panduan ini terhitung
setelah ditandatangani oleh Direktur RSUD Lebong.
 DAFTAR PUSTAKA

Ardiyani, V.M., Andri, M.T., dan Eko, R. 2015. Analisis Peran Perawat Triase Terhadap Waiting
Time dan Length of Stay Pada Ruang Triage di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit dr.Saiful Anwar
Malang. Jurnal CARE 3 (1): 39-50.

Astuti, E. 2016. Kebijakan Standar Layanan dan Fasilitas IGD. Pelatihan Triase Keperawatan Gawat
Darurat di Rumah Sakit. Optimalisasi Pelaksanaan Triase Keperawatan Gawat Darurat Sebagai Upaya
Efisiensi dan Efektifitas Pelayanan Pasien di IGD Untuk Mendukung Pelayanan yang Berkualitas Serta
Menunjang Akreditasi KARS-JCI. 13-15 Mei 2016. Yogyakarta

Gilboy, N., Tanabe, P., Travers, D., dan Rosenau, A.M. 2012. Emergency Severity Index (ESI): A Triage
Tool for Emergency Department. Implementation Handbook .4th ed.AHRQ Publication.

Daniels, J.H. 2007. Outcomes of Emergency Severity Index Five Level Triage Implementation. Advanced
Emergency Noursing Journal 29(1): 58-67