LAPORAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DAN KNC

DI RUANG FARMASI
BULAN : .....................................

NO. TGL NAMA ALAMAT NO. KESALAHAN KNC ANALISA

PASIEN RM PEMBERIAN
OBAT
1 2 3 4 5 6 8

1.
2.
4.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Keterangan kolom
1. Jika di RUANG IGD adalah waktu awal pasien MENYERAHKAN BLANGKO
PERMINTAAN di tempat resep.
2. Jika di pendaftaran adalah waktu pemanggilan nomor urut.
3. Jika di RUANG IGD adalah waktu mulai petugas membaca resep.
4. Jika di laboratorium adalah waktu saat pengambilan spesimen.
5. Jika di Ruang pemeriksaan umum, kesehatan gigi dan mulut, KIA/MTBS, pemeriksaan
hamil, KB adalah waktu pemeriksa menyerahkan resep pada pasien.
6. Jika di pendaftaran adalah waktu membawa rekam medis ke ruang pelayanan yang dituju.
7. Jika di RUANG IGD adalah waktu saat pasien menerima obat.
8. Jika di laboratorium adalah waktu saat pemberi hasil laboratorium pada pasien
9. Keterangan diisi dengan apakah pasien dilakukan pemeriksaan laboratorium atau tidak.