Borang Soal Selidik Masalah Murid SS 03

NAMA : ………………………………………………………………………….. JANTINA : …… TAHUN : ………………………

NO KP : …………………………….. ALAMAT : ………………………………………………………………………………………………

ARAHAN : TANDAKAN ( X) PADA MASALAH YANG BERKAITAN PADA

RUANGAN YA ATAU TIDAK
BAHAGIAN A MASALAH TERHADAP DIRI SENDIRI YA TIDAK
1. Terlalu lemah dalam beberapa mata pelajaran
i.
II
III.
2. Tidak yakin dalam melakukan sesuatu perkara
3. Rasa rendah diri
4. Malu bertanya apa yang tidak faham
5. Sering tidak faham semasa guru mengajar
6. Lemah semangat
7. Mengidap sesuatu penyakit
Jenis Penyakit (sila nyatakan
……………………………………………………)
8. Menghadapi gangguan orang lain
Nama dan hubungan:
I
ii.
iii.
iv.
9. Tidak berminat untuk belajar
10. Tidak dapat mengurus masa seharian dengan
sempurna
11. Lemah daya ingatan
12. Kecewa dalam percintaan
JUMLAH YA
MASALAH DENGAN RAKAN
13. Selalu diganggu
14. Menaruh hati pada seseorang
15. Berselisih faham dengan rakan karib
16. Teman karib telah membenci anda
17. Teman seorang penagih dadah , inhalan dan salahlaku
seks
18. Tiada teman karib
19. Tiada galakan dan dorongan dari teman –teman
JUMLAH YA
BAHAGIAN C : MASALAH DENGAN GURU
20. Terdapat guru yang dibenci
Nama guru:
21. Terpikat dengan guru
Nama guru:
22. Guru terlalu garang
Nama guru:
23. Sering diabaikan
Nama guru:
24. Guru selalu mencemuh / menghina
Nama guru:
Jumlah
BAHAGIAN D : MASALAH DENGAN KELUARGA

25. Ibu bapa bercerai

Sejak bila:
26. Ibu bapa sering bergaduh
27. Bapa sering tidak pulang @ pulang lewat ke rumah
28. Terpaksa buat kerja rumah yang banyak
29. Terpaksa bekerja untuk membantu keluarga.
30. Ibu bapa tidak mengambil berat tentang pelajaran
31. Adik beradik ramai : jumlah adik beradik:
orang
32. Tidak cukup perbelanjaan harian: jumlah duit belanja:RM
33. Sering bergaduh dengan adik beradik
34. Ada ahli keluarga yang menagih
Siapakah yang menagih:……………………………………………….
35. Bekerja untuk menampung perbelanjaan sendiri
36. Tiada kemudahan asas
37. Ibu @ Bapa telah meninggal dunia
Sejak bila:
38. Sering bergaduh dengan ibu @ bapa tiri
39. Tiada dorongan untuk berjaya dari keluarga
40. Ibu Bapa tidak memahami
41. JUMLAH YA
42. Masalah lain yang tidak dinyatakan di atas

JUMLAH KESELURUHAN YA (BHGN A + BHGN B + BHGN C +BHGN D=