Diagnosis dan Pengobatan Multiple Myeloma

Christian Gerecke , Dr., *, 1 Stephan Fuhrmann , Dr., 1 Susanne Strifler , 2 Martin Schmidt-Hieber , Dr.
PD, 1Hermann Einsele , Prof., 2 dan Stefan Knop , Prof. 2

Informasi penulis ► Catatan artikel ► Informasi hak cipta dan Lisensi ► Penafian

Artikel ini telah dikutip oleh artikel lain di PMC.

Abstrak
Multiple myeloma adalah penyakit ganas sistemik darah, dalam banyak kasus tidak dapat
disembuhkan.Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menghitungnya di antara penyakit sel B-
limfoproliferatif. Mieloma multipel ditandai oleh proliferasi sel plasma monoklonal yang
tidak terkendali di sumsum tulang, yang menyebabkan produksi imunoglobulin utuh yang
tidak berfungsi atau rantai imunoglobulin. Dalam klasifikasi WHO, multiple myeloma
dibedakan dari penyakit sel plasma berikut ( 1 ):

 Gammopathy monoklonal dengan signifikansi yang tidak pasti

 Plasmositoma soliter tulang
 Amyloidosis rantai ringan sistemik
 Sindrom POEMS (polineuropati, organomegali, endokrinopati, penyakit sel plasma
monoklonal, dan perubahan kulit).

Go to:

Epidemiologi
Multiple myeloma menyumbang sekitar 1% dari semua kanker di seluruh dunia dan 10–15%
dari semua neoplasma hematologi. Di Jerman ada sekitar 6500 kasus baru multiple myeloma
setiap tahun dan merupakan penyakit ketiga yang paling sering terjadi pada darah setelah
leukemia dan limfoma non-Hodgkin. Usia rata-rata saat onset adalah 71 tahun untuk pria dan
74 tahun untuk wanita ( 2 ). Risiko multiple myeloma jauh lebih tinggi pada kelompok usia
yang lebih tua; onset sebelum usia 45 tahun jarang terjadi (sekitar 2% kasus). Tingkat
kelangsungan hidup 5 tahun relatif adalah sekitar 45% pada periode 2009-2010. Etiologi
penyakit masih kurang dipahami. Bersama dengan radiasi pengion, pestisida dan benzol,
obesitas dan infeksi kronis telah dipostulasikan sebagai faktor yang mendukung terjadinya
multiple myeloma ( e1 , e2 ).
Go to:

Definisi dan faktor prognostik

Pada sebagian besar pasien multiple myeloma berkembang atas dasar monoclonal
gammopathy dengan signifikansi yang tidak pasti, yang didiagnosis, biasanya secara
kebetulan, pada 3-5% orang di atas usia 50 tahun. Risiko rata-rata pengembangan ke multiple
myeloma adalah sekitar 1% per tahun ( 3 , 4 ). Fase transisi lain dalam perjalanan ke
myeloma multiple simtomatik adalah mikorel (asimptomatik) yang membengkak, yang,
bersama dengan monoclonal gammopathy dengan signifikansi yang tidak pasti, ditandai
dengan tidak adanya kerusakan organ (kriteria CRAB) ( Tabel 1 ). Mieloma yang membara
berbeda dari gammopathy monoklonal dengan signifikansi yang tidak pasti, namun, dalam
risiko yang lebih tinggi dari pengembangan ke multiple myeloma. Dalam 5 tahun pertama
setelah diagnosis, risiko pengembangan sekitar 10% per tahun ( 5 ).
Tabel 1
Kriteria diagnostik Kelompok Kerja Internasional Myeloma ( e18 )

MGUS Myeloma yang Mieloma ganda bergejala

membara

Proporsi sel plasma di sumsum <10% ≥ 10% ≥ 10%

tulang

M protein dalam serum <30 g / ≥ 30 g / L Terdeteksi dalam serum dan / atau

l urine

Kerusakan organ akhir (CRAB) Tidak Tidak Menyajikan

Kriteria CRAB: hiperkalsemia, insufisiensi ginjal, anemia, lesi tulang

MGUS, gammopathy monoklonal dengan signifikansi yang tidak pasti

Myeloma yang membara tidak memerlukan pengobatan, tetapi tindakan terapeutik tetap
harus dipertimbangkan di hadapan faktor risiko tertentu ( e3 ).
Indikasi untuk memulai pengobatan untuk multiple myeloma pada dasarnya ditentukan
berdasarkan kriteria CRAB. Dalam sebuah rekomendasi yang diterbitkan pada tahun 2014,
Kelompok Kerja Myeloma Internasional (IMWG) merevisi kriteria dan memperluasnya ke
myeloma multipel simptomatik. Kriteria yang ada ditambahkan oleh biomarker baru yang
mengidentifikasi pasien tanpa gejala dengan peningkatan risiko perkembangan. Pasien-pasien
ini mungkin diobati dengan tujuan untuk menghindari kerusakan organ akhir dini ( Kotak 1 )
( 6 ).
Kotak 1

Definisi multiple mieloma simptomatik menurut kriteria IMWG yang direvisi ( 6 )

 Sel plasma klonal di sumsum tulang ≥ 10% atau plasmositoma tulang yang
dikonfirmasikan dengan biopsi atau manifestasi extramedullary dan salah satu
peristiwa myeloma-mendefinisikan berikut:
 Kriteria CRAB
 Hiperkalsemia: kalsium serum> 0,25 mmol / L di atas batas atas kisaran
normal atau> 2,75 mmol / L (> 11 mg / dL)
  Insufisiensi ginjal: GFR <40 mL / menit atau kreatinin serum> 177 µmol / L
 Anemia:> 2,0 g / dL di bawah batas bawah kisaran normal atau <10 g / dL
 Lesi tulang: lesi ≥1 terdeteksi oleh radiografi, computed tomography atau
tomografi emisi positron
 Biomarker
 Sel plasma klonal di sumsum tulang ≥ 60%
 Rasio rantai cahaya bebas yang terlibat / tidak terlibat (FLC) ≥ 100
 > 1 lesi fokal> 5 mm pada MRI

GFR, laju filtrasi glomular; IMWG, Kelompok Kerja Internasional Myeloma;

MRI, pencitraan resonansi magnetik
Kriteria CRAB: nilai ambang dalam multiple myeloma untuk penilaian konsekuensi
penyakit:
C, peningkatan kalsium dalam darah, R, insufisiensi ginjal; A, anemia; B, lesi tulang
Tidak jelas saat ini apakah inisiasi pengobatan semata-mata atas dasar biomarker yang belum
divalidasi ini meningkatkan prognosis keseluruhan pasien dengan multiple
myeloma. Evaluasi lebih lanjut dari biomarker dalam penelitian acak prospektif karena itu
diperlukan karena risiko overtreatment. Klasifikasi multiple myeloma yang paling banyak
digunakan dikembangkan oleh Durie dan Salmon dan diperkenalkan 40 tahun yang
lalu. Panggung berkorelasi dengan perkiraan massa tumor bersama dengan gejala
klinis.Signifikansi prognostik dari temuan untuk masing-masing pasien terbatas, namun
( 7 ). Tahun 2005 melihat pengenalan sistem pementasan internasional (ISS) yang mudah
diterapkan dalam praktek klinis, ekonomis, dan memprediksi perjalanan penyakit
( 8 ). Albumin serum dan ß2-mikroglobulin diidentifikasi sebagai penanda prognostik
independen dan membentuk tiga subkelompok. Tahap ISS III dikaitkan dengan kelangsungan
hidup terburuk ( Tabel 2 ).
Meja 2
Sistem Staging Internasional

Tahap Parameter laboratorium Median survival (bulan)

saya Albumin serum ≥ 35 g / Lβ2-mikroglobulin <3,5 mg / l 62

II Baik saya maupun III 44

AKU AKU AKU β2-microglobulin> 5,5 mg / L 29

Perubahan sitogenetika ditemukan pada sekitar sepertiga pasien dengan multiple myeloma
dengan analisis kromosom konvensional dan lebih dari 90% ketika metode IKAN digunakan
( e4 , e5 ). Perubahan genetik yang terkait dengan prognosis buruk pada analisis IKAN
termasuk translokasi rantai berat imunoglobulin t (4, 14), t (14; 16), dan t (14; 20),
penghapusan 17p, penghapusan 1p, dan amplifikasi dari 1q. Pada analisis kromosom
konvensional penghapusan 13q juga dikaitkan dengan prognosis yang tidak menguntungkan.
Go to:

Gambaran klinis dan diagnosis

Gejala-gejala yang dilaporkan oleh pasien dengan multiple myeloma pada presentasi
seringkali tidak spesifik dan mungkin sudah ada untuk jangka waktu yang lama. Anemia
yang tidak diketahui asalnya ditemukan pada 73% pasien, nyeri tulang pada 58%, dan
kelelahan pada 32%. Sekitar 25% dari mereka melaporkan penurunan berat badan yang tidak
dapat dijelaskan, dan fungsi ginjal sering terganggu ( 10 , e6). Selain pengambilan riwayat
dan pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik untuk multiple myeloma terdiri dari kimia
klinis, analisis sitogenetika sumsum tulang, dan pemeriksaan radiologi untuk mendeteksi
perubahan tulang.
Untuk alasan kepekaan, survei tulang radiografi seluruh tubuh konvensional (yang disebut
skema Paris) sebagian besar telah ditinggalkan demi penggunaan computed tomography
seluruh tubuh dosis rendah.Magnetic resonance imaging dan FDG positron emission
tomography dapat digunakan untuk klarifikasi jika diperlukan. Kotak 2 merangkum
investigasi yang diperlukan untuk diagnosis awal multiple myeloma ( 11 ).
Kotak 2

Diagnosis multiple myeloma

 Parameter laboratorium dalam serum

 Hitung darah diferensial, elektrolit, kreatinin, LDH, CrP, β2-mikroglobulin
 Koagulasi plasma, protein total, albumin
 Elektroforesis serum dengan penentuan densitometri protein M
 Penentuan kuantitatif imunoglobulin (IgG, IgA, IgM, IgD)
 Penentuan rantai ringan bebas (termasuk rasio FLC), elektroforesis
imunofiksasi
 Parameter laboratorium dalam urin
 Koleksi urin 24-jam, penentuan rantai ringan bebas
 Elektroforesis imunosupasi, albumin
 Diagnosis sumsum tulang
 Sitologi dan / atau histologi, penyelidikan sitogenetik (analisis kromosom dan
IKAN) untuk mendeteksi penyimpangan sitogenetik yang tidak
menguntungkan
 Pencitraan diagnostik
 Tomografi computed seluruh tubuh dosis rendah
 Pencitraan resonansi magnetik yang mendukung, positron emission
tomography jika diperlukan

Go to:
Perawatan lini pertama
Pasien dengan penyakit sel plasma klonal dan tanda-tanda kerusakan organ nyata atau
terancam harus menerima terapi sistemik yang memadai. Meskipun hal ini umumnya tidak
mengarah pada penyembuhan, rencana perawatan modern sekarang telah meningkatkan
tingkat kelangsungan hidup 5 tahun untuk pasien myeloma hingga usia 75 tahun hingga lebih
dari 50% ( 12 ). Pada 3–20% pasien, remisi lengkap dapat berlangsung selama bertahun-
tahun ( e7 , e8 ). Dengan tidak adanya komorbiditas berat (jantung dan paru), pengobatan
standar di Jerman tetap melphalan dosis tinggi (200 mg / m 2 ) diikuti oleh retransfusi sel
induk darah autolog ( 13 ). Batas usia atas 65 atau 70 tahun ditentukan tidak begitu banyak
berdasarkan usia per se seperti kebugaran dan peraturan medis. Perawatan dimulai dengan
kemoterapi induksi. Zat aktif utama adalah inhibitor proteasome Velcade (bortezomib) dan
deksametason (protokol VD). Dalam banyak kasus, bagaimanapun, Velcade (bortezomib)
dan deksametason dikombinasikan dengan siklofosfamid atau adriamycin, atau alternatif
dengan thalidomide (VTD), demi peningkatan efikasi. Pada bulan Agustus 2013, European
Medicines Agency memperpanjang indikasi untuk bortezomib untuk mencakup pasien yang
tidak diobati sebelumnya sebelum merencanakan pengobatan dosis tinggi dan transplantasi
sel induk.Setelah tiga hingga enam siklus terapi induksi, 75–80% pasien mencapai remisi
parsial ( 14 - 16 ). Terapi induksi yang digunakan untuk indikasi ini di AS, menggabungkan
zat imunomodulator lenalidomide dengan deksametason, belum menerima persetujuan Eropa
untuk digunakan pada pasien yang cocok untuk transplantasi.
Pada tahun 2014 sebuah kelompok studi Italia menerbitkan hasil percobaan membandingkan
protokol dosis tinggi tandem (dua program melphalan dosis tinggi) dengan pengobatan
konvensional (enam siklus melphalan / prednisone dan lenalidomide. Waktu yang berlalu
sebelum terjadinya berikutnya aktivitas penyakit atau kematian (kelangsungan hidup bebas
perkembangan) adalah rata-rata 20 bulan lebih lama pada kelompok dosis tinggi.
Kelangsungan hidup secara keseluruhan setelah 4 tahun adalah 82% untuk kelompok dosis
tinggi dibandingkan 65% pada kelompok yang diobati secara konvensional ( 17 ). ,
mengingat rejimen induksi yang lebih efektif, pengobatan dosis tinggi tunggal atau tandem
lebih disukai tetap harus ditetapkan oleh uji coba terkontrol secara acak prospektif. Pedoman
ini tidak konsisten dalam hal ini. Nilai dari kursus kedua pengobatan dosis tinggi dalam acara
respon yang tidak memadai (mis., kegagalan untuk mencapai remisi lengkap) diterima secara
luas, transplantasi sel induk autologous / allogeneic telah terbukti bermanfaat pada pasien
dengan risiko sangat tinggi (17p penghapusan, penyakit extramedullary) (Knop et al.
Autologus diikuti oleh transplantasi sel induk alogenik versus tandem-autologus dalam baru
didiagnosis IZM-del13q didiagnosis. Darah 2014; 124: abstrak 43).
Konsep untuk perbaikan atau pemeliharaan remisi sedang diselidiki dalam upaya untuk
menunda rekurensi multiple myeloma. Obat sitostatik, steroid, interferon, dan juga
thalidomide telah diuji tetapi sebagian besar ditinggalkan karena efek samping yang
signifikan dan, dalam beberapa kasus, kurangnya kemanjuran yang cukup. Dalam beberapa
penelitian administrasi lenalidomide hingga waktu perkembangan pertama telah terbukti
memperpanjang kelangsungan hidup bebas perkembangan ( 17-19 ). Karena peningkatan
insiden keganasan sekunder, hasil yang tidak konsisten berkaitan dengan perpanjangan
kelangsungan hidup secara keseluruhan, dan kurangnya persetujuan oleh otoritas perizinan di
Jerman, perawatan perawatan dengan lenalidomide belum menjadi standar.
Mengingat durasi yang singkat dan potensinya untuk mencapai interval bebas perkembangan
yang diperpanjang, pengobatan dosis tinggi juga harus dianggap sebagai pengobatan lini
pertama untuk pasien berusia 65 hingga 75 tahun yang status kognitif dan fisiknya
baik. Meskipun pemberian 200 mg / m2 sebagai dosis standar untuk pasien di atas 70 telah
dilaporkan, dosis 140 mg / m 2 dapat mengurangi toksisitas. Efek samping tampaknya
meningkat tajam sejak usia 65 tahun ke atas, dan hanya sejumlah kecil pasien yang telah
diobati dengan dosis standar ( 20 , e9 , e10 ). Evaluasi komprehensif berkenaan dengan
komorbiditas dan status kognitif dan fisik dapat membantu untuk menetapkan kesesuaian
pasien untuk bentuk perawatan intensif serta efek merugikan yang cenderung terjadi
( 21 ). Sebuah uji coba terkontrol secara acak oleh Kelompok Studi Multiple Myeloma
Jerman ( Deutsche Studiengruppe Multiples Myelom ) hampir selesai. Penelitian ini
membandingkan pemberian lenalidomide / dexamethasone jangka panjang dengan tandem
dosis tinggi (140 mg / m 2 ) melfalan.
Terapi konvensional disebut adalah perawatan pilihan untuk pasien di atas 75 tahun.
Sebuah uji coba terkontrol secara acak yang diterbitkan pada tahun 2007 menunjukkan bahwa
melphalan dan prednisolone (MP) plus thalidomide (MPT) lebih unggul daripada MP saja
atau sangat dilemahkan dengan pengobatan dosis tinggi sehubungan dengan kelangsungan
hidup bebas perkembangan dan kelangsungan hidup secara keseluruhan ( 22 ). Akibatnya,
protokol MPT diberi lisensi untuk indikasi ini.Setahun kemudian, hasil uji coba terkontrol
secara acak lainnya muncul: kombinasi prednisolon dan bortezomib menunjukkan
keunggulan yang jelas dari protokol VMP (bortezomib, melphalan, prednisone) atas
pengobatan standar di semua titik akhir waktu terkait ( 23 ).
Dalam penelitian generasi pertama ini, bagaimanapun, tingkat efikasi yang tinggi dikaitkan
dengan tingginya tingkat penghentian karena toksisitas. Untuk alasan ini, cara-cara alternatif
mengelola bortezomib dikembangkan (misalnya, sekali bukannya dua kali seminggu;
subkutan bukan intravena).Lenalidomide lebih efektif daripada thalidomide, tetapi
menyebabkan efek samping hematologi yang lebih banyak. Dalam protokol tidak lagi
termasuk melfalan, itu menunjukkan bahwa lenalidomide dapat berhasil dalam mengobati
pasien yang lebih tua: kelompok studi Perancis dibandingkan administrasi terus-menerus
lenalidomide dan deksametason hingga waktu perkembangan pertama dengan 18 siklus
lenalidomide dan deksametason dan dengan standar dari 12 siklus melphalan, prednisone,
dan thalidomide ( 24 ). Kedua kelangsungan hidup bebas perkembangan dan kelangsungan
hidup secara keseluruhan lebih baik di lengan eksperimen penelitian dibandingkan dengan
perawatan standar sampai sekarang. Modifikasi bortezomib, melphalan, prednison (sembilan
siklus) dan lenalidomide dan deksametason terus menerus sampai perkembangan terdeteksi
adalah perawatan lini pertama pilihan pada pasien yang pengobatan dosis tinggi bukan
merupakan pilihan. Perbandingan langsung dari dua rejimen ini akan diinginkan untuk
menentukan apakah yang satu lebih unggul dari yang lain. Gambar 1 menunjukkan algoritma
pengobatan untuk pasien dengan multiple myeloma yang baru didiagnosis yang memerlukan
pengobatan.

Gambar 1
Algoritma pengobatan yang disesuaikan dengan risiko untuk pasien yang baru didiagnosis dengan
multiple myeloma yang memerlukan perawatan
MEL, melphalan; MPT, melphalan, prednisone dan thalidomide; PAD, Velcade (bortezomib),
adriamycin, deksametason; Rd, lenalidomide, deksametason; VCD, Velcade, siklofosfamid,
deksametason; VMP, Velcade, melphalan, prednisolone; VTD, Velcade, thalidomide, deksametason;
ASCT, transplantasi sel induk autologus; CR, remisi lengkap; Pengobatan HDT dosis tinggi
 Go to:

Pengobatan kekambuhan
Pengobatan multiple myeloma berulang / refrakter (r / r) tergantung pada usia, komorbiditas,
dan pengobatan sebelumnya. Waktu terbaik untuk memulai perawatan sangat
diperdebatkan. Jika paraprotein meningkat secara perlahan, inisiasi pengobatan dapat ditunda,
tetapi terapi harus dimulai segera dengan adanya kerusakan organ baru terkait myeloma dan /
atau peningkatan cepat paraprotein ( 25 ). Pasien dengan multiple myeloma berulang yang
kondisi umum baik tanpa komorbiditas serius dapat menerima pengobatan dosis tinggi
dengan melphalan bersama dengan transplantasi sel induk autologus ( e11 - e13 ).
Proteasome inhibitor, zat imunomodulator, dan agen kemoterapi klasik memainkan peran
penting dalam pengobatan multiple myeloma berulang.
The proteasome inhibitor bortezomib adalah salah satu zat yang paling sering digunakan pada
pasien dengan r / r multiple myeloma ( 26 ). Bortezomib dikombinasikan dengan
kortikosteroid atau zat lain (misalnya, bendamustine) telah dicoba dalam pengobatan
kekambuhan ( 27 ). Uji klinis telah menunjukkan bahwa bortezomib dapat berkhasiat bahkan
pada pasien yang sebelumnya berhasil diobati dengan zat ini ( 28 ). Inhibitor proteasome
baru, misalnya, carfilzomib dan ixazomib, juga telah mencapai hasil yang menjanjikan dalam
berbagai kombinasi pada pasien dengan (r / r) multiple myeloma ( e14 ). Percobaan terkontrol
acak yang baru-baru ini dipublikasikan menunjukkan kelangsungan hidup bebas
perkembangan yang lebih baik pada pasien dengan (r / r) multiple myeloma yang menerima
carfilzomib dalam kombinasi dengan lenalidomide dan deksametason dibandingkan pada
mereka yang diobati dengan lenalidomide dan deksametason saja ( e15 ). Atas dasar itu,
pengobatan kombinasi ini dilisensikan untuk digunakan pada (r / r) multiple myeloma pada
bulan Desember 2015 ( e15 ).
Lenalidomide dan pomalidomide adalah salah satu obat imunomodulator yang disetujui untuk
digunakan pada (r / r) multiple myeloma. Dua uji coba terkontrol acak besar menunjukkan
bahwa pengobatan dengan lenalidomide dan deksametason sangat efektif, mencapai
kelangsungan hidup secara keseluruhan lebih baik daripada deksametason sendiri pada pasien
dengan multiple myeloma berulang ( 29 ).
Pomalidomide dilisensikan atas dasar uji coba terkontrol secara acak yang membandingkan
pomalidomide ditambah deksametason dosis rendah dengan dexamethasone dosis tinggi pada
pasien dengan r / r multiple myeloma ( 30 ).
Bendamustine, doxorubicin, cyclophosphamide, dan melphalan juga sering digunakan dalam
pengobatan r / r multiple myeloma, sebagian besar dalam kombinasi dengan kortikosteroid
dan / atau salah satu zat yang lebih baru.
Banyak zat baru dengan berbagai mekanisme aksi saat ini sedang menjalani penyelidikan
dalam uji klinis untuk kemanjuran mereka terhadap r / r multiple myeloma. Antibodi anti-
CS1- (SLAMF7) elotuzumab dan histone-deacetylase inhibitor panobinostat adalah salah satu
zat yang terdepan dalam pengembangan klinis.Dalam sebuah penelitian yang menyelidiki
lenalidomide plus deksametason dengan dan tanpa elotuzumab, pasien yang diobati dengan
elotuzumab menunjukkan kelangsungan hidup bebas perkembangan yang lebih lama secara
signifikan ( 31 ). Analisis terperinci tentang kelangsungan hidup secara keseluruhan belum
dipublikasikan. Pada 3 September 2015, Badan Obat Eropa menyetujui panobinostat inhibitor
histone-deacetylase yang dikombinasikan dengan bortezomib dan deksametason untuk
pengobatan beberapa myeloma yang sebelumnya diobati ( 32 ). Elotuzumab baru-baru ini
mendapat lisensi untuk pengobatan multiple myeloma berulang di Jerman.
Go to:

Mendukung pengobatan
Terapi suportif terdiri dari manajemen komplikasi myeloma dan efek buruk dari obat yang
digunakan untuk pengobatan. Ini termasuk di atas semua rasa sakit akibat lesi skelet
(osteolyses dan fraktur), neuropati perifer, infeksi sebagai akibat dari neutropenia dan / atau
defisiensi antibodi, hiperkalsemia, dan tromboemboli vena.
Nyeri diobati sesuai dengan tangga bantuan nyeri WHO yang terkenal ( 33 ). Jika obat anti-
inflamasi non-steroid (NSAID) diberikan, fungsi ginjal yang sering terganggu harus
dimonitor secara ketat ( 34 ). Sebagai tambahan, osteolyses — umumnya gejala utama —
biasanya diradiasi, seperti juga plasmocytomas jaringan lunak ( 34 ). Untuk menunda
kejadian skeletal lebih lanjut, mengurangi rasa sakit, dan memperbaiki hiperkalsemia,
pemberian bifosfonat secara teratur (pamidronat, zoledronat, atau klodronat) dimulai secara
paralel dengan pengobatan sistemik ( 35 ). Sebelum pengobatan bifosfonat dimulai, penilaian
yang cermat terhadap status gigi adalah wajib untuk menghindari osteonekrosis bifosfonat
terkait rahang ( 36 ). Perawatan selama 2 tahun dianjurkan, tetapi dapat berakhir setelah 1
tahun jika remisi penuh atau remisi parsial yang sangat baik telah tercapai. Dalam kasus
pemberian bifosfonat respon yang kurang menguntungkan dapat dilanjutkan, tetapi
mengingat tidak adanya data klinis, maka sebaiknya pengobatan selama lebih dari 2 tahun
harus ditimbang dengan hati-hati ( 37 , 38 ).
Gejala yang disebabkan oleh neuropati perifer dapat terjadi sebagai efek buruk dari
pengobatan dengan bortezomib dan thalidomide, memerlukan pengurangan dosis atau
modifikasi pengobatan ( 37 ). Obat pencegahan tidak mungkin dilakukan; tindakan
pendukung termasuk terapi fisik, antidepresan trisiklik, dan antikonvulsif (misalnya,
gabapentin atau pregabalin) ( 37 ).
Infeksi adalah penyebab utama kematian di antara pasien dengan multiple
myeloma. Meskipun risiko infeksi meningkat, pemberian rutin antibiotik profilaksis tidak
dianjurkan; mereka dapat diberikan, bagaimanapun, secara individual dalam situasi tertentu
(neutropenia berkepanjangan, komplikasi infeksi berulang) ( 34 ). Jumlah infeksi yang tinggi
juga telah diamati pada fase awal pengobatan dengan zat imunomodulator, dan pasien ini
mungkin juga mendapat manfaat dari diberikan antimikroba profilaksis ( e16 ). Dalam kasus
neutropenia yang berkepanjangan atau infeksi bakteri berulang, faktor stimulasi granulosit-
koloni (G-CSF) dan imunoglobulin intravena dapat diresepkan. Pemberian asiklovir untuk
mencegah sinanaga merupakan pendampingan yang diperlukan dari pengobatan bortezomib
dan harus dilanjutkan selama 6 minggu setelah dosis terakhir bortezomib ( 39 ). Baik
pengobatan dosis tinggi dan dosis steroid yang lebih tinggi (> 20 mg prednisolon ekuivalen /
hari selama 4 minggu untuk lebih) harus diikuti oleh kotrimoksazol (jika tidak ditoleransi,
pentamidin inhalasi) untuk mencegah pneumonia Pneumocystis .
Pasien dengan multiple myeloma memiliki risiko emboli vena yang meningkat. Kejadiannya
terletak antara 8 dan 22 per 1.000 pasien per tahun ( e17 ). Risiko dipengaruhi oleh faktor-
faktor spesifik pasien (imobilitas, hiperviskositas, trombosis vena sebelumnya) dan
meningkat dengan pengobatan dengan zat imunomodulator atau steroid dosis tinggi (> 480
mg dexamethasone / bulan) ( 36 ). Pemberian profilaksis asam asetilsalisilat, heparin molekul
rendah, atau antagonis vitamin K, tergantung pada jumlah faktor risiko, adalah wajib ( 40 ).
Pesan kunci

 Multiple myeloma adalah penyakit hematologi sistemik yang muncul dari sel-sel
plasma monoklonal. Biasanya mempengaruhi pasien yang lebih tua dan ditandai
dengan adanya imunoprotein monoklonal dalam serum dan / atau urin.
 Indikasi untuk pengobatan didasarkan pada demonstrasi kerusakan organ (seperti
yang dinilai menggunakan kriteria CRAB) dan biomarker yang baru ditetapkan.
 Pemeriksaan diagnostik terdiri dari analisis wajib sampel darah dan urin, evaluasi
sumsum tulang, dan prosedur pencitraan.
 Pada pasien di bawah 70 tahun tanpa komorbiditas yang serius, pengobatan induksi
harus diikuti dengan pengobatan dosis tinggi dengan transplantasi sel induk
autologus. Pasien yang lebih tua dapat dikelola dengan pengobatan dosis tinggi yang
disesuaikan dengan usia dan transplantasi sel induk autologus atau dengan salah satu
dari berbagai pilihan perawatan medis yang telah ditetapkan. Langkah-langkah
pendukung seperti terapi nyeri, pemberian bifosfonat, dan iradiasi lesi skeletal /
extramedullary merupakan penyampingan yang penting untuk pengobatan
antineoplastik pasien dengan multiple myeloma.