Basic Biology to Clinical

Manifestations
Disusun oleh: A 2019 1
 Pendahuluan

Demam rheumatik akut (ARF) dihasilkan dari respons autoimun tubuh

terhadap infeksi tenggorokan yang disebabkan oleh streptococcus pyogenes,
juga dikenal sebagai Grup A streptococcus bakteri. Penyakit jantung rematik
(RHD) mengacu pada kerusakan jantung jangka panjang yang disebabkan oleh
episode parah tunggal atau episode berulang. Ini adalah RHD yang tetap
menjadi penyebab morbiditas dan mortalitas di seluruh dunia yang signifikan,
terutama dalam pengaturan yang buruk. Sementara ARF dan RHD sekali umum
di semua populasi, peningkatan kondisi kehidupan dan perlakuan luas infeksi S.
pyogenes superfisial telah menyebabkan penyakit ini menjadi relatif jarang
terjadi di daerah kaya.
 Epidemiologi Demam Rematik Akut (ARF) dan Penyakit
Jantung Rematik (RHD)

● Beban Penyakit
Tingkat kasus ARF dan RHD ditemukan dengan populasi orang yang
tinggal di sumber daya yang rendah. Tingkat kejadian ARF kurang
didokumentasikan di sebagian besar negara berpenghasilan rendah dan
menengah, termasuk pada populasi dengan prevalensi RHD yang tinggi,
di mana diperkirakan bahwa kejadian ARF yang tinggi juga terjadi.
 Faktor risiko

- Usia, sebagian besar mempengaruhi anak-anak usia 5-14 tahun.

- Jenis kelamin, ARF sama-sama umum pada pria dan wanita, RHD cenderung
lebih sering terjadi pada wanita.
- Kehamilan, RHD sering menjadi jelas selama kehamilan, karena beban jantung
terkait yang lebih tinggi.
- Faktor lingkungan. Seperti kepadatan rumah tangga dan daerah pedesaan terpencil
serta daerah kumuh perkotaan, yang memfasilitasi penyebaran infeksi S. pyogenes
sehingga dapat meningkatkan kemungkinan ARF
- Nutrisi
 Patofisiologi

Agar ARF terjadi, infeksi faring yang disebabkan oleh S. pyogenes harus terjadi pada
pejamu dengan kerentanan genetik terhadap penyakit tersebut. Aktivasi sistem imun dimulai
dengan infeksi faring yang mengarah pada presentasi antigen S. pyogenes ke sel T dan B.
Sel T CD4+ diaktifkan dan sel B memproduksi antibodi IgG dan IgM spesifik. Cedera
jaringan dimediasi melalui mekanisme imun yang dimulai melalui mimikri molekuler.
Kesamaan struktural antara agen infeksius dan protein manusia dapat menyebabkan aktivasi
silang antibodi dan/atau sel T yang melawan protein manusia. Pada ARF, respons imun
lintas reaktif dapat menghasilkan gambaran klinis berupa demam rematik, termasuk karditis,
karena pengikatan antibodi dan infiltrasi sel T; artritis sementara, karena pembentukan
kompleks imun; chorea, karena pengikatan antibodi ke ganglia basal; dan manifestasi kulit,
karena reaksi hipersensitivitas yang tertunda.
 Keterangan genetik

Demam rematik akut adalah penyakit yang sangat diwariskan,

dengan kasus yang sering diamati dalam keluarga anggota, termasuk
kembar. Sebuah meta-analisis studi kembar menemukan bahwa risiko
konkordansi probandwise yang dikumpulkan adalah 44% dan 129%
pada kembar monozigot dan dizigotik masing-masing, dan hubungan
antara zigositas dan konkordansi kuat, dengan rasio odds 6,4 (95% CI
3,4 hingga 12,1).
 Demam Rematik Akut

Manifestasi Klinis
GGA dapat muncul dengan beberapa manifestasi klinis yang berbeda
dalam beberapa minggu setelah episode faringitis S. Pyogenes. Gambaran
yang paling umum dari GGA adalah: demam (>90% pasien) dan artritis
(75% pasien). Manifestasi yang paling serius adalah karditis (>50% pasien)
karena dapat menyebabkan penyakit jantung rematik kronis-sementara
semua gambaran klinis lainnya sembuh sepenuhnya, seringkali dalam
beberapa minggu.
 Athritis
Arthritis
Ada sejumlah besar diagnosis banding arthritis GGA, dan sebagai
hasilnya, ini adalah manifestasi yang paling menantang secara
diagnostik (Organisasi Kesehatan Dunia, 2004). Artritis GGA
paling sering menyerang sendi besar, terutama lutut, pergelangan
kaki, siku, dan pergelangan tangan. Sendi multipel sering terlibat,
dengan timbulnya artritis pada sendi yang berbeda baik terpisah
dalam waktu atau tumpang tindih, sehingga menimbulkan
deskripsi poliartritis "migrasi" atau "tambahan" (Jansen, Janssen,
de Jong, & Jeurissen, 1999; Congeni , Rizzo, Congeni, &
Sreenivasan, 1987; Veasy, Tani, & Hill, 1994).
 Karditis
Karditis GGA dapat menyebabkan pancarditis yang melibatkan
perikardium, epikardium, miokardium, dan endocardium. Namun,
manifestasi klinis utama karditis ARF mencerminkan keterlibatan
endokardium, yang muncul sebagai valvulitis katup mitral (regurgitasi
mitral) dan lebih jarang katup aorta (regurgitasi aorta).
Pada pasien dengan regurgitasi mitral, auskultasi mengungkapkan
karakteristik murmur pansistolik dari regurgitasi mitral, dan jika
regurgitasi mitral parah, maka mungkin ada murmur diastolik tambahan
(murmur Carey-Coombs). Kardiomegali dapat terjadi bila ada
regurgitasi katup yang lebih parah. Sebuah gesekan perikardial dapat
terdengar ketika ada keterlibatan luas dari pericardium.
 Chorea
Chorea GGA, juga disebut sebagai sydenham's chorea atau St.
Vitus's dance, terjadi pada 30% pasien GGA Hal ini ditandai
dengan gerakan tubuh dan tungkai yang tidak disengaja, tidak
berirama, dan tanpa tujuan, yang seringkali lebih diucapkan di
satu sisi tubuh (al-Eissa, 1993).
Pada semua kasus suspek reumatik chorea, pemeriksaan jantung
dan ekokardiogram harus dilakukan dengan cermat, karena
chorea sangat erat kaitannya dengan karditis (Elevli, Celebi,
Tombul, & Gokalp, 1999).
Kulit GGA terjadi pada kurang dari 10% pasien, dan jarang terjadi
sebagai satu-satunya manifestasi GGA (Gewitz, et al, 2015),
Eritema marginatum, juga disebut sebagai "eritema annulare".
 Tanda atau gejala dari kulit GGA

• Warna merah muda cerah

• Pucat
• Makula atau papula non-pruritus yang menyebar ke luar dalam pola
serpiginosa, biasanya pada batang tubuh dan tungkai proksimal
• Nodul subkutan berukuran kecil (0,5-2 cm)
• tidak nyeri
• Nodul bulat yang berkembang di atas tonjolan tulang (terutama siku) atau
tendon ekstensor, dan biasanya simetris
• Biasanya ada tiga hingga empat nodul, dan biasanya muncul selama satu
hingga dua minggu.
• Diagnosis Demam Rematik Akut
Tidak ada tes konfirmasi tunggal untuk ARE. Sebaliknya, diagnosis awal atau
berulang bergantung pada pasien yang memenuhi serangkaian kriteria klinis.
Kriteria Jones yang paling terkenal, mengalami revisi kelima pada tahun 2015.
Kriteria Jones terus menekankan bahwa ARF harus menjadi penyakit pengecualian,
dengan pencarian aktif untuk penyakit sistemik lainnya (Gewitz, et al., 2015).
Dalam populasi berisiko rendah, didefinisikan sebagai "insiden ARF <2 per
100.000 anak usia sekolah per tahun atau prevalensi semua usia RHD s 1 per 1000
populasi per tahun" (Gewitz, et al., 2015), Kriteria Jones terus menekankan
spesifisitas tinggi untuk menghindari diagnosis positif palsu. Kriteria mayor
meliputi karditis (klinis atau subklinis), poliartritis, korea, eritema marginatum, dan
nodul subkutan. Kriteria minor meliputi poliartralgia, demam (2 38,5°C), LED 2
60mm dalam satu jam pertama dan/atau CRP 2 3,0 mg/dl., dan interval PR yang
memanjang (kecuali karditis sudah dihitung sebagai kriteria mayor.
• Penatalaksanaan medis ARF

Tujuan pertama dari manajemen ARF adalah untuk mengkonfirmasi diagnosa,

kecurigaan diperlukan pada indeks yang tinggi, terutama pada pasien dengan
artritis akut. Semua pasien dengan suspek ART harus dirawat di rumah sakit
sehingga perjalanan klinis dapat diamati dengan cermat agar investigasi dapat
dilakukan.Investigasi tambahan seperti USG sendi, aspirasi sendi, tes untuk
penyebab lain dari arthritis, dantes untuk penyebab lain dari chorea.Rawat
inap juga memberikan kesempatan untuk mempelajari pendidikan tentang
ARF terutama perlunya profilaksis sekunder di luar diagnosa.Prioritas dalam
pengelolaan ARF adalah: pemberantasan kelompok A streptokokus dari
tenggorokan dan dimulainya profilaksis sekunder.Pengobatan simptomatik
artritis dan dan atau Atralgia. Manajemen karditis atau gagal jantung, dan
pendidikan pada pasien dan keluarga.
• Manajemen Medis ARF
Tujuan pertama dari manajemen ARF adalah untuk mengkonfirmasi diagnosis, yang
membutuhkan indeks kecurigaan yang tinggi, terutama pada pasien dengan artritis akut
dalam pengaturan geografis di mana ARF endemik. pemeriksaan tambahan, seperti USG
sendi, aspirasi sendi, tes untuk penyebab lain dari arthritis, dan tes untuk penyebab lain dari
chorea diarahkan oleh presentasi klinis dan perjalanan penyakit. rawat inap juga memberikan
kesempatan untuk pendidikan tentang GGA, terutama perlunya profilaksis sekunder
kunci penyelidikan untuk diagnosis demam rematik akut :
-hitung darah lengkap
-reaktan fase akut: c protein reaktif dan laju sedimentasi eritrosit
-ekokardiogram
-elektrokardiogram
-kardiografi dada
-swab tenggorokan untuk kultur bakteri
-serologi streptokokus (anti-streptolisin o titer dan antideoxyribonuclease b titer)
• Penatalaksanaan Karditis
Manajemen karditis terdiri dari pengobatan gagal jantung pada
mereka dengan karditis berat. Operasi katup jarang diperlukan pada
pasien dengan karditis rematik, tetapi dapat menyelamatkan jiwa.
Semua pasien dengan karditis berat, termasuk mereka dengan
kardiomegali yang signifikan, gagal jantung kongestif, atau blok
jantung tingkat tiga, memerlukan ekokardiogram mendesak dan
penilaian oleh ahli jantung. Diuretik, restriksi cairan, dan tirah baring
merupakan andalan dalam pengelolaan gagal jantung. Angiotensin-
converting enzyme inhibitors direkomendasikan untuk beberapa
pasien dengan gejala regurgitasi aorta dan/atau disfungsi ventrikel
kiri (Thatai & Turi, 1999).
Transisi ke penyakit jantung rematik kronis
pasien yang mengalami GGA
akan berkembang menjadi
karditis klinis, dengan
tambahan 18% menunjukkan
bukti keterlibatan jantung sub-
klinis dengan ekokardiografi.
Namun, resolusi karditis akut
dapat terjadi, terutama dengan
kepatuhan yang sangat baik
dengan profilaksis, dan tidak
semua pasien ini akan beralih
ke RHD kronis
Faktor-faktor yang secara konsisten
menjadi predisposisi pasien untuk
berkembang menjadi PJR kronis
termasuk usia yang lebih muda pada
episode pertama GGA, karditis yang
lebih parah pada episode pertama
GGA, dan frekuensi dan jumlah
kekambuhan GGA
16
Manifestasi klinis dan diagnosis RHD
Ekokardiografi dalah alat evaluasi
utama untuk pasien dengan RHD
yang dicurigai dan dikonfirmasi,
karena menggambarkan distribusi
dan tingkat keparahan keterlibatan
katup dan mengecualikan patologi
alternatif.
Sementara karditis yang terkait
dengan GGA adalah pancardaitis,
patologi katup hampir secara
ekslusif mendominasi RHD kronis.
• Keterlibatan jantung sisi kiri
paling sering terlihat,
melibatkan katup mitral dan
aorta
• Katup trikuspid terpengaruh
histologis sekitar 15-40%
pasien dengan RHD
• Sedangkan katup pulmnal
hampir tidak terpengaruh
17
 Skrining Penyakit Jantung Rematik
Tidak semua pasien yang mengembangkan RHD kronis memiliki riwayat klinis GGA. Data yang
muncul dari negara-negara dengan sumber daya rendah menunjukkan bahwa, setidaknya di beberapa daerah
endemik, RHD laten, atau RHD yang tidak memiliki riwayat ARF, bahkan mungkin merupakan presentasi
paling umum di antara mereka dengan penyakit jantung rematik lanjut. RHD juga biasanya menunjukkan
periode yang relatif lama antara serangan jantung awal dan presentasi dengan penyakit jantung simtomatik.
Sementara risiko tertinggi GGA adalah pada masa kanak-kanak, RHD simtomatik paling sering muncul
pada dekade ketiga dan keempat. Periode diam klinis ini memberikan kesempatan untuk deteksi dini RHD,
dan pengawasan aktif untuk RIHD telah dianjurkan untuk daerah endemik sejak tahun 1970-an.
Riwayat alami RHD yang tidak diobati didokumentasikan dengan baik, dengan perkembangan
penyakit katup rematik tergantung pada tingkat keparahan karditis awal dan jumlah kekambuhan GGA. Dan
akhirnya, inisiasi dan pemeliharaan suntikan penisilin intramuskular reguler (profilaksis sekunder),
setidaknya pada mereka dengan RHD awal dan riwayat ARF yang terdokumentasi, meningkatkan prognosis
jangka panjang dengan mencegah episode GGA berulang dan menghentikan perkembangan kerusakan
katup.
 Medical treatment and management of chronic RHD
(Perawatan medis dan penatalaksanaan RDH)
Kronis sebagian besar didasarkan pada ada atau tidak adanya gejala kardiovaskular.
Kebanyakan pasien dengan keterlibatan kutup ringan sampai sedang akan tetap asimtomatik
selama bertahun-tahun. Kepatuhan yang ketat terhadap profilaksis sekunder harus
ditekankan, karena kepatuhan yang buruk dan kekambuhan ARF secara independen telah
dikaitkan dengan peningkatan resiko komplikasi RHD dan kematian. Gagal jantung harus
dianggap sebagai penyakit bedah, tanpa peran jangka panjang untuk manajemen medis,
kecuali dalam kasus di mana operasi tidak tersedia atau dikontraindikasikan (nishimura, et
al., 2014, borer &Bonow, 2003).
Pembatasan olahraga didasarkan pada tingkat keparahan penyakit katup dan intensitas
aktivitas yang diinginkan, dan harus dipandu oleh pedoman. Statin saat ini tidak
direkomendasikan pada pasien dengan RDH kronis.
 Pencegahan utama ARF dan RHD saat ini adalah pemberian antibiotik untuk
faringitis S. pyogenes, yang menghilangkan bakteri sebelum mereka dapat
memicu respons autoimun.

Untuk mengobati faringitis dan mencegah ARF, penyedia layanan kesehatan dapat
memberikan satu dosis BPG intramuskular atau penisilin atau amoksisilin oral
selama sepuluh hari, dimulai dalam sembilan hari sejak timbulnya infeksi S.
pyogenes. Ini dikenal sebagai profilaksis primer.
 Pencegahan Sekunder
Tujuan pencegahan sekunder ARF dan RHD (atau dikenal sebagai profilaksis sekunder), adalah untuk mencegah
terulangnya infeksi S. pyogenes pada mereka yang sebelumnya didiagnosis dengan GGA (Wyber, et al., 2014).
Pendekatan yang paling efektif untuk profilaksis sekunder melibatkan penggunaan penisilin G benzatin (BPG),
bentuk depot penisilin Gjangka panjang (Medsafe, 2012; Stollerman & Rusoff, 1952; Stollerman, Markowitz,
Taranta, Wannamaker, & Whittemore, 1965).

Setelah BPG disuntikkan secara intramuskular, obat dilepaskan secara perlahan dari otot ke dalam sirkulasi sistemik,
di mana obat tersebut diaktifkan melalui hidrolisis in-vivo, dan menghasilkan konsentrasi serum benzilpenisilin yang
berkepanjangan (Medsafe, 2012). Formulasi BPG pelepasan berkepanjangan ini sangat penting untuk pengobatan
dan pencegahan GGA dan RHD, di mana konsentrasi serum benzilpenisilin diharapkan tetap pada atau di atas 0,02
g/ml, konsentrasi penghambatan minimum yang diterima (MIC) untuk mencegah kolonisasi S. pyogenes dan
mencegah Kekambuhan ARF (Gutmann & Tomasz, 1982, Currie B. 2006; Medsafe, 2012).