Dokter Post Share this

Dokter Post HOME

4 JULY 2018

Diagnosis dan Tatalaksana

Multiple Mieloma

Seri lengkap tulisan ini diterbitkan pertama kali di buku

OUTLINE (SOAL INTERNA-KARDIO) JUNI 2018. Berisi
kumpulan (100) soal interna-kardio yang dibahas selama
bulan Juni

Multiple Myeloma (MM) adalah neoplasma maligna sel

plasma yang terakumulasi di sumsum tulang dan

menyebabkan destruksi tulang dan sumsum. Insiden MM di
Amerika Serikat sekitar 1,8% dari semua keganasan dan >
15% dari semua keganasan hematologi.
Dokter Post Share this
Insiden di Eropa sekitar 4,5 – 6,0/ 100.000/ tahun dengan
median usia 45 tahun dan moertalitas 4,1/ 100.000/ tahun. Di
Amerika Serikat, MM paling sering didiagnosis pada
kelompok usia 65 – 74 tahun dengan median usia 69 tahun.
Hampir semua pasien MM berevolusi dari stadium
pramaligna asimtomatis yang disebut Monoclonal
Gammopathy of Undetermined Significance (MGUS).

Sekitar 1% pasien dengan MGUS berprogresi menjadi MM

setiap tahunnya. Pada beberapa pasien, stadium pramaligna
lanjutan yang disebut dengan Smouldering Multiple
Myeloma (SMM) berprogresi menjadi MM sebesar 10% pada
5 tahun pertama diagnosis, 3% pada 5 tahun berikutnya, dan
1,5% setelahnya.

Multiple Myeloma ditandai dengan adanya proliferasi

neoplastik >10% sel plasma di sumsum tulang. Beberapa
bukti menunjukkan bahwa lingkungan mikro sumsum tulang
sel-sel tumor berperan penting dalam patofisiolgi MM.
Etiologi MM sampai saat ini belum dapat dipastikan.
Berbagai faktor seperti genetik, inflamasi kronik, lingkungan
atau pekerjaan, radiasi, MGUS, dan infeksi diduga berperan
sebagai etiologi MM.

Diagnosis dan Tatalaksana

Multiple Myeloma

Anamnesis
Keluhan dan tanda klinis MM yang ditemukan pada pasien
antara lain nyeri tulang, fraktur patologis, anemia,
 kelemahan, infeksi (biasanya infeksi pneumokokus),
Share this
Dokter Post
hiperkalsemia, kompresi sumsum tulang, dan gagal ginjal.
Pada sekitar 30% kasus, MM didiagnosis melalui
pemeriksaan darah rutin atas keluhan yang tidak
berhubungan dengan MM. Perbedaan yang besar antara
kadar protein total dan albumin mengindikasikan adanya
masalah.

Pada sepertiga pasien, MM didiagnosis setelah adanya

fraktur patologis – biasanya terjadi pada tulang-tulang aksial.
Sebanyak dua pertiga pasien mengeluhkan nyeri tulang yang
dirasakan sebagai nyeri pinggang. Nyeri tulang ini biasanya
dirasakan pada tulang belakang, tulang panjang, tulang
kepala, dan atau tulang pinggang. Pasien dapat pula
mengeluhkan hal yang tidak spesifik berkaitan dengan
hiperkalsemia dan hiperviskositas.

Buku OUTLINE (Soal Interna-Kardio) MEI 2018

Berisi 100 soal interna-kardio yang dibahas selama bulan Mei

di Group Bank Soal (Interna-Kardio) LiteBig
Dokter Post Share this

Harganya 299 ribu

Pemesanan WA 085608083342 (Yahya)

Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan mata dapat ditemukan adanya macular
detachment tipe eksudatif, perdarahan retina, dan cotton
wool spots. Konjungtiva pucat dapat terlihat apabila terdapat
anemia. Ekimosis dan purpura juga dapat muncul akibat dari
trombositopenia. Kerapuhan tulang akibat lesi litik fokal
destruktif atau fraktur patologis jarang ditemukan. Rasa
nyeri pada tulang tanpa kerapuhan tulang lebih sering
ditemukan.
DokterSecara
Post umum, sekitar 50% risiko fraktur patologis Share
terjadi
this

pada lesi yang melibatkan paling tidak 50% korteks tulang

panjang, lesi pada collum femoris atau calcar femorale.
Risiko fraktur lebih rendah pada lesi tulang ekstremitas atas
daripada bawah. Defek korteks tulang sekecil apapun dapat
menurunkan kekuatan torsional tulang hingga 60%.

Pemeriksaan neurologis yang dapat ditemukan antara lain

perubahan sensori (hilangnya sensasi dibawah dermatom
akibat kompresi sumsum tulang), neuropati, miopati, tanda
Tinnel’s dan Phallen’s akibat kompresi terowongan karpal
atau deposisi amiloid. Pada pemeriksaan kardiovaskular
dapat ditemukan adanya kardiomegali akibat deposisi
imunoglobulin. Hepatosplenomegali dapat teraba pada
pemeriksaan abdomen.

Amiloidosis dapat ditemukan pada beberapa pasien MM.

Temuan yang berkaitan dengan amioloidosis antara lain
tanda shoulder pad (pembengkakan sendi pundak bilateral
akibat deposisi amiloid), makroglosia, lesi kulit tipikal (papul
atau nodul pada dada, telinga, atau bibir), dan purpura
peripalpebra pascaprostokopi.
Kriteria Diagnosis

Multiple Myeloma (MM) dikategorikan sebagai smoldering

(asimtomatis) dan aktif (simtomatis). Kriteria National
Comprehensive Cancer Network (NCCN) untuk MM
smoldering sebagai berikut:

Serum protein monoklonal IgA atau IgG ≥ 3 g/dl atau

Protein Bence Jones ≥ 500 mg/24 jam, dan/ atau

Sel plasma sumsum tulang 10% – 60%, atau

Tidak adanya myeloma defining events atau

 Tidak adanya myeloma defining events atau
Dokter Post Share this
amiloidosis

NCCN juga merekomendasikan pemeriksaan MRI dengan

kontras atau PET scan bila pemeriksaan pada tulang negatif.
Hal ini dilakukan untuk membedakan antara MM
asimtomatis dan simtomatis.

Guideline NCCN tidak lagi menggunakan kriteria CRAB

(hyperCalcemia, Renal failure, Anemia, Bone lesion) dalam
menegakkan diagnosis MM aktif. Kriteria diagnosis yang
digunakan adalah sebagai berikut:

Sel plasma klonal sumsum tulang ≥10%, bony atau

plasmasitoma ekstramedular (pemeriksaan dengan
biopsi)

Satu atau lebih myeloma defining events

Kriteria myeloma defining events antara lain:

Level serum kalsium >0,25 mmol/L (>1 mg/dl) lebih

tinggi dari batas atas nilai normal atau >2,75 mmol/L
(>1,5 mg/dl)

Insufisiensi renal (kreatinin serum >2 mg/dl (>177

µmol/L) atau klirens kreatinin <40 ml/min)

Anemia (Hb <10 g/dl atau >2 g/dl dibawah batas bawah
nilai normal)

Satu atau lebih lesi tulang osteolitik pada radiografi

tulang, PET, atau CT scan

Sel plasma klonal sumsum tulang ≥60%

Rasio free light chain abnormal ≥100 (kappa) atau

<0,01 (lambda)

Satu atau lebih lesi fokal >5 mm pada MRI

 Satu atau lebih lesi fokal >5 mm pada MRI
Dokter Post Share this

Staging
NCCN merekomendasikan Revised International Staging
System for Multiple Myeloma. The Revised International
Staging System (R-ISS) ditentukan dengan mengombinasikan
International Staging System (ISS) yang memiliki
abnormalitas kromosomal dan diperiksa menggunakan
interphase FISH (iFISH) setelah purifikasi sel plasma CD138
ditambah dengan hasil pemeriksaan LDH serum.

Stadium I

• Beta 2 mikroglobulin ≤3,5 g/dl dan albumin ≥3,5 g/dl

• Risiko standar abnormalitas kromosomal
• Kadar LDH normal

Stadium II

• Pasien yang tidak memenuhi kriteria stadium I dan III

Stadium III

• Beta 2 mikroglobulin 5,5 g/dl atau lebih, dan/ atau

• Risiko tinggi abnormalitas kromosomal atau kadar LDH
tinggi

Median progression-free survival untuk tiap stadium adalah

sebagai berikut:

• Stadium I : 66 bulan
• Stadium II : 42 bulan
• Stadium III : 29 bulan
 Tatalaksana
Dokter Post Share this

NCCN merekomendasikan tatalaksana umum untuk mieloma

multipel berupa:

• Pendekatan transplantasi sel punca autologus tunggal lebih

direkomendasikan untuk pasien yang memenuhi syarat
transplantasi.
• Transplantasi sel punca kedua (tandem) direkomendasikan
untuk pasien yang mengalami relaps setelah 12 bulan
pascatransplantasi pertama.

NCCN merekomendasikan regimen terapi induksi primer

untuk pasien yang memenuhi syarat transplantasi sebagai
berikut:

• Bortezomib/lenalidomide/dexamethasone (kategori 1)
• Bortezomib/cyclophosphamide/dexamethasone (terapi
inisial pilihan bagi pasien dengan insufisiensi renal)
Regimen terapi lain yang direkomendasikan oleh NCCN
antara lain:
• Bortezomib/lenalidomide/dexamethasone (kategori 1)
• Carfilzomib/lenalidomide/dexamethasone
• Ixazomib/lenalidomide/dexamethasone (kategori 2B)

Bagi pasien yang bukan merupakan kandidat transplantasi,

NCCN merekomendasikan regimen berikut sebagai terapi
induksi primer:

• Bortezomib/lenalidomide/dexamethasone (kategori 1)
• Lenalidomide/low-dose dexamethasone (kategori 1)
• Bortezomib/cyclophosphamide/dexamethasone

Regimen terapi lain untuk para nonkandidat adalah:

Carfilzomib/lenalidomide/dexamethasone
 • Carfilzomib/lenalidomide/dexamethasone
Dokter Post Share this
• Carfilzomib/cyclophosphamide/dexamethasone
• Ixazomib/lenalidomide/dexamethasone

NCCN merekomendasikan penggunaan Lenalidomide dan

Bortezomib sebagai regimen terapi pemeliharaan.
Penggunaan Lenalidomide meningkatkan risiko kanker
sekunder dan hal ini harus didiskusikan dengan pasien.
Regimen terapi untuk induksi primer dapat diulang bila
terjadi relaps setelah 6 bulan atau lebih. Regimen terapi
kategori 1 yang disarankan meliputi:

• Bortezomib/dexamethasone
• Carfilzomib/dexamethasone
• Carfilzomib/lenalidomide/dexamethasone
• Daratumumab/bortezomib/dexamethasone
• Daratumumab/lenalidomide/dexamethasone
• Elotuzumab/lenalidomide/dexamethasone
• Ixazomib/lenalidomide/dexamethasone
• Lenalidomide/dexamethasone
• Pomalidomide/dexamethasone

Prognosis
Mieloma multipel (MM) merupakan penyakit heterogenus
dengan harapan hidup antara 1 – 10 tahun. Rerata harapan
hidup pada pasien MM adalah 3 tahun. Harapan hidup 5
tahun sekitar 46,6%, harapan hidup lebih besar pada pasien
usia muda daripada usia lanjut.

Faktor-faktor yang memperburuk progonosis antara lain:

• Massa tumor

• Hiperkalsemia
• Proteinemia pada pemeriksaan Bence Jones
 Proteinemia pada pemeriksaan Bence Jones
Dokter•Post Share this
Gangguan ginjal (penyakit stadium B atau kadar kreatinin
serum >2 mg/dl pada saat awal diagnosis)

Prognosis berdasarkan terapi yang diterima pasien adalah:

• Terapi konvensional: secara umum harapan hidup sekitar 3

tahun dan event free survival kurang dari 2 tahun.
• Kemoterapi dosis tinggi dengan transplantasi sel punca:
harapan hidup secara umum lebih dari 50% dalam 5 tahun.
(dep)

Daftar Pustaka

1. Surveillance, Epidemiology, and End Result Programs.

SEER Stat Fact Sheets: Myeloma. National Cancer
Institute. Available at:
www.sheer.cancer.gov/statfacts/html/mulmy.html

2. Key Statistics for Multiple Myeloma. American Cancer

Society. Available at:
www.cancer.org/cancer/multiplemyeloma/detailedguid
e/multiple-myeloma-key-statistics

3. National Comprehensive Cancer Network. NCCN

Clinical Practice Guidelines in Oncology, Multiple
Myeloma. Version 3. 2018. Available at: www.nccn.org

4. Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Palumbo A, et. al.

International Myeloma Working Group updated
criteria for diagnosis of multiple myeloma. Lancet
Oncol. 2014 Nov 15 (12):e538-48.

5. Moreau P, San Miguel J, Sonneveld P, Mateos MV,

Zamagni E, Avet-Loiseau H, et. al. Multiple Myeloma:
ESMO Clinical Practice Guidelines for Diagnosis,
Treatment, and Follow Up. Ann Oncol. 2017 Apr 27.
6. Dhaval Shah, MD, Karen Sheiter, MD. Multiple
M l M d d t dJ 2018
 Myeloma. Medscape: updated Jan 2018.
Dokter Post Share this

Dokter Post Read More

Clinical Researcher, Book Author, Creative Scientific Blogger

Tips Diterima PPDS Interna Pesimis, Berakhir Manis

Jakarta
Alhamdulillah satu lagi anggota
Group Bank Soal (interna-kardio)
Dokter Post diterima jadi PPDS
interna. Kali ini tidak tanggung-
tanggung, karena lolosnya di
Interna Jakarta. Yayyy...
!function(f,b,e,v,n,t,s){if(
Sebut saja dr Vijay (bukan nama
sebenarnya). Seorang punjabi yang
lahir dan besar di Indonesia. Jangan
salah, meskipun setiap hari selalu
memakai surban seperti Jarjit
Singh, tapi dia Pancasila dan NKRI
lho. Perkenalan

DOKTER POST DOKTER POST

Dokter Post © 2019

Latest Posts Facebook Ghost