Dr.

Vandet Jaya Atmaja

(Rumah Sunat Estetika 66)
Komplek Ruko Grand Pallazo Regency
Jl. Pipa Reja angkatan 66. No A2 - Palembang
( samping masjid muslimin)
CP : +62 812- 5887- 7741
PERNYATAAN

Saya yang bertanda-tangan dibawah ini:

Nama : Umur : Tahun
Alamat :
Telpon/ Hp. :
Status No. :
Menyatakan dan menyetujui :
1. Saya sebagai colon pasien akan menanyakan secara teliti dan jelas kepada dokter sebelum
melakukan tindakan pengobatan, perawatan dan atau tindakan medis dengan segala risikonya
di Klinik...
2. Saya akan menolak atau menyetujui segala tindakan Pengobatan, Perawatan tindakan
medis sesudah saya mendapatkan segala penjelasan dari dokter atas tindakan yang akan
dilakukan di Klinik ….. terhadap diri saya dengan segala risikonya.
3. Bilamana terjadi risiko alergi, iritasi atau komplikasi ringan satu s/d dua hari setelah
melakukan tindakan, saya akan menghubungi dokter di Klinik …. melakukan pengobatan
sesuai dengan kebutuhan, dan tidak akan melakukan tindakan non-medis. (Sensitivitas
seseorang terhadap obat kulit sangat sulit diprediksi secara dini dan setiap orang tidak sama/
berbeda).

Surat Persetujuan Tindakan Medis ini saya tanda-tangani sesudah dibaca dimengerti
segala isinya, tanpa paksaan dan sesuai dengan kebutuhan

Tgl. 20 ___

Yang Menerima : Yang menyetujui :

(Pasien)

________________ ________________