DEMAM RHEUMATIK AKUT DAN PENYAKIT JANTUNG RHEUMATIK

dr. Vickry H. Wahidji SpJP (K)

PENGANTAR
Demam rematik akut (GGA) adalah respons autoimun multisistem terhadap faringitis
Streptococcus (GAS) grup A yang tidak diobati atau diobati sebagian. Penyakit ini ditandai dengan
peradangan akut pada jantung, persendian, kulit, jaringan subkutan, dan sistem saraf pusat. Secara
patologis, proses inflamasi menyebabkan kerusakan pada fibril kolagen dan substansi dasar jaringan ikat
(yaitu degenerasi fibrinoid), sehingga demam rematik diklasifikasikan sebagai penyakit jaringan ikat atau
vaskular kolagen.
Satu episode GGA yang parah atau episode GGA berulang dapat menyebabkan kerusakan katup
jantung permanen yang dikenal sebagai penyakit jantung rematik (RHD) —dengan gangguan
hemodinamik serius yang menyebabkan gagal jantung, dan komplikasi lain seperti stoke dan
endokarditis infektif. Mengacu pada arthritis sekilas dan karakteristik karditis yang merusak dari demam
rematik, dokter Prancis Ernst-Charles Lasègue yang terkenal berkata pada tahun 1884, "Ahli patologi
telah lama mengetahui bahwa demam rematik menjilat di persendian, tetapi menggigit di jantung."
ARF adalah penyebab utama penyakit jantung didapat pada anak-anak dan dewasa muda di
seluruh dunia. Meskipun terjadi penurunan tajam pada GGA dan RHD di negara maju, GGA dan RHD
tetap ada sebagai masalah kesehatan masyarakat utama di wilayah berkembang di dunia, yang
menunjukkan akses yang tidak memadai ke perawatan kesehatan, sistem kesehatan yang tidak
berfungsi dengan baik, dan ketidaksetaraan sosial.

EPIDEMIOLOGI
Insiden GGA mulai menurun di negara maju menjelang akhir abad ke-19, dan pada paruh kedua
abad ke-20, GGA menjadi langka di sebagian besar populasi yang makmur. Penurunan ini disebabkan
oleh kondisi kehidupan yang lebih higienis dan tidak terlalu ramai, nutrisi yang lebih baik, akses yang
lebih baik ke perawatan medis, dan, pada tingkat yang lebih rendah, munculnya antibiotik pada tahun
1950-an. Penurunan prevalensi
RHD di negara-negara kaya mengikuti pola yang serupa, meskipun dengan penundaan dibandingkan
kejadian GGA, yang dijelaskan oleh sifat kronis RHD. Namun, penyakit ini sebagian besar terus berlanjut
tanpa henti di negara miskin sumber daya dan di beberapa populasi yang hidup dalam kemiskinan relatif
di negara industri.
 Sebelumnya diperkirakan bahwa sekitar 470.000 orang mengalami GGA setiap tahun, 97% di
antaranya berada di negara berkembang di mana kejadian GGA melebihi 50 per 100.000 anak per tahun.
Perkiraan terbaru dari studi Global Burden of Disease menempatkan beban RHD pada 33 juta kasus
umum, menyebabkan 275.000 kematian dan lebih dari 9 juta tahun kehidupan yang disesuaikan dengan
kecacatan hilang setiap tahun. Beban utama ARF dan RHD ada di sub-Sahara Afrika, Asia Selatan, dan
kawasan Pasifik.
Insiden puncak GGA terjadi pada mereka yang berusia 5 sampai 15 tahun, dengan penurunan
setelahnya sehingga kasus jarang terjadi pada orang dewasa yang berusia di atas 35 tahun. Serangan
pertama jarang terjadi pada usia yang sangat muda; hanya 5% dari episode pertama muncul pada anak-
anak di bawah usia 5 tahun, dan penyakit ini hampir tidak pernah terdengar pada mereka yang berusia
di bawah 2 tahun. Serangan berulang paling sering terjadi pada masa remaja dan dewasa muda dan
jarang didiagnosis setelah usia 45 tahun. Sebaliknya, RHD, yang biasanya menunjukkan akumulasi
kerusakan dari beberapa episode GGA pada masa kanak-kanak, paling sering terjadi pada usia dewasa
muda.

PATOGENESIS
Demam rematik adalah penyakit multifaktorial yang mengikuti faringitis GAS (agen) pada
individu yang rentan (inang) yang hidup dalam kondisi sosial yang kurang (lingkungan). Teori mimikri
molekuler menyatakan bahwa faringitis GAS memicu respons autoimun terhadap epitop dalam
organisme yang bereaksi silang dengan epitop serupa di jantung, otak, persendian, dan kulit, dan
episode berulang demam rematik menyebabkan RHD.
Infeksi faring dengan GAS menyebabkan aktivasi sel-sel sistem kekebalan bawaan. Neutrofil,
makrofag, dan sel dendritik memfagositkan bakteri, dan kemudian menghadirkan antigen ke sel T, yang
pada gilirannya menyebabkan aktivasi respons imun humoral dan seluler. Respon imun menjadi reaktif
silang dengan jaringan manusia pada individu yang rentan. Ini adalah mekanisme penggerak ARF.
Respons sel B dan T menyebabkan produksi antibodi dan aktivasi sel T CD4 +. Antibodi reaktif silang dan
sel T ini dihasilkan melalui proses mimikri molekuler dimana epitop antigenik dibagi antara inang dan
bakteri. Proses autoimun ini diyakini menjadi dasar dari semua manifestasi klinis GGA: karditis
disebabkan oleh antibodi reaktif silang dan sel T, artritis oleh deposisi kompleks imun,
KARDITIS DAN PENYAKIT JANTUNG RHEUMATIK
Karditis reumatik ditandai dengan lesi regurgitasi pada katup mitral dan aorta). Gambar 2.2
menunjukkan diagram dari patogenesis penyakit yang diusulkan di katup. Antibodi, berpotensi
diarahkan pada kelompok karbohidrat A, bereaksi dengan endotel katup untuk memulai peradangan
pada permukaan katup dan mendorong infiltrasi sel-T katup dalam RHD. Sel T reaktif silang yang
responsif terhadap protein M streptokokus dan antigen protein heliks homolog seperti miosin, laminin,
tropomiosin, atau vimentin menjadi aktif dan mengekstravasasi melalui endotel yang teraktivasi ke
dalam katup tempat mereka berdiferensiasi menjadi sel CD4 + TH1 yang menghasilkan g IFN.
Kerusakan awal pada RHD dapat berasal dari chordae tendinae, di mana kerusakan pada endotel dari
struktur katup yang sangat halus ini dapat memulai proses cedera, edema, fibrosis, dan jaringan parut.
Sel T menyusup dan berkumpul di membran dasar katup dengan peningkatan regulasi VCAM-1, yang
memungkinkan katup disusupi oleh sel T dan menyebabkan cedera katup eksplosif dengan infeksi
streptokokus berulang. Sel T reaktif silang menembus endotel katup ke dalam katup avaskular semula.
katup jantung dengan struktur avaskular tipisnya menjadi meradang dan mengalami vaskularisasi pada
valvulitis rematik akut. Proses penyembuhan berkembang setelah valvulitis rematik dengan kombinasi
neovaskularisasi dan fibrosis jaringan.
PRESENTASI KLINIS
Manifestasi protean dari kondisi ini telah dijelaskan dengan baik pada awal abad terakhir dengan
seperangkat kriteria diagnostik yang diusulkan oleh Duckett Jones pada tahun 1944 dan kemudian
dimodifikasi dan diperbarui pada
1992 dan 2002. Kriteria Jones baru-baru ini mengalami revisi ekstensif. Revisi ini telah selaras dengan
pedoman internasional dengan mendefinisikan populasi berisiko tinggi, mengenali variabilitas dalam
beban dan presentasi penyakit, mengkategorikan rekomendasi sesuai dengan kategori Klasifikasi
Rekomendasi dan Tingkat Bukti yang disukai, dan mencerminkan era ekokardiografi Doppler.
Penyakit ini biasanya memiliki onset demam akut dan muncul dengan kombinasi variabel
manifestasi mayor dan minor. Diagnosis GGA dibuat ketika pasien mengembangkan dua manifestasi
mayor, atau satu manifestasi mayor dan setidaknya dua manifestasi minor; Selain itu, bukti infeksi GAS
sebelumnya harus dibuktikan dengan menggunakan serologi streptokokus.
KARDITIS
Carditis adalah komponen penyakit terpenting dalam menentukan prognosis. Karditis GGA
terjadi pada> 50% pasien dan terutama ditandai oleh valvulitis katup mitral (regurgitasi mitral) dan,
lebih jarang, katup aorta (regurgitasi aorta). Secara patologis, GGA menyebabkan pankarditis, dalam
keterlibatan perikardium, miokardium, dan endokardium.
Manifestasi klinis dapat sangat bervariasi dan berkisar dari gagal jantung subklinis hingga yang
mengancam jiwa. Perikarditis dapat bermanifestasi dengan nyeri perikardial khas dan gesekan gesekan.
Auskultasi mungkin menunjukkan murmur baru atau murmur yang berubah. Lesi stenotik jarang terjadi
pada stadium awal penyakit, tetapi murmur mid-diastolik apikal sementara (Carey-Coombs) dapat
terjadi sehubungan dengan murmur regurgitasi mitral. Murmur ini terjadi pada pasien dengan valvulitis
mitral akibat GGA. Ini adalah gemuruh pendek diastolik yang paling baik didengar di puncak, yang
menghilang saat valvulitis membaik. Hal ini dapat dibedakan dari murmur diastolik stenosis mitral
dengan tidak adanya celah pembukaan sebelum murmur. Murmur disebabkan oleh peningkatan aliran
darah melalui katup mitral yang menebal.
Penundaan konduksi atrioventrikular, mengakibatkan interval PR yang berkepanjangan,
merupakan petunjuk diagnostik yang penting dan membantu.

GEJALA SENDI (ARTRITIS DAN ARTRALGIA)

Keterlibatan sendi biasanya merupakan gejala utama GGA. Ini juga merupakan manifestasi
utama yang paling umum, terjadi pada lebih dari 75% pasien secara keseluruhan, mempengaruhi hampir
semua orang dewasa muda, sebagian besar remaja (82%), dan anak-anak (66%). Keterlibatan sendi
rematik sangat bervariasi, mulai dari poliartritis migrasi klasik pada sendi besar, hingga monoartritis,
poliartralgia, dan monoartralgia.
Artritis reumatik biasanya sangat nyeri, sering membatasi gerakan dan sering kali tidak sesuai
dengan tanda-tanda inflamasi lokal seperti pembengkakan sendi, eritema, dan peningkatan suhu dalam
konteks GGA, keterlibatan dua atau lebih sendi didefinisikan sebagai poliartritis.
Aspirin, naproxen, ibuprofen, dan NSAID lain, serta kortikosteroid sering kali menghasilkan perbaikan
yang dramatis pada gejala persendian. Artritis GGA sangat responsif terhadap NSAID sehingga resolusi
yang cepat sangat mendukung diagnosis GGA. Sebaliknya, jika tidak ada perbaikan dalam 72 jam setelah
memulai antiinflamasi, diagnosis alternatif harus dipertimbangkan.
Episode GGA rata-rata berlangsung selama kurang lebih 3 bulan jika tidak diubah oleh obat anti
inflamasi. Pada sebagian besar pasien yang diobati, poliartritis parah selama kurang dari 1 minggu pada
dua pertiga kasus dan berlanjut selama 1-2 minggu lagi sebelum sembuh total.

SYDENHAM CHOREA
Chorea mungkin satu-satunya manifestasi demam rematik. Ini lebih sering terjadi pada wanita, dan
setelah pubertas ada dominasi wanita yang lebih besar. Periode laten antara episode faringitis
streptokokus dan perkembangan chorea jauh lebih lama (6 sampai 8 minggu) dibandingkan dengan
artritis dan karditis.
Chorea ditandai dengan adanya gerakan tangan, lengan, bahu, kaki, kaki, wajah, dan tubuh yang tidak
disengaja, tanpa tujuan, dan terkait dengan hipotonia dan kelemahan. Gerakan tanpa tujuan
mengganggu aktivitas sukarela dan menghilang saat tidur.
Chorea dapat berlangsung selama 1 minggu hingga 2 tahun tetapi biasanya berlangsung selama 8 hingga
15 minggu.
ERYTHEMA MARGINATUM
Erythema marginatum biasanya berupa ruam merah muda yang cepat terlihat dengan pusat
pucat dan tepi membulat atau berkelok-kelok. Manifestasi ini jarang dan sulit dideteksi, terutama pada
pasien berkulit gelap, oleh karena itu diperlukan pemeriksaan yang cermat. Meskipun perkiraan
bervariasi, biasanya diamati pada <6% pasien dengan GGA.
Ini adalah ruam yang khas dan tidak menyakitkan atau gatal. Tampak berwarna merah muda
cerah, makula atau papula yang sedikit menonjol yang memucat di bawah tekanan. Mereka awalnya
terlihat di batang tubuh dan ujung proksimal ekstremitas dan tidak pernah di wajah. Lesi dimulai sebagai
makula dan berkembang secara sentrifugal dengan pembersihan sentral (Gbr. 3.1). Migrasi cepat
(hingga 2-10 mm dalam 12 jam) merupakan ciri khas dari ruam ini dan pergerakan ini dapat
didokumentasikan dengan penggunaan penanda tinta pada kulit.
 Ini mungkin juga bertahan atau kambuh setelah semua manifestasi lainnya diselesaikan. Ini
jarang terjadi secara terpisah dan biasanya dikaitkan dengan karditis. Oleh karena itu, GGA hampir tidak
boleh didiagnosis hanya berdasarkan eritema marginatum tanpa adanya kriteria utama lainnya.
NODUL SUBKUTAN
Mirip dengan eritema marginatum, ini juga jarang terjadi, terjadi pada kurang dari 2% pasien
dengan GGA. Jika ada, mereka sangat spesifik untuk GGA tetapi, mirip dengan eritema marginatum,
jarang muncul sebagai satu-satunya manifestasi penyakit dan harus disertai dengan kriteria mayor
tambahan untuk menegakkan diagnosis GGA. Mereka sangat terkait dengan karditis berat dan biasanya
muncul 1e2 minggu setelah penyakit dimulai, biasanya berlangsung 1-2 minggu tetapi jarang lebih dari
sebulan.
Nodul tegas, bulat, tidak nyeri, dan bergerak bebas, biasanya berdiameter 0,5-2,0 cm dan
biasanya terletak di atas permukaan ekstensor (dekat tonjolan tulang atau tendon) dari siku,
pergelangan tangan, lutut, pergelangan kaki, tendon Achilles, oksiput, dan proses spinosus dari vertebra
toraks dan lumbal (Gbr. 3.3). Kulit di atasnya tidak meradang. Mereka biasanya simetris dan terjadi pada
tanaman hingga 12, tetapi jumlah rata-rata adalah 3-4. Nodul GGA mungkin mirip dengan yang terlihat
pada artritis reumatoid, meskipun nodul yang pertama lebih kecil dan umurnya lebih pendek. Meskipun
nodul paling sering terjadi pada siku pada kedua kondisi tersebut, nodul GGA lebih sering terjadi pada
olekranon sedangkan nodul rheumatoid cenderung ditemukan 3-4 cm di distal.
MANIFESTASI KECIL
Empat manifestasi minor yang digunakan dalam diagnosis GGA adalah sebagai berikut: demam,
artralgia, peningkatan reaktan fase akut (laju sedimentasi eritrosit, protein C-reaktif, dan jumlah sel
darah putih), dan blok jantung derajat pertama.

Demam
Sebagian besar episode GGA disertai demam (> 90% kasus), kecuali pasien telah menggunakan
antipiretik atau muncul dengan manifestasi subakut atau gejala yang muncul terlambat, seperti
Sydenham chorea atau karditis lamban. Demam bisa meningkat hingga 40C, meskipun tidak ada pola
karakteristik dan variasi diurnal sering terjadi. Mirip dengan artritis dan artralgia, demam seharusnya
merespons dengan cepat terhadap pengobatan anti inflamasi, biasanya menurun dalam 1 minggu dan
jarang berlangsung lebih dari 4 minggu.
Demam yang didokumentasikan sebelum masuk juga dapat diterima sebagai kriteria minor.

Arthralgia
Penting untuk membedakan artralgia dari artritis. Pada pasien dengan GGA, beberapa sendi
(poliartralgia) biasanya terpengaruh, walaupun monoartralgia juga dapat terlihat. itu bermigrasi,
asimetris, dan terutama mempengaruhi sendi besar.

Reaktan Fase Akut yang Ditinggikan

Kebanyakan pedoman, termasuk kriteria Jones, merekomendasikan pengukuran laju sedimentasi
eritrosit
(ESR) dan / atau C-reactive protein (CRP) sebagai bagian dari pemeriksaan diagnostik GGA. ESR dan CRP
biasanya meningkat pada pasien yang mengalami GGA. Kebanyakan episode GGA menghasilkan LED> 60
mm / jam, meskipun antiperadangan dapat mengurangi angka ini. Jika terjadi gagal jantung bersamaan,
LED juga bisa menurun sedangkan CRP bisa meningkat.

Blok Jantung Tingkat Pertama

Blok jantung derajat pertama diamati pada 20% -60% kasus GGA. Selain valvulitis, ini merupakan
manifestasi dari carditis dan disebabkan oleh peradangan di sekitar node atrioventricular (AV) sebagai
akibat dari miokarditis.
Blok jantung derajat pertama disebabkan oleh konduksi yang tertunda dari atrium ke ventrikel, yang
didefinisikan sebagai interval PR yang disesuaikan dengan usia yang berkepanjangan

PENGELOLAAN
Penatalaksanaan awal demam rematik akut (GGA) didasarkan pada penegakan diagnosis,
pemberantasan organisme streptokokus, pembatasan aktivitas fisik normal, penatalaksanaan demam,
manifestasi sendi, karditis dan gagal jantung, dan Sydenham chorea.
Perawatan jangka panjang melibatkan dimulainya profilaksis melawan GGA dan endokarditis infektif,
serta pendidikan pasien / keluarga / komunitas dan tindakan kesehatan masyarakat (Tabel 4.1).
Tujuan pengobatan GGA adalah untuk menekan respon inflamasi sehingga meminimalkan
kerusakan jantung, meredakan gejala, dan memberantas infeksi streptokokus faring. Pasien biasanya
dirawat di rumah sakit, dan rekomendasi tempat tidur atau kursi istirahat yang lama disarankan jika ada
gagal jantung. Ambulasi biasanya dimulai setelah demam mereda dan nyeri sendi serta gagal jantung
terkontrol.
Meskipun bukti infeksi aktif jarang terjadi selama fase akut, disarankan agar pasien menerima dosis
tunggal penisilin benzathine atau penicillin V selama 10 hari (atau eritromisin jika alergi penisilin) untuk
mengurangi paparan antigen streptokokus.
Agen anti inflamasi, termasuk salisilat dan kortikosteroid dalam dosis yang tepat, memberikan
perbaikan dramatis pada gejala seperti artritis dan demam segera setelah memulai pengobatan. Dosis
aspirin 80 sampai 100 mg / kg / hari pada anak-anak dan 4 sampai 8 g / hari pada orang dewasa mungkin
diperlukan pada awalnya. Dosis umum prednison atau prednisolon adalah 1 sampai 2 mg / kg / hari.
Pasien dengan gagal jantung berat memerlukan pengobatan antifailure biasa. Ketika karditis
dengan komplikasi regurgitasi katup menyebabkan gangguan hemodinamik yang parah, operasi katup
menyelamatkan nyawa dan tidak boleh ditunda dengan uji coba obat anti-inflamasi.

PENCEGAHAN
 Pencegahan primer mengacu pada pengobatan antibiotik pada faringitis GAS untuk mencegah
serangan GGA berikutnya. Suntikan intramuskular tunggal 600.000 atau 1,2 juta unit penisilin
benzathine (tergantung beratnya) atau 10 hari penicillin V disarankan.
Pencegahan sekunder, pemberian antibiotik jangka panjang untuk mencegah kekambuhan,
terbukti bermanfaat dan hemat biaya. Benzathine penicillin 600.000 atau 1,2 juta unit secara
intramuskular setiap 4 minggu adalah rekomendasi standar
Profilaksis biasanya disarankan sampai usia 21 tahun atau paling sedikit 10 tahun setelah
serangan terakhir GGA, mana yang lebih lama, dengan jangka waktu yang lebih lama untuk individu yang
mengalami kerusakan katup yang signifikan dan persisten. Durasi profilaksis sekunder harus disesuaikan
dengan kebutuhan individu, dengan mempertimbangkan faktor-faktor yang mempengaruhi risiko
kekambuhan. Profilaksis sampai usia 35 sampai 40 tahun, atau terkadang seumur hidup, dianjurkan
untuk pasien dengan penyakit katup yang parah atau setelah operasi penggantian katup.

PROGNOSA
Keterlibatan jantung tetap merupakan manifestasi paling serius dari GGA dengan gagal jantung
parah yang mengancam jiwa pada tahap akut akibat valvulitis akut. Cakupan yang tidak memadai
dengan profilaksis antibiotik untuk mencegah serangan GGA di masa mendatang membuat pasien
berisiko mengalami episode GGA berulang, jaringan parut pada katup jantung, penyakit katup jantung
kronis, gagal jantung, dan kematian, biasanya sebelum usia paruh baya. Kriteria Jones yang telah direvisi
memberikan peluang penting untuk meningkatkan akurasi diagnosis GGA, khususnya pada populasi
berisiko sedang / tinggi. Ini, bersama dengan peningkatan kesadaran dan advokasi global, akan
meningkatkan deteksi kasus, mendorong penelitian, dan secara akurat menentukan beban global ARF
dan RHD.

Referensi:
• Laporan Konsultasi Ahli WHO. Demam Rematik dan Penyakit Jantung Rematik. Seri Laporan
Teknis WHO. Jenewa 2004.
• Dougherty S, dkk. Demam Rematik Akut dan Penyakit Jantung Rematik. Elsevier 2020
• Bongani M. Mayosi. Demam Rematik. Dalam Penyakit Jantung Braunwald edisi ke-11. Elsevier.
Filedelphia 2019; 1510-16
• Zuhlke L, Narula J, Carapetis JR. Demam rematik. In Hurst's the heart edisi ke-14. Mc Graw Hill.
New York 2017; 1187-95
• Prakoso R. Penyakit Jantung Rematik. Buku Ajar Kardiovaskular FKUI Jilid 2. Sagung Seto. Jakarta
2017; 575-96