Mieloma multipel

Sara A. Albagoush; Alexandre M. Azevedo

pengantar
Multiple myeloma (MM) adalah kelainan proliferasi sel plasma klonal yang ditandai dengan
peningkatan abnormal paraprotein monoklonal yang mengarah ke bukti kerusakan organ akhir
spesifik. MM adalah bagian dari spektrum gammopathy monoklonal. Monoclonal gammopathy
of undetermined signifikansi (MGUS), dengan kata lain, deteksi imunoglobulin monoklonal
dalam darah atau urin tanpa bukti kerusakan organ akhir, memiliki risiko perkembangan menjadi
MM sekitar 1% per tahun. Multiple myeloma (SMM) yang membara, tahap selanjutnya dalam
spektrum gammopathy monoklonal, berada pada risiko perkembangan yang jauh lebih tinggi
sebesar 10% per tahun.

Etiologi
Etiologi pasti MM tidak diketahui. Namun, ada bukti yang menunjukkan kelainan genetik pada
onkogen seperti CMYC, NRAS, dan KRAS mungkin berperan dalam perkembangan proliferasi
sel plasma. MM juga telah dikaitkan dengan faktor lain seperti minum alkohol, obesitas,
penyebab lingkungan seperti insektisida, pelarut organik), dan paparan radiasi.[1]

Epidemiologi
MM mewakili 1,8% dari semua kasus kanker baru di Amerika Serikat. Ini terjadi terutama pada
populasi geriatri dengan usia rata-rata saat diagnosis sekitar 70 tahun. Jumlah kasus yang
didiagnosis setiap tahun diperkirakan hampir dua kali lipat dalam 20 tahun. Ini memiliki rasio
pria-wanita 3 banding 2 dan lebih umum di antara orang Afrika-Amerika.[2]

Patofisiologi
MM diperkirakan muncul dari tahap pra-ganas, tanpa gejala dari pertumbuhan sel plasma klonal
yang disebut monoclonal gammopathy of undetermined signifikansi (MGUS), yang diketahui
dapat dideteksi pada lebih dari 3 persen orang di atas usia 50. Tampaknya sel asalnya adalah sel
plasma pusat pasca-germinal. Perkembangan klinis menjadi MM nyata terjadi dengan kecepatan
sekitar 1% per tahun.[3]
Meskipun penyebab pasti perkembangan dan perkembangan MGUS menjadi MM masih belum
diketahui, 2 langkah mendasar dalam patogenesis MM adalah:
  Pembentukan MGUS: Mungkin karena kelainan sitogenetik yang dihasilkan selama
respons abnormal terhadap tantangan antigenik, yang menghasilkan produksi
imunoglobulin monoklonal;
 Perkembangan dari MGUS ke MM: Di bawah hipotesis "pukulan kedua", perkembangan
dianggap sebagai konsekuensi dari lesi sitogenetik tambahan yang diperoleh dari klon sel
plasma asli, yang disebabkan oleh ketidakstabilan genetik atau kelainan pada lingkungan
mikro hematopoietik.
Sel plasma ganas di MM sangat sensitif terhadap interleukin-6, yang tampaknya penting untuk
pertumbuhan dan kelangsungan hidup tumor.
Imunoglobulin monoklonal yang berlebih dapat menyebabkan hiperviskositas, disfungsi
trombosit, dan kerusakan tubulus ginjal, yang masing-masing menyebabkan gangguan
neurologis, perdarahan, dan gagal ginjal. Pekerjaan sumsum tulang oleh klon sel plasma yang
meluas biasanya bermanifestasi sebagai anemia, trombositopenia, dan leukopenia.
Interaksi antara sel-sel mieloma dan lingkungan mikro tulang pada akhirnya mengarah pada
aktivasi osteoklas dan penekanan osteoblas, yang mengakibatkan keropos tulang. Beberapa
kaskade pensinyalan intraseluler dan antar sel, banyak kemokin dan interleukin terlibat dalam
proses yang kompleks ini.

Histopatologi
Aspirasi dan biopsi sumsum tulang biasanya dilakukan untuk memperkirakan persentase sel
plasma yang abnormal. Persentase ini diperlukan dalam kriteria diagnostik mieloma.
Sel plasma yang terlihat pada MM memiliki beberapa kemungkinan morfologi. Pertama, mereka
bisa berbentuk sel plasma dewasa dan normal (sel besar, 2 atau 3 kali ukuran limfosit, dengan
satu inti eksentrik yang dipindahkan oleh sitoplasma basofilik yang melimpah). Aparatus Golgi
biasanya akan menghasilkan area berwarna terang di sebelah nukleus, yang disebut halo
perinuklir. Kedua, mereka dapat memiliki ciri ketidakdewasaan, seperti rasio nukleus-sitoplasma
yang rendah, ukuran yang lebih besar, kromatin lepas (yaitu, plasmablast). Morfologi lain yang
mungkin adalah sel-sel aneh, berinti banyak, "sel api" dengan sitoplasma merah menyala, atau
sel Mott yang menunjukkan beberapa tetesan sitoplasma yang berkelompok. Sumsum tulang
biasanya hypercellular dan disusupi secara difus oleh sel plasma. Jarang, sel plasma dapat dilihat
pada darah tepi (leukemia sel plasma).
Imunohistokimia dapat mendeteksi sel plasma yang mengekspresikan imunoglobulin di dalam
sitoplasma dan kadang-kadang di permukaan sel; sel myeloma biasanya CD56, CD38, CD 138,
CD319-positif, dan CD19 dan CD45-negatif. Klonalitas dikonfirmasi oleh pembatasan rantai
ringan kappa atau lambda.
Sejarah dan Fisik
Presentasi dapat bervariasi dari asimtomatik hingga sakit parah. Biasanya, pasien lansia yang
mengeluhkan gejala konstitusional seperti kelelahan, penurunan berat badan, dan nyeri tulang,
terutama di punggung dan dada. Fraktur patologis dan kolaps vertebra menyebabkan penurunan
tinggi badan, kompresi medula spinalis, nyeri radikuler, atau kifosis. Anemia biasanya
menyebabkan pucat, palpitasi, dan memburuknya gagal jantung atau angina sebelumnya. Gagal
ginjal (akut dan / atau kronis) dapat menyebabkan edema, asidosis, dan gangguan elektrolit.
Hiperkalsemia, dehidrasi, dan hipergammaglobulinemia memperburuk cedera ginjal dan dapat
menyebabkan kebingungan, obtundasi, dan koma. Amiloidosis sekunder dapat menyebabkan
neuropati perifer dan carpal tunnel syndrome, yang bermanifestasi sebagai parestesia dan
kelemahan otot. Beberapa pasien mungkin datang dengan hepatomegali,
Mereka dengan hiperviskositas mungkin memiliki gejala seperti paresthesia, sakit kepala,
dispnea, pendarahan hidung, penglihatan kabur. Keterlibatan paru dalam bentuk efusi pleura atau
infiltrasi paru difus oleh sel plasma merupakan presentasi yang jarang.
Pasien MM lebih rentan terhadap infeksi, kebanyakan pneumonia, dan pielonefritis. Temuan
pada pemeriksaan fisik bervariasi tergantung pada luasnya penyakit, tetapi biasanya akan
mencakup pucat, takikardia, takipnea, petekie atau ekimosis, nyeri tulang, edema atau tanda-
tanda dehidrasi dan tanda-tanda neurologis sentral atau perifer. Tanda-tanda funduskopi
termasuk pelepasan makula eksudatif, perdarahan retinal atau bintik kapas. Sindrom terowongan
karpal dapat menyebabkan tanda Tinel dan Phalen positif. Plasmacytomas ekstra-meduler dapat
muncul sebagai tumor yang duduk dalam atau superfisial. Makroglosia, papula, atau nodul dapat
terjadi pada amiloidosis.

Evaluasi
Menurut kriteria Jaringan Kanker Komprehensif Nasional (NCCN), MM didefinisikan sebagai
membara (asimtomatik) atau aktif (bergejala).[4]
Kriteria NCCN untuk MM membara:
 Protein serum monoklonal: IgG atau IgA sama dengan 3 g / dL atau
 Protein Bence Jones sama dengan 500 mg per 24 jam dan / atau
 Sel plasma sumsum tulang klonal 10% sampai 59% dan
 Tidak adanya kejadian yang menentukan mieloma atau amiloidosis
NCCN juga merekomendasikan bahwa pasien yang survei tulangnya negatif dinilai untuk
penyakit tulang dengan MRI seluruh tubuh atau kerangka, dengan kontras, atau PET / CT
seluruh tubuh untuk membedakan MM aktif dan MM yang membara.
Sesuai pedoman NCCN, multiple myeloma aktif tidak lagi didiagnosis menggunakan kriteria
CRAB (hiperkalsemia, gagal ginjal, anemia, lesi tulang) untuk kerusakan organ akhir. Kriteria
diagnostik saat ini adalah:
  Sel plasma klonal sumsum tulang sama dengan 10% atau plasmacytoma tulang atau
ekstrameduler (dikonfirmasi dengan biopsi) dan
 Satu atau lebih peristiwa yang menentukan myeloma, termasuk:
 Kadar kalsium serum lebih besar dari 0,25 mmol / L (lebih dari 1 mg / dL) lebih tinggi
dari batas atas normal atau lebih besar dari 2,75 mmol / L (lebih dari 11 mg / dL)
 Insufisiensi ginjal (kreatinin lebih dari 2 mg / dL [lebih dari 177 mikromol / L] atau
klirens kreatinin kurang dari 40 mL per menit)
 Anemia (hemoglobin kurang dari 10 g / dL atau hemoglobin lebih dari 2 g / dL di bawah
batas bawah normal)
 Satu atau lebih lesi tulang osteolitik pada radiografi skeletal, CT, atau PET-CT
Pada November 2014, International Myeloma Working Group (IMWG) menambahkan kriteria
berikut ke kriteria CRAB untuk MM:
 Sel plasma sumsum tulang (BMPC) sama dengan 60%
 Rasio rantai ringan bebas serum terlibat / tidak terlibat sama dengan 100
 MRI abnormal dengan lebih dari satu lesi fokal, dengan setiap lesi lebih besar dari 5 mm
IMWG mencatat bahwa temuan ini telah "dikaitkan dengan perkembangan fitur CRAB yang
hampir tak terhindarkan pada pasien yang sebaliknya akan dianggap memiliki mieloma multipel
yang membara." Adanya kriteria CRAB atau salah satu dari tiga kriteria tambahan ini
membenarkan terapi.
Pemeriksaan MM yang dicurigai ditargetkan untuk memeriksa apakah pasien memenuhi kriteria
diagnostik dan, jika demikian, apa tahapannya. Tergantung pada tahapannya, strategi manajemen
yang paling tepat dipilih.
Pedoman NCCN merekomendasikan studi diagnostik berikut:
 Hitung darah lengkap (CBC) dengan hitung trombosit diferensial
 BUN, kreatinin, elektrolit, albumin, kadar kalsium
 LDH serum dan mikroglobulin beta-2
 Imunoglobulin serum, elektroforesis protein serum (SPEP), serum imunofiksasi
elektroforesis (SIFE)
 Proteinuria 24 jam, elektroforesis protein urin (UPEP), elektroforesis imunofiksasi urin
(UIFE)
 Uji light chain (FLC) bebas serum
 Survei kerangka
 Aspirasi dan biopsi sumsum tulang unilateral, termasuk imunohistokimia dan / atau
sitometri aliran, dan sitogenetika
  IKAN sel plasma [del 13, del 17p13, t (4; 14), t (11; 14), t (14; 16), amplifikasi 1q21],
kelainan 1p
Pada pasien dengan hipergammaglobulinemia berat, pembentukan sel darah merah "rouleaux"
dapat terlihat pada hematoskopi.
Survei kerangka biasanya menunjukkan lesi litik pada tulang manapun. Gambaran klasik pada
pemeriksaan rontgen tengkorak adalah lesi radiolusen yang dilubangi, bundar, ("tengkorak lada
pot"). Lebih jarang, lesi mungkin tampak seperti sklerotik. MRI lebih sensitif daripada sinar-X
biasa dalam mendeteksi lesi litik. Kadang-kadang, CT scan dilakukan untuk mengukur ukuran
plasmacytomas jaringan lunak.

Perawatan / Manajemen
Terapi awal MM bervariasi tergantung pada stratifikasi risiko penyakit dan status fungsional,
yang akan membantu menentukan kelayakan transplantasi. Pasien yang cocok untuk
transplantasi biasanya menerima terapi induksi selama beberapa bulan untuk mengurangi beban
tumor, diikuti dengan mobilisasi dan pengambilan sel induk darah tepi, dan terakhir,
transplantasi autologus. Untuk pasien yang tidak memenuhi syarat transplantasi, rejimen umum
termasuk lenalidomide dan deksametason, bortezomib dan deksametason, melphalan /
prednisone / bortezomib, dan rejimen berbasis bortezomib lainnya. Agen baru seperti inhibitor
proteasom oral (misalnya, ixazomib) dan antibodi monoklonal (misalnya, daratumumab) telah
menunjukkan hasil yang menjanjikan.
Untuk anemia simptomatik, transfusi darah dan kadang agen perangsang eritropoiesis digunakan.
Plasmaferesis digunakan untuk sindrom hiperviskositas.
Perawatan hiperkalsemia dan gagal ginjal termasuk hidrasi, glukokortikoid, bifosfonat,
kalsitonin, dan hemodialisis. Pasien dengan MM harus mengambil tindakan untuk mengurangi
kerusakan ginjal dengan menghindari agen nefrotoksik (misalnya, NSAID, agen kontras,
diuretik, aminoglikosida) dan menjaga hidrasi yang baik. Banyak obat yang digunakan untuk
pengobatan MM mungkin memerlukan penyesuaian dosis untuk mengurangi kerusakan ginjal.
Pasien MM lebih rentan terhadap infeksi. Tindakan profilaksis termasuk vaksin influenza
tahunan, vaksin pneumokokus pada saat diagnosis, antibiotik profilaksis dan faktor pertumbuhan
hematopoietik selama beberapa bulan pertama induksi kemoterapi, imunoglobulin intravena
untuk pasien dengan infeksi berulang.
Nyeri tulang biasanya membutuhkan opioid untuk mengontrolnya.
Kompresi medula spinalis oleh fraktur vertebra atau plasmacytoma merupakan keadaan darurat
medis dan harus ditangani secara agresif dengan radioterapi dan konsultasi ortopedi.
Pergi ke:

Perbedaan diagnosa
Makroglobulinemia Waldenstrom: Jenis protein M adalah IgM, dan gambaran klinisnya berbeda
dengan MM.
Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance (MGUS)
 Tidak ada kerusakan organ akhir
 Protein monoklonal serum kurang dari 3 g / dl
 Sel plasma sumsum tulang klonal kurang dari 10%
Multiple Myeloma yang membara
 Tidak ada kerusakan organ akhir
 Protein monoklonal sama dengan atau lebih dari 3 g / dl
 Sel plasma sumsum tulang klonal 10% hingga 59%
Pergi ke:

Onkologi Medis
Terapi Awal[5]
Perawatan yang disukai untuk mereka yang berusia di bawah 65 tahun adalah kemoterapi,
biasanya dengan rejimen berbasis bortezomib, dan lenalidomide-dexamethasone, diikuti dengan
terapi dosis tinggi dengan transplantasi sel induk melphalan dan hematopoietik autologus
(ASCT). Transplantasi autologus memperpanjang kelangsungan hidup secara keseluruhan dan
remisi total, tetapi tidak dianggap kuratif. Transplantasi sel induk alogenik secara teoritis dapat
menyembuhkan tetapi tidak digunakan sebagai terapi garis depan karena tingginya angka
kematian terkait pengobatan pada pasien yang lebih tua, yang merupakan sebagian besar kasus
MM.
Orang yang lebih tua dari usia 65 tahun dan mereka dengan penyakit bersamaan yang signifikan
seringkali tidak dapat mentolerir transplantasi sel induk. Standar perawatannya adalah
kemoterapi dengan kombinasi melphalan, bortezomib, dan lenalidomide ditambah deksametason
atau prednison dosis rendah. Agen baru seperti carfilzomib dan elotuzumab juga digunakan baru-
baru ini.
Kambuh
Beberapa opsi baru baru-baru ini disetujui untuk pengelolaan penyakit lanjut:
 Ixazomib, proteasome inhibitor yang tersedia secara oral, dalam kombinasi dengan
lenalidomide dan deksametason
 Panobinostat, penghambat histon deasetilase yang tersedia secara oral, dalam kombinasi
dengan bortezomib dan deksametason
 Carfilzomib, penghambat proteasom generasi baru yang digunakan untuk pengobatan
penyakit yang kambuh atau sulit disembuhkan, baik sebagai agen tunggal atau dalam
kombinasi dengan deksametason dan / atau lenalidomid
 Elotuzumab, antibodi monoklonal manusiawi imunostimulan terhadap SLAMF7
(CD139)
  Daratumumab, antibodi monoklonal melawan CD38
Pergi ke:

Pementasan
Sistem Pementasan Utama
Sistem Pementasan Internasional (ISS)[6]
Menggabungkan data tentang tingkat serum-beta-2 mikroglobulin (B2M) dan serum albumin
untuk membagi beban penyakit menjadi tiga tahap dengan signifikansi prognostik:
 Stadium 1: B2M kurang dari 3,5 mg / L dan albumin serum lebih besar dari atau sama
dengan 3,5 g / dl
 Tahap 2: Baik tahap 1 maupun tahap 3
 Tahap 3: B2M lebih besar dari atau sama dengan 5,5 mg / L
Kelangsungan hidup keseluruhan rata-rata untuk pasien dengan ISS stadium 1, 2, dan 3 masing-
masing adalah 62, 44, dan 29 bulan.
Revisi Sistem Pementasan Internasional (R-ISS)[7]
Memberikan informasi prognostik yang lebih kuat dari pada ISS asli.
 Stadium 1: B2M kurang dari 3,5 mg / L, albumin lebih besar dari atau sama dengan 3,5
g / dL, LDH normal, dan sitogenetik risiko standar
 Tahap 2: Baik tahap 1 maupun tahap 3
 Stadium 3: B2M lebih besar dari 5,5 mg / L dan sitogenetik berisiko tinggi * atau
peningkatan LDH
* del (17p), dan / atau t (4; 14), dan / atau t (14,16)
Sistem Pementasan Durie-Salmon[8]
Selama bertahun-tahun, sebelum ISS diperkenalkan, sistem stadium Durie-Salmon adalah
standar untuk stratifikasi risiko. Ini didasarkan pada jumlah hemoglobin dan kalsium dalam
darah, adanya kerusakan tulang pada rontgen dan jumlah protein monoklonal dalam darah atau
urin. Ini membagi pasien menjadi tiga tahap (I, II, dan III) dan mengklasifikasikan mereka lebih
lanjut menjadi kelompok A dan B menurut tingkat kreatinin serum.
Pergi ke:

Prognosa
Pasien yang lebih tua sering kali memiliki penyakit bersamaan yang serius, yang mempengaruhi
kelangsungan hidup. Pasien yang lebih muda memiliki morbiditas terkait pengobatan yang lebih
sedikit, dan akibatnya, tarifnya lebih baik.
Pada tahun 2003, dengan terapi dosis tinggi yang diikuti dengan transplantasi sel punca
autologus, kelangsungan hidup rata-rata diperkirakan sekitar 4,5 tahun, dibandingkan dengan
median sekitar 3,5 tahun dengan terapi standar. Secara keseluruhan, tingkat kelangsungan hidup
5 tahun adalah sekitar 35%.[9]
Pergi ke:

Komplikasi
Manifestasi umum dan komplikasi dari multiple myeloma termasuk hiperkalsemia, insufisiensi
ginjal, infeksi, lesi tulang, dan anemia. Komplikasi yang kurang umum termasuk tromboemboli
vena dan sindrom hiperviskositas.[10]
 Insufisiensi ginjal:Bisa akut atau kronis. Berbagai mekanisme etiologi mungkin terlibat,
termasuk yang terkait dengan produksi berlebih dari rantai ringan monoklonal (nefropati
cor rantai ringan), pengendapan rantai ringan utuh yang menyebabkan sindrom nefrotik,
amiloidosis rantai ringan, hiperkalsemia, hiperurisemia, dehidrasi. Pengobatan diarahkan
pada penyebab yang mendasari.
 Infeksi:Risiko infeksi paling tinggi dalam 3 sampai 4 bulan pertama terapi induksi,
sehingga antibiotik profilaksis diperlukan untuk beberapa bulan pertama. Faktor-faktor
yang berkontribusi terhadap peningkatan risiko infeksi antara lain gangguan fungsi
limfosit, penekanan fungsi sel plasma normal, hipogammaglobulinemia, dan neutropenia
akibat kemoterapi. Infeksi yang paling umum adalah pneumonia dan infeksi saluran
kemih, kebanyakan dengan organisme seperti Streptococcus pneumonia, Haemophilus
influenzae, dan Escherichia coli.
 Lesi rangka:Penyakit tulang myeloma disebabkan oleh ekspresi RANKL yang berlebihan
oleh stroma sumsum tulang. RANKL mengaktifkan osteoklas, yang menyerap tulang.
Kerusakan tulang menyebabkan pelepasan kalsium ke dalam darah, yang menyebabkan
hiperkalsemia dan gejala gagal ginjal yang dapat berkembang secara akut atau kronis. Ini
bermanifestasi sebagai nyeri tulang yang parah, patah tulang patologis, kompresi sumsum
tulang belakang.
 Hiperkalsemia:Bisa asimtomatik atau menyebabkan anoreksia, kelelahan, sembelit,
polidipsia, poliuria, kebingungan atau pingsan. Pengobatan tergantung pada keparahan
klinis dan kecepatan pemasangan hiperkalsemia. Ini termasuk hidrasi, glukokortikoid,
bifosfonat, kalsitonin dan / atau hemodialisis.
 Sindrom hiperviskositas:Muncul sebagai perdarahan oronasal, penglihatan kabur,
perdarahan retinal, kejang, dan gejala neurologis lainnya, kebingungan, dispnea, dan
gagal jantung. Plasmapheresis segera meredakan gejala.
 Sakit saraf:Terkait dengan penyakit itu sendiri atau efek samping pengobatan dengan
obat-obatan seperti thalidomide, bortezomib atau vincristine
 Trombosis:Agen imunomodulasi seperti thalidomide dan lenalidomide berhubungan
dengan peningkatan risiko trombotik.
Pergi ke:
Perawatan Pasca Operasi dan Rehabilitasi
Menurut beberapa pedoman pengobatan pusat nasional, perawatan paliatif dini untuk orang
dengan MM lanjut pada saat diagnosis sangat dianjurkan. Ini membantu untuk mengatasi gejala
dan mengurangi efek samping yang tidak diinginkan.
Pergi ke:

Meningkatkan Hasil Tim Perawatan Kesehatan

Pengobatan multiple myeloma seringkali membutuhkan pendekatan interprofesional:
 Radioterapi, bedah saraf dan / atau konsultasi ortopedi pada pasien dengan kompresi
sumsum tulang belakang
 Konsultasi nefrologi pada kasus gangguan ginjal berat yang membutuhkan dialisis
 Hematologi-Onkologi untuk studi sumsum tulang, plasmaferesis, dukungan transfusi,
kemoterapi dan imunoterapi, pengambilan dan transplantasi sel induk
Diagnosis tidak selalu jelas, terutama pada pasien yang lebih tua, mengingat komorbiditasnya
yang meningkat. MM harus selalu dicurigai pada pasien usia lanjut dengan anemia normositik,
nyeri tulang dan bukti disfungsi ginjal. Kelangsungan hidup keseluruhan di MM telah meningkat
selama dekade terakhir karena diagnosis yang lebih akurat dan stratifikasi risiko, pemahaman
yang lebih baik tentang bagaimana toksisitas dan kelemahan dapat mempengaruhi prognosis,
penemuan agen baru, dan kemajuan dalam perawatan suportif selama periode pasca
transplantasi. Meskipun masih dianggap penyakit yang tidak dapat disembuhkan, angka
kelangsungan hidup 5 tahun saat ini adalah 48,5%.
Pergi ke:

Pendidikan Berkelanjutan / Pertanyaan Review

 Akses pertanyaan pilihan ganda gratis tentang topik ini.
 Dapatkan kredit pendidikan berkelanjutan (CME / CE) tentang topik ini.
 Komentari artikel ini.
Pergi ke:

Referensi
1.

Dhodapkar MV. MGUS ke myeloma: gammopathy misterius dengan signifikansi yang belum
dieksplorasi. Darah. 2016 08 Desember; 128 (23): 2599-2606. [Artikel gratis PMC] [PubMed]

2.

Mateos MV, Landgren O. MGUS dan Smoldering Multiple Myeloma: Diagnosis dan Epidemiologi.
Perawatan Kanker Res. 2016; 169: 3-12. [PubMed]
3.

Röllig C, Knop S, Bornhäuser M. Multiple myeloma. Lanset. 2015 30 Mei; 385 (9983): 2197-208.
[PubMed]

4.

Rajkumar SV. Kriteria Diagnostik dan Sistem Pementasan yang Diperbarui untuk Multiple
Myeloma. Buku Am Soc Clin Oncol Educ. 2016; 35: e418-23. [PubMed]

5.

Mateos MV, San Miguel JF. Penatalaksanaan multiple myeloma pada pasien yang baru
didiagnosis. Program Hematologi Am Soc Hematol Educ. 2017 08 Desember; 2017 (1): 498-507.
[Artikel gratis PMC] [PubMed]

6.

Greipp PR, San Miguel J, Durie BG, Crowley JJ, Barlogie B, Bladé J, Boccadoro M, Anak JA, Avet-
Loiseau H, Harousseau JL, Kyle RA, Lahuerta JJ, Ludwig H, Morgan G, Powles R, Shimizu K ,
Shustik C, Sonneveld P, Tosi P, Turesson I, Sistem pementasan Westin J. Internasional untuk
multiple myeloma. J Clin Oncol. 2005 20 Mei; 23 (15): 3412-20. [PubMed]

7.

Palumbo A, Avet-Loiseau H, Oliva S, Lokhorst HM, Goldschmidt H, Rosinol L, Richardson P,

Caltagirone S, Lahuerta JJ, Facon T, Bringhen S, Gay F, Attal M, Passera R, Spencer A, Offidani M,
Kumar S, Musto P, Lonial S, Petrucci MT, Orlowski RZ, Zamagni E, Morgan G, Dimopoulos MA,
Durie BG, Anderson KC, Sonneveld P, San Miguel J, Cavo M, Rajkumar SV, Moreau P. Revisi
Sistem Panggung Internasional untuk Multiple Myeloma: Laporan Dari Kelompok Kerja Myeloma
Internasional. J Clin Oncol. 2015 Sep 10; 33 (26): 2863-9. [Artikel gratis PMC] [PubMed]

8.

Durie BG. Peran pementasan anatomi dan fungsional di myeloma: deskripsi sistem pementasan
Durie / Salmon plus. Kanker Eur J. Juli 2006; 42 (11): 1539-43. [PubMed]

9.

Smith D, Yong K. Kemajuan dalam memahami prognosis di myeloma. Br J Haematol. November

2016; 175 (3): 367-380. [PubMed]

10.

Terpos E, Kleber M, Engelhardt M, Zweegman S, Gay F, Kastritis E, van de Donk NW, Bruno B,
Sezer O, Broijl A, Bringhen S, Beksac M, Larocca A, Hajek R, Musto P, Johnsen HE, Morabito F,
Ludwig H, Cavo M, Einsele H, Sonneveld P, Dimopoulos MA, Palumbo A., Jaringan Myeloma
Eropa. Pedoman European Myeloma Network untuk penatalaksanaan komplikasi terkait
multiple myeloma. Haematologica. 2015 Oktober; 100 (10): 1254-66. [Artikel gratis PMC]
[PubMed]