LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA AN. P DENGAN PENYAKIT JANTUNG REMATIK

(RHD)

Di Susun Oleh :

Kelompok 3 (Tiga)

Agus
Ajat Sudrajat
Iyus Susanati
Rizki Aprianti
Suwandi
Yuliastuti

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Widya Dharma Husada

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

TANGERANG 2018
 KATA PENGANTAR

Dengan menyebut nama Tuhan Yang Maha Esa, kami panjatkan puja dan puji syukur
atas kehadirat-Nya, yang telah melimpahkan rahmat, hidayah, dan inayah-Nya kepada kami,
sehingga kami dapat menyelesaikan Laporan Asuhan Keperawatan pada pasien dengan RHD
ini.

Laporan Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Penyakit Jantung Rematik ini telah
kami susun dengan maksimal dan mendapatkan bantuan dari berbagai pihak sehingga dapat
memperlancar pembuatan laporan pendahuluan ini. Untuk itu kami menyampaikan banyak
terima kasih kepada semua pihak yang telah berkontribusi dalam pembuatan Laporan Asuhan
Keperawatan pada pasien dengan Penyakit Jantung Rematik ini.

Terlepas dari semua itu, kami menyadari sepenuhnya bahwa masih ada kekurangan
baik dari segi susunan kalimat maupun tata bahasanya. Oleh karena itu dengan tangan
terbuka kami menerima segala saran dan kritik dari pembaca agar kami dapat memperbaiki
Laporan Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Penyakit Jantung Rematik ini.

Akhir kata kami berharap semoga laporan asuhan keperawatan ini dapat memberikan
manfaat maupun inspirasi tehadap pembaca.

Tangerang, Sep 2018

Penyusun

i
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN RHEUMATIC HEART DISEASE (RHD)

A. DEFINISI RHD
Definisi RHD (Rematoid Heart Disease) merupakan penyebab terpenting dari penyakit jantung yang
didapat pada anak maupun pada dewasa. Rematoid Fever adalah akibat lambat dari infeksi yang
disebabkan oleh streptokokus kelompok A. Di Amerika serikat penyakit ini lebih sering terjadi pada anak
usia sekolah antara 5 dan 15 tahun di area yang menjadi tempat prevalensi faringitis streptokokus,
terutama selama bulan-bulan di musim dingin. Reumatoid Heart disease (RHD) adalah suatu proses
peradangan yang mengenai jaringan-jaringan penyokong tubuh, terutama persendian, jantung dan
pembuluh darah oleh organisme streptokokus hemolitic-b grup A (Pusdiknakes, 1993).
Penyakit jantung reumatik merupakan proses imun sistemik sebagai reaksi terhadap infeksi
streptokokus hemolitikus di faring (Brunner & Suddarth, 2001).
Rheumatic Heart Disease (RHD) adalah suatu kondisi dimana terjadi kerusakan pada katup jantung
yang bisa berupa penyempitan atau kebocoran, terutama katup mitral (stenosis katup mitral) sebagai
akibat adanya gejala sisa dari Demam Rematik (DR).
B. ETIOLOGI
Demam reumatik, seperti halnya dengan penyakit lain merupakan akibat interaksi individu,
penyebab penyakit dan faktor lingkungan. Penyakit ini berhubungan erat dengan infeksi saluran nafas
bagian atas oleh Beta Streptococcus Hemolyticus Grup A berbeda dengan glomerulonefritis yang
berhubungan dengan infeksi streptococcus di kulit maupun disaluran nafas, demam reumatik agaknya
tidak berhubungan dengan infeksi streptococcus dikulit.
Faktor-faktor predisposisi yang berpengaruh pada timbulnya demam reumatik dan penyakit
jantung reumatik terdapat pada individunya sendiri serta pada keadaan lingkungan.
1. Faktor-faktor pada individu :
a. Faktor genetic
Adanya antigen limfosit manusia (HLA) yang tinggi. HLA terhadap demam
rematik menunjukkan hubungan dengan aloantigen sel B spesifik dikenal dengan
antibodimonoklonal dengan status reumatikus.
b. Jenis kelamin
Demam reumatik sering didapatkan pada anak wanita dibandingkan dengan anak laki-
laki. Tetapi data yang lebih besar menunjukkan tidak ada perbedaan jeniskelamin,
meskipun manifestasi tertentu mungkin lebih sering ditemukan pada satujenis kelamin.
c. Golongan etnik dan ras
Data di Amerika Utara menunjukkan bahwa serangan pertama maupun ulang demam
reumatik lebih sering didapatkan pada orang kulit hitam dibanding dengan orang kulit
putih. Tetapi data ini harus dinilai hati-hati, sebab mungkin berbagai faktor lingkungan
yang berbeda pada kedua golongan tersebut ikut berperan atau bahkanmerupakan sebab
yang sebenarnya.
d. Umur
Umur agaknya merupakan faktor predisposisi terpenting pada timbulnya
demamreumatik/penyakit jantung reumatik. Penyakit ini paling sering mengenai anak
umur antara 5-15 tahun dengan puncak sekitar umur 8 tahun. Tidak biasa ditemukan
padaanak antara umur 3-5 tahun dan sangat jarang sebelum anak berumur 3 tahun
atausetelah 20 tahun. Distribusi umur ini dikatakan sesuai dengan insidens

1
 infeksistreptococcus pada anak usia sekolah. Tetapi Markowitz menemukan
bahwapenderita infeksi streptococcus adalah mereka yang berumur 2-6 tahun.
e. Keadaan gizi dan lain-lain
Keadaan gizi serta adanya penyakit-penyakit lain belum dapat ditentukan
apakahmerupakan faktor predisposisi untuk timbulnya demam reumatik.
f. Reaksi autoimun
Dari penelitian ditemukan adanya kesamaan antara polisakarida bagian dinding
selstreptokokus beta hemolitikus group A dengan glikoprotein dalam katub mungkin
ini mendukung terjadinya miokarditis dan valvulitis pada reumatik fever.
2. Faktor-faktor lingkungan :
a. Keadaan sosial ekonomi yang buruk
Mungkin ini merupakan faktor lingkungan yang terpenting sebagai predisposisiuntuk
terjadinya demam reumatik. Insidens demam reumatik di negara-negara yangsudah
maju, jelas menurun sebelum era antibiotik termasuk dalam keadaan sosialekonomi
yang buruk, sanitasi lingkungan yang buruk, rumah-rumah denganpenghuni padat,
rendahnya pendidikan sehingga pengertian untuk segera mengobatianak yang
menderita sakit sangat kurang.
b. Iklim dan geografi
Demam reumatik merupakan penyakit kosmopolit. Penyakit terbanyak
didapatkandidaerah yang beriklim sedang, tetapi data akhir-akhir ini menunjukkan
bahwadaerah tropis pun mempunyai insidens yang tinggi, lebih tinggi dari yang
didugasemula.
c. Cuaca
Perubahan cuaca yang mendadak sering mengakibatkan insidens infeksi saluran nafas
bagian atas meningkat, sehingga insidens demam reumatik juga meningkat.

C. MANIFESTASI KLINIS
Untuk menegakkan diagnosis RHD dengan melihat tanda dan gejala maka digunakan kriteria Jones
yang terdiri dari kriteria mayor dan kriteria minor.
1. Kriteria Mayor
a) Carditis
Yaitu terjadi peradangan pada jantung (miokarditis dan atau endokarditis) yang menyebabkan
terjadinya gangguan pada katub mitral dan aorta dengan manifestasi terjadi penurunan curah
jantung (seperti hipotensi, pucat, sianosis, berdebar-debar dan heart rate meningkat), bunyi
jantung melemah, dan terdengar suara bising katup pada auskultasi akibat stenosis dari katup
terutama mitral (bising sistolik), Friction rub.
b) Polyarthritis
Klien yang menderita RHD biasanya datang dengan keluhan nyeri pada sendi yang berpindah-
pindah, radang sendi-sendi besar, lutut, pergelangan kaki, pergelangan tangan, siku
(polyarthritis migrans), gangguan fungsi sendi.
c) Khorea Syndenham
Merupakan gerakan yang tidak disengaja / gerakan abnormal , bilateral,tanpa tujuan dan
involunter, serta sering kali disertai dengan kelemahan otot ,sebagai manifestasi peradangan
pada sistem saraf pusat.

2
 d) Eritema Marginatum
Eritema marginatum merupakan manifestasi RHD pada kulit, berupa bercak-bercak merah
dengan bagian tengah berwarna pucat sedangkan tepinya berbatas tegas , berbentuk bulat dan
bergelombang tanpa indurasi dan tidak gatal. Biasanya terjadi pada batang tubuh dan telapak
tangan.
e) Nodul Subcutan
Nodul subcutan ini terlihat sebagai tonjolan-tonjolan keras dibawah kulit tanpa adanya
perubahan warna atau rasa nyeri. Biasanya timbul pada minggu pertama serangan dan
menghilang setelah 1-2 minggu. Ini jarang ditemukan pada orang dewasa.Nodul ini terutama
muncul pada permukaan ekstensor sendi terutama siku,ruas jari,lutut,persendian kaki. Nodul
ini lunak dan bergerak bebas.
2. Kriteria Minor
a) Memang mempunyai riwayat RHD
b) Artralgia atau nyeri sendi tanpa adanya tanda obyektif pada sendi, klien kadang-kadang sulit
menggerakkan tungkainya
c) Demam namun tidak lebih dari 39 derajat celcius dan pola tidak tentu
d) Leukositosis
e) Peningkatan laju endap darah ( LED )
f) C- reaktif Protein ( CRP ) positif
g) P-R interval memanjang
h) Peningkatan pulse/denyut jantung saat tidur ( sleeping pulse )
i) Peningkatan Anti Streptolisin O ( ASTO )

Selain kriteria mayor dan minor tersebut, terjadi juga gejala-gejala umum seperti , akral dingin,
lesu,terlihat pucat dan anemia akibat gangguan eritropoesis.gejala lain yang dapat muncul juga gangguan
pada GI tract dengan manifestasi peningkatan HCL dengan gejala mual dan anoreksia

Diagnosis RHD ditegakkan apabila ada dua kriteria mayor dan satu kriteria minor, atau dua
kriteria minor dan satu kriteria mayor.

D. PATHOFISIOLOGI
Demam reumatik adalah suatu hasil respon imunologi abnormal yang disebabkan oleh kelompok
kuman A beta-hemolitic treptococcus yang menyerang pada pharynx.
Streptococcus diketahui dapat menghasilkan tidak kurang dari 20 prodak ekstrasel yang terpenting
diantaranya ialah streptolisin O, streptolisin S, hialuronidase, streptokinase, difosforidin nukleotidase,
deoksiribonuklease serta streptococca erythrogenic toxin. Produk-produk tersebut merangsang timbulnya
antibodi. Demam reumatik yang terjadi diduga akibat kepekaan tubuh yang berlebihan terhadap beberapa
produk tersebut.
Sensitivitas sel B antibodi memproduksi antistreptococcus yang membentuk imun kompleks.
Reaksi silang imun komleks tersebut dengan sarcolema kardiak menimbulkan respon peradangan
myocardial dan valvular. Peradangan biasanya terjadi pada katup mitral, yang mana akan menjadi skar
dan kerusakan permanen.
Demam rematik terjadi 2-6 minggu setelah tidak ada pengobatan atau pengobatan yang tidak
tuntas karena infeksi saluran nafas atas oleh kelompok kuman A betahemolytic.
Mungkin ada predisposisi genetik, dan ruangan yang sesak khususnya di ruang kelas atau tempat
tinggal yang dapat meningkatkan risiko. Penyebab utama morbiditas dan mortalitas adalah fase akut dan
kronik dengan karditis.

3
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan adalah sebagai berikut :
1) Pemeriksaan laboratorium
Dari pemeriksaan laboratorium darah didapatkan peningkatan ASTO, peningkatan laju endap
darah (LED),terjadi leukositosis, dan dapat terjadi penurunan hemoglobin.
2) Radiologi
Pada pemeriksaan foto thoraks menunjukan terjadinya pembesaran pada jantung.
3) Pemeriksaan Echokardiogram
Menunjukan pembesaran pada jantung dan terdapat lesi
4) Pemeriksaan Elektrokardiogram
Menunjukan interval P-R memanjang.
5) Hapusan tenggorokan :ditemukan streptococcus hemolitikus β grup A
F. PENATALAKSANAAN
1. Tatalaksana infeksi strepkokkus
a. < 6 tahun : Benzatine penicillin 600.000 U IM
b. > 6 tahun : Benzatine penicillin 1,2 juta U IM
c. Dewasa : penicillin 500.000 U oral 2 kali sehari selama 10 hari.
Sensitif terhadap penicillin:
a. < 6 tahun : Erythromycine 4x125mg oral selama 10 hari
b. > 6 tahun : Erythromycine 4x250mg oral selama 10 hari
2. General treatment
a. Anti Inflamasi: Salisilat obat terpilih. Steroid adalah obat pilihan kedua dimana salisilat gagal.
Klinis Obat Dosis
Tanpa kaditis atau Aspirin 100mg/kg/hari oral selama 2 minggu
karditis, kardiomegali (-)
Karditis, kardiomegali Prednison 2mg/kg/hari (maksimal 60mg/hari)
dengan gagal jantung selama 2 minggu.
Kurangi aspirin 75mg/kg/hari setelah 2
minggu, diteruskan 6 minggu 4x sehari

b. Terapi Korea
Konservatif: Valproic, acid, Imunoglobulin, steroid.
3. Cardiac management
a. Pasien Karditis : Bed Rest
b. Tanpa karditis: istirahat ditentukan 2 minggu, mobilisasi bertahap 2 minggu
c. Karditis tanpa kardiomegali: istirahat ditentukan 4 minggu, mobilisasi bertahap 4 minggu
d. Karditis dengan kardiomegali: istirahat ditentukan 6 minggu, mobilisasi bertahap 6 minggu
e. Karditis dengan gagal jantung: istirahat, ditentukan selama ada gagal jantung, mobilisasi
bertahap 3 bulan.
4. Profilaksis golongan penicillin
Diberikan menyusul eradikasi:
a. Benzatin penicillin G 1,2 Juta U IM/ 4 atau 3 minggu (risiko tinggi rekuren)
b. Penisillin V 2x 500mg Oral
c. Sulfadiazin 1g/hari Oral
Profilaksis sekunder tidak dihentikan pada penderita PJR dengan riwayat sering rekuren dalam
waktu 10 tahun setelah mendapatkan serangan demam rematik.

4
G. MASALAH YANG LAZIM MUNCUL
1. Penurunan curah jantung b.d adanya gangguan pada penutup katup mitral (stenosiskatup)
2. Nyeri akut b.d distensi jaringan oleh akmulasi cairan/ proses inflamasi, destruksi sendi
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan asam lambung akibat
kompensasi sistem saraf simpati
4. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membram alveolar-kapiler
5. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan siklus darah keperifer
6. Hipertermia b.d proses penyakit, peradangan pada sendi
7. Intoleransi aktifitas b.d kelemahan otot
8. Risiko cedera b.d disfungsi integrative (gerakan infolunter)
9. Kerusakan integritas kulit b.d perubahan pigmentasi kulit (peradangan)

5
H. PATOFISIOLOGI
Streptococcus Hemolitikus Pharingitis dan tonsilitis Tubuh mengeluarkan
b Grup A (melepaskan antibodi berlebihan dan
endotoksin dipharing dan tidak dapat membedakan
tonsil) antibody dan antigen
Respon imunologi
abnormal/autoimun

SSP RHD

Kulit Persendian
Jantung

Peradangan pada
Peradangan Kulit dan Peradangan Katup Mitral
membrane senovial
jaringan Subcutan

Poliartritis/Atralgia
Bercak Merah/eritema Hipertermia
marginatum
Nyeri Akut

Kerusakan Integritas Peningkatan Sel retikuloendotelial,

Kulit sel plasmadan limfosit
Jaringan Parut

Stenosis Katun Mitral Penurunan Curah Jantung

Gerakan involunter,
irriguler, cepat dan
kelemahan otot/khorea
Merangsang Medulia Baroreseptor: Meningkatkan
Oblongata VOL dan TD

Risiko Cidera
Kompensasi saraf simpati GI Tract
Intoleransi Aktivitas

Kerja Lambung meningkat

HCL Meningkat
Pembuluh darah
Jantung

Mual, Anoreksia
Pengisian atrium kanan Vasokontriksi
meningkat
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
Penumpukan darah diparu Penurunan metabolisme kebutuhan tubuh
terutama perifer

Gg. Fungsi Alveoli

Perfusi jaringan perifer
tidak efektif

Risiko Kerusakan
Pertukaran Gas

6
 KONSEP DASAR TEORI ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN RHEUMATIC HEART DISEASE (RHD)

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan dengan melakukan anamnesis pada pasien. Data-data yang dikumpulkan atau
dikaji meliputi :
1. Identitas Pasien
Pada tahap ini perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin, alamat rumah, agama, suku
bangsa, status perkawinan, pendidikan terakhir, nomor registrasi, pekerjaan pasien, dan nama
penanggungjawab.
2. Data Fokus
a. Data Subjektif
Kelelahan, kelemahan, Nyeri abdomen, nafsu makan menurun, gelisah, mual, muntah, batuk,
dyspnea, sakit pada dada, nyeri sendi, sesak nafas, sulit menelan, dan jantung berdebar-debar
b. Data Objektif
Takipnea( pernapasan cepat dan dangkal ), bunyi nafas adventisius (krekels dan mengi),
Takikardia, disritmia, Friction rub, murmur, edema, penurunan TD, peningkatan suhu tubuh
yang tidak terpola, Peningkatan Anti Streptolisin O ( ASTO), peningkatan laju endap darah (
LED)
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung b.d adanya gangguan pada penutup katup mitral (stenosiskatup)
2. Nyeri akut b.d distensi jaringan oleh akmulasi cairan/ proses inflamasi, destruksi sendi
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan asam lambung
akibat kompensasi sistem saraf simpati
4. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membram alveolar-kapiler
5. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan siklus darah keperifer
6. Hipertermia b.d proses penyakit, peradangan pada sendi
7. Intoleransi aktifitas b.d kelemahan otot
8. Risiko cedera b.d disfungsi integrative (gerakan infolunter)
9. Kerusakan integritas kulit b.d perubahan pigmentasi kulit (peradangan)

7
C. ASUHAN KEPERAWATAN NANDA (NIC-NOC)
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Penurunan Curah Jantung NOC NIC
Definisi: Ketidakadekuatan darah yang dipompa oleh  Cardiac pump effectiveness Cardiac Care
jantung untuk memenuhi kebutuhan metabolik  Circulation status - Evaluasi adanya nyeri dada (intesitas,
Batasan Karakteristik: lokasi, durasi)
 Perubahan Frekuansi/ trauma Jantung  Vital sign status - Catat adanya distrimia jantung
- Aritmia - Catat adanya tanda dan gejala
- Bradikardi, takikardi Kriteria Hasil penurunan cardiac putput
- Perubahan EKG  Tekanan vital dalam rentang - Monitor status kardiovaskuler
- Palpitasi normal (tekanan darah, nadi, - Monitor status pernafasan yang
 Perubahan Preload respirasi) menandakan gagal jantung
- Penurunan tekanan vena central (central venous  Dapat mentolerasi aktivitas, tidak - Monitor abdomen sebagai indikator
pressure, CVP) ada kelelahan penurunan perfusi
- Penurunan tekanan arteti paru  Tidak ada edema paru, perifer, dan - Monitor balnce cairan
- Edema, Keletihan tidak ada asites - Monitor adanya perubahan tekanan
- Peningkatan CVP  Tidal ada penurunan kesadaran darah
- Peningkatan PAWP - Monitor respon pasien terhadap efek
- Distensi vena jugular pengobatan antiaritmia
- Murmur - Atur periode latihan dan istirahat
- Peningkatan Berat badan untuk menghindar kelelahan
 Perubahan Afterload - Monitor toleransi aktivitas pasien
- Kulit lembab - Monitor adanya dispneu, fatigue,
- Penurunan nadi perifer takipneu dan ortopneu
- Penurunan resistansi vascular paru - Anjurkan untuk menurunkan stress
- Penurunan resistansi vaskular sistemik
- Dipsnea Vital Sign Monitoring
- Peningkatan PVR - Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Peningkatan SVR - Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Oliguria - Monitor VS saat pasien berbaring,
- Pengisiam kapiler memanjang duduk atau berdiri
- Perubahan warna kulit - Auskultasi TD pada kedua lengan dan
- Variasi pada pembacaan tekanan darah bandingkan
 Perubahan Kontraktilitas - Monitor TD, nadi, R sebelum, selama

8
 - Batuk, Crackle dan setelah aktifitas
- Penurunan indeks jantung - Monitor kualitas dari nadi
- Penurunan fraksi ejeksi - Monitor adanya pulsus paradoksus
- Ortopnea - Monitor adanya pulsus alterans
- Dispnea paroksismal nokturnal - Monitor jumlah dan irama jantung
- Penurunan LVSW (left ventricular stroke work - Monitor bunyi jantung
indeks) - Monitor frekuensi dan irama
- Penurunan stroke volume indeks (SVI) pernafasan
- Bunyi S3, bunyi S4 - Monitor suara paru
 Perilaku/Emosi - Monitor pola pernafasan abnormal
- Ansietas, Gelisah - Monitor suhu, warna, dan kelembaban
Faktor yang berhubungan: kulit
 Perubahan afterload - Monitor sianosis perifer
 Perubahan kontratilitas - Monitor adanya cushing triad (tekanan
 Perubahan frekuensi jantung nadi yang melebar, bradikardi,
 Perubahan preload peningkatan sistolik)
 Perubahan irama - Identifikasi penyebab dari perubahan
 Perubahan volume vital sign
2. Nyeri akut NOC NIC
Definisi: Pengalaman sensori dan emosional yang  Pain level Pain Management
tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan  Pain control - Lakukan pengkajian nyeri secara
jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan komprehensif termasuk lokasi,
dalam hal kerusakan sedemikian rupa (internasional  Comfort level karakteristik, durasi, frekuensi,
association for the study of pain): awitan yang tiba-tiba Kriteria Hasil : kualitas dan faktor prepitasi)
atau lambat dari intensitas ringan hingga akhir yang  Mampu mengontrol nyeri (tahu - Obs reaksi nonverbal dari
dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsu <6 penyebab nyeri, mampu menggunakan ketidaknyamanan
bulan tehnik nonfarmakologi untuk - Gunakan tehnik komunikasi teraupetik
Batas Karakteristik: untuk mengetahui pengalaman nyeri
mengurangi nyeri, mencari bantuan)
 Perubahan selera makan pasien
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang
 Perubahan tekanan darah - Kaji kultur yang mempengaruhi
 Perubahan frekuensi jantung dengan menggunakan manajemen respon nyeri
 Perubahan frekuensi nafas nyeri - Evaluasi pengalamn nyeri masa
 Laporan isyarat  Mampu mengenali nyeri (skala, lampau
 Diaforesis intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) - Evaluasi bersama pasien dan tim
kesehatan lain tentang ketikefektifan

9
  Perilaku distraksi (mis; berjalan mondar-
mandir, mencari orang lain dan atau aktivitas
lain, akrivitas yang berulang)
 Mengekspresikan perilaku (msi; gelisah,
merengek, menangis)
 Masker wajah (mis; mata kurang bercahaya,
tampak kacau, gerakan mata berpencar atau
tetap pada satu fokus meringis)
 Sikap melindungi area nyeri
 Fokus menyempit (mis; gangguan persepsi
nyeri, hambatan proses berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan lingkungan)
 Indikasi nyeri yang dapat di amati
 Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
 Sikap tubuh melindungi
 Dilatasi pupil
 Melaporkan nyeri secara verbal
 Gangguan pola tidur
Faktor yang berhubungan:
 Agen cedera (mis; biologis, zat kimia, fisik,
psikologis)
Analgesik Administration
kontrol nyeri masa lampau
- Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan dukungan
- Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan.
- Kurangi faktor prespitasi nyeri
- Pilih dan lakukan penangan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan
interpersonal)
- Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
- Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
- Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
- Evaluasi ketidakefektifan kontrol
nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasi dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
- Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
- Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
- Cek intruksi dokter tentang pemberian
obat, jenis, dan frekuenasi
- Cek riwayat alergi
- Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari 1
- Tentukan pilihan analgesik pilihan,
10
 rute pemberian, dan dosis optimal
- Pilih rute pemberian secara IV, IM
untuk pengobatan nyeri secara teratur
- Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik pertama
- Berikan analgesik tepat waktu
terumata saat nyeri hebat
- Evaluasi afektivitas analgesik, tanda
dan gejala
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan NIC NIC
tubuh  Nutritional Status Nutrition Management
Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi  Nutritional Status : Food and Flud - Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan metabolik - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Batasan Karakteristik:  Intake menentukan kalori dan nutrisi yang
 Kram abdomen  Nutritional Status : Nutrient intake dibutuhkan pasien
 Nyeri abdomen  Weight control - Anjurkan pasien untuk meningkatkan
 Menghindari makanan Kriteria Hasil : intake Fe
 Berat badan 20% atau lebih bawah berat badan  Adanya peningkatan berat badan - Anjurkan pasien untuk meningkatkan
ideal protein dan vit C
sesuai dengan tujuan - Berikan subtansi gula
 Kerapuhan kapiler
 Berat badan ideal sesuai dengan - Yakinkan diet yang dimakan
 Diare
tinggi badan mengandung tinggi serat untuk
 Kehilangan rambut berlebihan
 Bising usus hiperaktif  Mampu mengidentifikasi mencegah konstipasi
- Berikan makan yang terpilih (sudah
 Kurang makanan kebutuhan nutrisi
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Kurang informasi  Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
- Ajarkan pasien bagaimana membuat
 Kurang minat pada makanan  Menunjukkan peningkatan fungsi catatan makanan harian
 Penurunan berat badan dengan asupan berat pengecapan dari menelan - Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
badan dengan asupan makanan adekuat  Tidak terjadi penuruan berat badan kalori
 Kesalahan konsepsi yang berarti - Berikan informasi tentang kebutuhan
 Kesalahan informasi nutrisi
 Membran mukosa pucar - Kaji kemampuan pasien untuk
 Keridak mampuan memakan makanan mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
 Tonus otot menurun
 Mengeluh gangguan sensasi rasa

11
  Mengeluh asupa makan kurang dari RDA
(recommended daily allowance)
 Cepat kenyang setelah makan
 Steatorea
 Kelemahan otot pengunyah
 Kelemahan otot untuk menelan
Faktor-faktor yang berhubungan :
 Faktor Biologis
 Faktor ekonomi
 ketidak mampuan untuk mengabsorbsi nutrisi
 ketidakmampuan untuk mencerna makanan
 ketidakmampuan menelan makanan
 faktor psikologis
Nutrition Monitoring
- BB pasien dalam batas normal
- Monitor adanya penurunan berat
badan
- Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan pasien
- Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
- Monitor lingkungan selama makan
- Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
- Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
- Monitor turgor kulit
- Monitor kekeringan, rambut kusam,
mudah patah
- Monitor mual dan muntah
- Monitor kadar albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
- Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
- Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
- Monitor kalori dan intake nutrisi
- Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas oral
- Catat jika lidah berwarna magenta,
scariet.
12
4. Gangguan pertukaran gas NOC NIC
Definisi : Kelebihan atau defisit pada oksigenasi dan  Respiratory status : Gas exchange Airway Management
atau eliminasi karbon dioksida pada membran  Respiratory status : Ventilation - Buka jalan nafas, gunakan tehnik chin
alveolar-kapiler lift atau jaw thrust bila perlu
Batasan Karakteristik :  Vital sign status - Posisikan pasien untuk
pH darah arteri abnormal Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
pH arteri abnormal  Mendemonstrasikan peningkatan - Identifikasi pasien perlunya
 Pernafasan abnormal (mis; kecepatan, irama, ventilasi dan oksigenasi yang pemasangan alat jalan nafas buatan
kedalaman) adekuat - Pasang mayo bila perlu
 Warna kulit abnormal (mis; pucat, kehitaman)  Memeliharan kebersihan paru-paru
- Lakukan fisioterapi dada bila perlu
 Konfusi - Keluarkan secret dengan batuk atau
dan bebas dari tanda-tanda distress
 Sianosis (pada neonatus saja) suction
pernafasan - Auskultasi suara nafas, catat adanya
 Penurunan karbon dioksida
 Diaforesis  Mendemonstrasikan batuk efektif suara tambahan
 Dispnea dan suara nafas yang bersih, tidak - Lakukan suction pada mayo
- Berikan bronkodilator bila perlu
 Sakit kepala saat bangun ada sianosis dan dypneu (mampu
- Berikan pelembab udara
 Hiperkapnia mengeluarkan sputum, mampu
- Atur intake untuk cairan
 Hipoksemia bernafas dengan mudah, tidak ada mengoptimalkan keseimbangan
 Hipoksia pursed lips) - Monitor respirai dan status O2
 Iritabillitas  Tanda-tanda vital dalam rentang Respiratory Monitoring
 Nafas cuping hidung normal - Monitor rata-rata, kedalaman, irama,
 Gelisah usaha respirasi
 Samnolen - Catat pergerakan dada, amati
 Takikardi kesimestrisan, penggunaan otot
 Gangguan penglihatan tambahan, retraksi otot supraclavicular
Faktor-faktor yang berhubungan : dan intercostal
 Perubhan membran alveolar-kapiler - Monitor suara nafas, seperti dengkur
 Ventilasi-perfusi - Monitor pola nafas : Bradipena,
takipnea, kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stroke, biot.
- Catat lokasi trakea
- Monitor kelelahan otot diagfragma
(gerakan paradoksis)
- Auskultasi suara nafas, catat area

13

5. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
Definisi : Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang
dapat mengganggu kesehatan
Batasan Karakteristik :
 Tidak ada nadi
 Perubahan fungsi motorik
 Perubahan karakteristik kulit (warna, elastisitas,
rambut, kelembapan, kuku, sensari, suhu)
 Indek ankle-brakhial <0,90
 Perubahan tekanan darah diekstremitas
 Waktu pengisian kapiler >3 detik klaudikasi
 Warna tidak kembali ke tungkai saat tungkai
diturunkan
 Kelambatan penyembuhan luka perifer
 Penurunan nadi
 Edema
 Nyeri ekstrimitas
 Bruit femoral
 Pemendekan jarak total yang yang ditempuh
dalam uji berjalan enam menit
 Pemendekan jarak bebas nyeri yang ditempuh
dalm uji berjalan enam menit
 Perestesia
 Warna kulit pucat saat elevasi
NOC
 Circulation status
 Tissue Perfusion : Cerebral
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan status sirkulasi
yang ditandai dengan :
 Tekanan systole dan diastole dalam
rentang yang di harapkan
 Tidak ada ortostatik hipertensi
 Tidak ada tanda-tanda peningkatan
tekanan intrakranial (tidak lebih
dari 15 mmHg)
Mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan :
 Berkomunikasi dengan jelas dan
sesuai dengan kemampuan
 Menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
 Memproses informasi
 Membuat keputusan dengan benar
Menunjukkan fungsi sensori motori
cranial yang utuh : tingkat kesadaran
penuruan/ tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
- Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi
pada jalan nafas utama
- Auskultasi suara paru setelah tindakan
untuk mengetahui hasilnya
NIC
Peripheral Sensation Management
(manajemen sensari perifer)
- Monitor adanya daerah tertentu yang
hanya peka terhadap panas/
dingin/tajam/tumpul
- Monitor adanya peretese
- Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada isi atau
laserasi
- Gunakan sarun tangan untuk proteksi
- Batasi gerakan pada kepala, leher dan
punggung
- Monitor kemampuan BAB
- Kolaborasi pemberian analgesik
- Monitor adanya tromboplebitis
- Diskusikan menganai penyebab
perubahan sensasi
14
 Faktor yang berhubungan : mebaik, tidak ada gerakan involunter
 Kurang pengetahuan tentang faktor pemberat
(mis; merokok, gaya hidup monoton, trauma,
obesitas, asupan garam, imobilitas)
 Kurang pengetahuan tentang proses penyakit
(mis; diabetes, hiperlipidemia)
 Diabetes melitus
 Gaya hidup monoton
 merokok

6. Hipertemi NOC NIC

Definisi : Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran Thermoregulation Fever Treatment
normal Kriteria Hasil : - Monitor suhu sesering mungkin
Batasan Karakteristik : - Monitor IWL
 Suhu tubuh dalam rentang normal
 Konvulsi - Monitor warna dan suhu kulit
 Kulit kemerahan  Nadi dan RR dalam rentang normal - Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal  Tidak ada perubahan warna kulit - Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Kejang dan tidak ada pusing - Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Takikardi - Monitor intake dan output
 Takipnea - Berikan antipiretik
 Kulit terasa hangat - Berikan pengobatan untuk mengatasi
penyebab demam
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Selimuti pasien
 Anastesia
- Lakukan tapid sponge
 Penurunan respirasi
- Kolaborasi pemberian cairan intravena
 Dehidrasi - Kompres pasien padanlipat paha dan
 Pemajanan lingkungan yang panas aksila
 Penyakit - Tingkatkan sirkulasi udara
 Pemakaian pakaian yang tidak sesuai dengan - Berikan pengobatan untuk mencegah
suhu lingkungan terjadinya menggigil
 Peningkatan laju metaolisme Temperature Regulation
 Medikasi - Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Trauma rencanakan monitoring suhu secara
 Aktivitas berlebihan kontinyu
- Monitor TD, nadi, RR

15
 - Monitor warna dan suhu kulit
- Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
- Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
- Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehatangan tubuh
- Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
- Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
- Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan penangan
emergency yang diperlukan
- Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penangan yang diperlukan
- Berikan antipiretik jika perlu
Vital Sign Monitoring
- Monitor TD, nadi dan RR
- Catat adanya fluktasi tekanan darah
- Monitor vs saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
- Auskultasi TD pada lengan dan
bandingkan
- Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
sesudah, selama aktivitas
- Monitor kualitas dari nadi
- Monitor frekuensi dan irama
pernafasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola pernafasan abnormal
- Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
- Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya cushing triad (tekanan

16

7. Intoleransi aktivitas
Definisi : Ketidakcukupan energi psikologis atau
fisiologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan
aktifitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang
ingin dilakukan
Batasan Karakteristik :
 Respon Tekanan darah abnormal terhadap
aktivitas
 Respon frekuensi jantung abnormal terhadap
aktivitas
 Perubahan EKG yang mencerminkan aritmia
 Perubahan EKG yang mencerminkan iskemia
 Ketidaknyamanan setelah beraktivitas
 Menyatakan merasa letih
 Menyatakan merasa lemah
Faktor yang berhubungan :
 Tirah baring atau imobilisasi
 Kelemahan umum
 Ketidakseimbangan antara suplei dan
kebutuhan oksigen
 Imobilitas
 Gaya hidup monoton
NOC
 Energi conservation
 Activity Tolerance
 Self care : ADLs
Kriteria Hasil :
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi, RR
 Mampu melakukan aktivitas sehari-
hari (ADLs) secara mandiri
 Tanda-tanda vital normal
 Energi psikomotor
 Level kelemahan
 Mampu berpindah: dengan atau
tanpa bantuan alat
 Status kardiopulmonari adekuat
 Sirkulasi status baik
 Status respirasi: pertukaran gas dan
ventilasi adekuat
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
- Identifikasi penyebab dari perubahan
NIC
Activity Therapy
- Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi
medik dalam merencanakan program
terapi yang tepat
- Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
- Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan social
- Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
- Bantu untuk mendapatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
- Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
- Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
- Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekuranga dalam
beraktivitas
- Sediakan penguatan positif bagi yang
beraktif beraktivitas
- Bantu klien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
- Monitor respon fisik, emosi, social
dan spritual.
17
8. Risiko cidera
Definisi: Beresiko mengalami cedera sebagai akibat
kondisi lingkungan yang berinteraksi dengan sumber
adaptif dan sumber defensif individu
Faktor Risiko:
 Eksternal
- Biologis (mis; tingkat imunisasi komunitas,
mikroorganisme)
- Zat kimia (mis; racun, polutan, obat, agenens
farmasi, alkohol, nikotin, pengawet, kosmetik,
pewarna)
- Manusia (mis; agens nosokomial, pola
ketegangan, atau faktor kognitif, afektif dan
psikomotor)
- Cara pemindahan/transpor
- Nutrisi (mis; desain, struktur dan pengaturan
komunitas, bangunan, dan atau peralatan)
 Internal
- Profil darah yang abnormal (mis; leukositosis/
leukopenia, gangguan faktor koagulasi,
trombositopenia, sel sabit, talasemia,
penurunan Hb)
- Disfungsi biokimia
- Usia perkembangan (fisiologis, psikososial)
- Disfungsi efektor
- Disfungsi imun-autoimun
- Disfungsi integratif
- Malnutrisi
- Fisik (mis; integritas kulit tidak utuh,
gangguan mobilitias)
- Psikologis (orientasi afektif)
- Disfungsi sensorik
- Hipoksia jaringan
NOC
 Risk kontrol
Kriteria Hasil :
 Klien terbebas dari cedera
 Klien mampu menjelaskan cara/
metode untuk mencegah
injury/cedera
 Klien mampu menjelaskan faktor
risiko dari lingkungan/ perilaku
personal
 Mampu memodifikasi gaya hidup
untuk mencegah injury
 Menggunakan fasilitas kesehatan
yang ada
 Mampu mengenali perubahan
status kesehatan
NIC
Environment management
(Manajemen Lingkungan)
- Sediakan lingkungan yang aman
untuk pasien
- Identifikasi kebutuhan keamanan
pasien, sesuai dengan kondisi fisik
dan fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahlu pasien
- Menghindari lingkungan yang
berbahaya (mis; memindahkan
perabotan)
- Memasang side rail tempat tidur
- Menempatkan saklar lampu ditempat
yang mudah dijangkau pasien
- Membatasi pengunjung
- Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien
- Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
- Memindahkan barang-barang yang
dapat membahayakan
- Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit
18
9. Kerusakan integritas kulit NOC NIC
Definisi : Perubahan/ gangguan epidermis dan/ atau  Tissue integrity : skin and Mucous Pressure Management
dermis  Membranes - Anjrukan pasien untuk menggunakan
Batas Kriteria : pakaian yang longgar
 Kerusakan lapisan kulit (dermis)  Hemodyalis akses - Hindari kerutan pada tempat tidur
 Gangguan permukaan kulit (epidermis) Kriteria Hasil : - Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
 Invasi struktur tubuh  Integritas kulit yang baik bisa dan kering
Faktor yang berhubungan : dipertahankan (sensasi, elastisitas, - Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
 Eksternal: temperatur, hidrasi, pigmentasi) setiap 2 jam sekali
- Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Zat kimia, radiasi  Tidak ada luka/lesi pada kulit
- Usia yang ekstrim - Oleskan lotion atau minyak/ baby oil
 Perfusi jaringan baik pada darah yang tertekan
- Kelembapan
- Hipertermi, Hipotermi  Menunjukkan pemahaman dalam - Monitor aktivitas dan mobilisasi
- Faktor mekanik (mis; gaya gunting proses perbaikan kulit dan pasien
[shearing forces]) mencegah terjadinya sedera - Memandikan pasien dengan sabun dan
- Medikasi berulang air hangat
- Lembab Insision site care
 Mampu melindungi kulit dan - Membersihkan, memantau dan
- Imobilitas fisik
mempertahankan kelembaban kulit meningkatkan proses penyembuhan
 Internal
- Perubahan status cairan dan perawatan alami pada luka yang ditutup dengan jahitan,
- Perubahan pigmentasi klip atau straples
- Perubahan turgor - Monitor proses kesembuhan area insisi
- Faktor perkembangan - Monitor tanda dan gejala infeksi pada
- Kondisi ketidakseimbangan nutrisi (mis; area insisi
obesitas, emasiasi) - Bersihkan area sekitar jahitan atau
- Penurunan imunologis staples, menggunakan lidi kapas steril
- Penurunan sirkulasi - Gunakan preparat antiseptic, sesuai
- Kondisi gangguan metabolik program
- Gangguan sensasi - Ganti balutan pada interval waktu
- Tonjolan tulang yang sesuai atau biarkan luka tetap
terbuka (tidak dibaluti) sesuai program
Dialysis Acces Maintenance

19
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN I DENGAN PENYAKIT
JANTUNG REMATIK

A. Pengkajian
I. Biodata
a. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan :An. I
2. Tempat tanggal lahir / Usia : Makassar, 15/ 03 / 2012
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. A g a m a :Islam
5. Pendidikan : Belum ada
6. Alamat : Abd. Dg. Sirua
7. Tanggal masuk : 11 Mei 2018
8. Tanggal pengkajian : 12 Mei 2018
9. Diagnosa Medik : PJR

b. Identitas Orang Tua

1. Ayah :
Nama : Tn. M
Usia : 31 Tahun
Pendidikan : STM
Pekerjaan / Sumber penghasilan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Abd. Dg. Sirua
2. Ibu
Nama : Ny. N
Usia : 26 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan / Sumber penghasilan : Wirasawasta
Agama : Islam
Alamat : Abd. Dg. Sirua
c. Identitas Saudara Kandung
No Nama Usia Hubungan Keterangan
Klien Anak Per-1

II. Keluhan Utama / Alasan Masuk RS

Pasien mengeluh badan demam sejak 2 minggu yang lalu naik turun.

20
III. Riwayat penyakit sekarang
Tanggal 14 april pasien dibawa ke RS dengan keluhan badan demam sejak 2 minggu
yang lalu naik turun, pasien sudah berobat dan demam sempat turun seminggu yll,
akan tetapi sejak 3 hari ini suhu tubuh naik lagi, tenggorokan terasa sakit, dada sakit,
jantung berdebar-debar, tetapi tidak ada muntah, orang tua pasien mengatakan
anaknya sulit minum obat.
IV. Riwayat Imunisasi

No Jenis Waktu Reaksi setelah

Imunisasi pemberaian pemberian

1. Hb 0 1X -

2. BCG 1X Panas

3. Polio 4X -

4. DPT 1X Panas

5. Campak 1X -

V. Riwayat Tumbuh Kembang.

a. Pertumbuhan Fisik
1. Berat Badan : BB lahir : 3 Kg masuk RS : 10 kg.
2. Tinggi Badan : PB : 60 cm, PB masuk RS : 97 Cm
3. Waktu tumbuh : 7 bulan dan tanggalnya gigi : belum ada
VI. Riwayat Nutrisi
a. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : sekitar 2 jam setelah melahirkan
2. Waktu dan cara pemberian : tidak teratur ( setiap kali menangis )
3. Lama pemberian : sampai anak berhenti sendiri
4. Asi diberikan sampai usia : 2 tahun

b. Pemberian Susu tambahan

( diberikan susu botol sejak lahir , selang seling dengan ASI sampai umur 2 tahun
, selanjutnya menggunakan gelas)
c. Pemberian makanan tambahan
Sejak umur 4 bulan ( makanan cereal )

21
 d. Pola perubahan Nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis nutrisi Lama pemberian

0 – 3 bulan ASI + susu botol 2 tahun

4 – 12 bulan ASI + susu botol 2 tahun
24 bulan keatas Susu , makan nasi ,lauk,sayur sampai sekarang

VII.Riwayat Psikososial
 Anak tinggal di rumah sendiri , dan juga tinggal dengan neneknya
 Lingkungan berada di setengah kota
 Hubungan antar anggota keluarga : baik
 Yang mengasuh anaknya adalah neneknya dan hari sabtu dan minggu oleh ibunya.
VIII. Riwayat Spritual
Belum dapat dikaji
IX. Aktivitas sehari-hari
1. Nutrisi :
Sebelum sakit : makan nasi , sayur dan lauk, Selera makan baik, frekwensi 3 X
sehari dan bila klien mau.
Saat sakit :, Selera makan tidak ada, mual tapi tidak muntah, tenggorokan sakit
2. Cairan :
Sebelum sakit : susu dan minum air biasa, frekusnsi bila klien mau, kalu susu
pagi, siang dan malam , cara pemberian di minum pakai gelas.
Saat Sakit : Susu , air hangat kebutuhan, frekuensi bila klien mau
3. Eliminasi (bak/bab) :
 Tempat pembuangan : WC
 Frekwensi : tidak teratur
 Konsistensi : lembek
4. Istirahat tidur :
tidak teratur : karena sakit daerah persendian
5. Olah raga : belum ada
6. Personal Hygine :
 Mandi : Frekuensi 2 x/ hari, dibantu oleh ibunya , semantara klien di seka
 Cuci rambut : frekwensi 2 – 3 x/mgg ( tergantung kebutuhan ) dibantu
 Gunting kuku : setiap kali panjang, dibantu oleh orang tua.

22
 7. Rekreasi
Frekwensi tidak terjadwal dengan keluarga.
X. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum Klien : lemah
b. Tanda – tanda vital :
Suhu : 38,7°C
Nadi : 110 kali / menit
Respirasi : 32 X/ menit
Tekanan Darah : 100/ 50 mmHg
c. Antropometri :
· Panjang badan : 97 cm
· Berat Badan : 10 kg.
· Lingkar lengan atas : 11 cm
· Lingkar kepala : 48 cm
· Lingkar dada : 54 cm
· Lingkar perut : 53 cm

d. Sistem Pernafasan
Hidung : Simetris, pernafasan cuping hidung : tidak ada, secret : tidak ada
Leher : Tidak ada pemebesaran kelenjar dan tumor
Dada :
 Bentuk dada : Pigion chest
 Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan tranversal : 1 : 1
 Gerakan dada : tidak terdapat retraksi dada, simetris ki/ka
 Suara nafas : Vesikuler
e. Sistem kardiovaskuler :
- Conjungtiva : Tidak anemia, bibir : cyanosis, arteri carotis : kuat, tekanan
vena jugularis : tidak meninggi
- Ukuran Jantung : ada pembesaran (kardiomegali)
- Suara jantung : bunyi abnormal (mur-mur)
- Capillary refilling time : > 2 detik

f. Sistem Pencernaan
- Skelera : tidak ikterus, Bibir : agak kering

23
 - Mulut : Lidah agak kotor,berbau, stomatitis tidak ada, kemampuan
menelan kurang baik, gerakan lidah bagus, jumlah gigi lengkap namun
terdapat caries.
- Gaster : gerakan paristaltik normal, kembung tidak ada
- Abdomen : pada pemeriksaan 4 kuadran tidak ada ditemukan adanya nyeri
tekan, ataupun pembesaran organ, permukaan perut halus dengan kontur
melingkar , tidak ikterik, kulit normal : tidak licin dan tidak keriput.
- Anus : tidak ada lecet, hemoroid : tidak ada, spingter Anu berfungsi baik,
klien merasa dan dapat menahan BAB.
g. System indra
- Mata : kelopak mata tidak ada kemerahan ataupun ptosis, bulu mata ada
posisi agak lentik, alis tebal, lipatan epikatus sejaran dengan pina (10 0 ),
Visus 6/6, Lapang pandang : Normal
- Hidung : Penciuman baik dapat membedakan bau-bauan, perih dihidung
tidak ada, ada cairan hidung berupan secret, trauma hidung tidak pernah ,
mimisan tidak pernah.
- Telinga : keadaan daun telingan baik, operasi telinga tidak
pernah, membran tympani baik, fungsi pendengran baik dapat mendengar
bunyi gesekan rambut.
h. Sistem Muskulo Skeletal
- Kepala : meshepalon, ubun – ubun berasar dan kecil tertutup
- Vertebrae : khyposis, gerakan baik, ROM : baik
- Pelvis : ka-ki sejajar
- Lutut : balotemen test (+), ROM : agak kaku
- Kaki : keutuhan ligamen baik, ROM : agak kaku
- Bahu : Pergerakan baik
- Tangan : pergerakan baik
i. Sistem Integumen
- Rambut : warna : hitam, tidak mudah tercabut, cukup bersih
- Kulit : warna : Sawo matang, temperatur : panas , kelembaban : baik,
sering berkeringat.
- Kuku : warna : agak pucat, permukaan kuku datar, tidak mudah patah,
bersih.

24
 j. Sistem Endokrine :
- Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesar
- Ekskresi urine : sering. ± 250 cc/ sekali berkemih
- Tidak ada riwayat urine dikelilingi semut
k. Sistem perkemihan ( semua normal bak lancar )
l. Sistem imun :
( ada riwayat alergi dingin ).

XI. Tes Diagnostik

 Laboratorium
Hb : 10 g/dL ( 12,0 – 16,0 )
Leukosit : 15.500 g/dL
Ht : 30
Trombosit : 210.000/mm
LED : 50mm
ASTO :+

B. Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
1. Ds : Orang tua klien mengatakan : Pharingitis dan tonsilitis Hipertermi
anaknya sudah demam sejak 2
minggu yang lalu, demam naik Respon imun abnormal
turun. Sudah berobat akan tetapi 3
hari yll suhu tubuh naik lagi
RHD
Do : Klien tampak Lesu dan lemas
Menggigil (-), Akral Hangat (+), Jantung
GCS: 15
Suhu tubuh = 38,7oC Peradangan katub mitral
Hb : 10 g/dL
Leukosit : 15.500 g/dL
Hipertermi
Ht : 30
Trombosit : 210.000/mm
LED : 50mm
ASTO :+

25
 2. Ds : Orang tua klien mengatakan Pharingitis dan tonsilitis Nyeri
anaknya ngeluhkan nyeri siku,
lutut dan pergelangan kaki sakit Respon imun abnormal
dan tenggorokan terasa sakit

Do : Klien tampak meringis RHD

Skala Nyeri : 7
Lokasi : lutut, siku, pergelangan Peradangan pada
Frekuensi : Hilang timbul membrane senovial
Durasi : ± 3-5 menit
Hb : 10 g/dL
Leukosit : 15.500 g/dL
Polyartritis/atralgia
Ht : 30
Trombosit : 210.000/mm
LED : 50mm Nyeri
ASTO :+
3. Ds : Orang tua klien mengatakan Peradangan katup mtral Penurunan Curah
anaknya mengeluhkan dada terasa
Jantung
sakit, jantung berdebar-debar ,
badan terasa lelah dan lemas, mual Peningkatan sel
tapi tidak muntah retikuloendotelial, sel
plasma dan limfosit
Do : Klien tampak lemas dan lesu
Aktifitas dibantu keluarga
Jaringan parut
Mual (+) CRT >2detik
Suhu : 38,7°C
Nadi : 110 kali / menit
Stenosis katub mitral
Respirasi : 32 X/ menit
Tekanan Darah : 100/ 50 mmHg
Penurunan curah jantung

C. Masalah Keperawatan
1. Hipertermi b.d proses penyakit
2. Nyeri b.d destruksi sendi
3. Penurunan curah jantung b.d adanya ganguan pada penutupan katup mitral

26
D. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Hipertemi NOC NIC
Definisi : Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran Thermoregulation Fever Treatment
normal Kriteria Hasil : - Monitor suhu sesering mungkin
Batasan Karakteristik : - Monitor IWL
 Suhu tubuh dalam rentang normal
 Konvulsi - Monitor warna dan suhu kulit
 Kulit kemerahan  Nadi dan RR dalam rentang normal - Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal  Tidak ada perubahan warna kulit - Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Kejang dan tidak ada pusing - Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Takikardi - Monitor intake dan output
 Takipnea - Berikan antipiretik
 Kulit terasa hangat - Berikan pengobatan untuk mengatasi
penyebab demam
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Selimuti pasien
 Anastesia
- Lakukan tapid sponge
 Penurunan respirasi
- Kolaborasi pemberian cairan intravena
 Dehidrasi - Kompres pasien padanlipat paha dan
 Pemajanan lingkungan yang panas aksila
 Penyakit - Tingkatkan sirkulasi udara
 Pemakaian pakaian yang tidak sesuai dengan - Berikan pengobatan untuk mencegah
suhu lingkungan terjadinya menggigil
 Peningkatan laju metaolisme Temperature Regulation
 Medikasi - Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Trauma rencanakan monitoring suhu secara
 Aktivitas berlebihan kontinyu
- Monitor TD, nadi, RR
- Monitor warna dan suhu kulit
- Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
- Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
- Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehatangan tubuh
- Ajarkan pada pasien cara mencegah

27
 keletihan akibat panas
- Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
- Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan penangan
emergency yang diperlukan
- Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penangan yang diperlukan
- Berikan antipiretik jika perlu
-
Vital Sign Monitoring
- Monitor TD, nadi dan RR
- Catat adanya fluktasi tekanan darah
- Monitor vs saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
- Auskultasi TD pada lengan dan
bandingkan
- Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
sesudah, selama aktivitas
- Monitor kualitas dari nadi
- Monitor frekuensi dan irama
pernafasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola pernafasan abnormal
- Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
- Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
- Identifikasi penyebab dari perubahan

28
2. Nyeri akut
Definisi: Pengalaman sensori dan emosional yang
tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan
jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan
dalam hal kerusakan sedemikian rupa (internasional
association for the study of pain): awitan yang tiba-tiba
atau lambat dari intensitas ringan hingga akhir yang
dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsu <6
bulan
Batas Karakteristik:
 Perubahan selera makan
 Perubahan tekanan darah
 Perubahan frekuensi jantung
 Perubahan frekuensi nafas
 Laporan isyarat
 Diaforesis
 Perilaku distraksi (mis; berjalan mondar-
mandir, mencari orang lain dan atau aktivitas
lain, akrivitas yang berulang)
 Mengekspresikan perilaku (msi; gelisah,
merengek, menangis)
 Masker wajah (mis; mata kurang bercahaya,
tampak kacau, gerakan mata berpencar atau
tetap pada satu fokus meringis)
 Sikap melindungi area nyeri
 Fokus menyempit (mis; gangguan persepsi
nyeri, hambatan proses berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan lingkungan)
 Indikasi nyeri yang dapat di amati
 Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
 Sikap tubuh melindungi
 Dilatasi pupil
 Melaporkan nyeri secara verbal
 Gangguan pola tidur
NOC
 Pain level
 Pain control
 Comfort level
Kriteria Hasil :
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
NIC
Pain Management
- Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor prepitasi)
- Obs reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
- Gunakan tehnik komunikasi teraupetik
untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien
- Kaji kultur yang mempengaruhi
respon nyeri
- Evaluasi pengalamn nyeri masa
lampau
- Evaluasi bersama pasien dan tim
kesehatan lain tentang ketikefektifan
kontrol nyeri masa lampau
- Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan dukungan
- Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan.
- Kurangi faktor prespitasi nyeri
- Pilih dan lakukan penangan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan
interpersonal)
- Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
- Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
- Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
- Evaluasi ketidakefektifan kontrol
nyeri
29
 Faktor yang berhubungan: - Tingkatkan istirahat
 Agen cedera (mis; biologis, zat kimia, fisik, - Kolaborasi dengan dokter jika ada
psikologis) keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
- Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
Analgesik Administration
- Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
- Cek intruksi dokter tentang pemberian
obat, jenis, dan frekuenasi
- Cek riwayat alergi
- Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari 1
- Tentukan pilihan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis optimal
- Pilih rute pemberian secara IV, IM
untuk pengobatan nyeri secara teratur
- Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik pertama
- Berikan analgesik tepat waktu
terumata saat nyeri hebat
- Evaluasi afektivitas analgesik, tanda
dan gejala
3. Penurunan Curah Jantung NOC NIC
Definisi: Ketidakadekuatan darah yang dipompa oleh  Cardiac pump effectiveness Cardiac Care
jantung untuk memenuhi kebutuhan metabolik  Circulation status - Evaluasi adanya nyeri dada (intesitas,
Batasan Karakteristik: lokasi, durasi)
 Perubahan Frekuansi/ trauma Jantung  Vital sign status - Catat adanya distrimia jantung
- Aritmia - Catat adanya tanda dan gejala
- Bradikardi, takikardi penurunan cardiac putput
- Perubahan EKG - Monitor status kardiovaskuler
- Palpitasi - Monitor status pernafasan yang

30
 Perubahan Preload menandakan gagal jantung
- Penurunan tekanan vena central (central venous Kriteria Hasil - Monitor abdomen sebagai indikator
pressure, CVP)  Tekanan vital dalam rentang penurunan perfusi
- Penurunan tekanan arteti paru normal (tekanan darah, nadi, - Monitor balnce cairan
- Edema, Keletihan respirasi) - Monitor adanya perubahan tekanan
- Peningkatan CVP  Dapat mentolerasi aktivitas, tidak darah
- Peningkatan PAWP ada kelelahan - Monitor respon pasien terhadap efek
- Distensi vena jugular pengobatan antiaritmia
 Tidak ada edema paru, perifer, dan
- Murmur - Atur periode latihan dan istirahat
tidak ada asites
- Peningkatan Berat badan untuk menghindar kelelahan
 Tidal ada penurunan kesadaran
 Perubahan Afterload - Monitor toleransi aktivitas pasien
- Kulit lembab - Monitor adanya dispneu, fatigue,
- Penurunan nadi perifer takipneu dan ortopneu
- Penurunan resistansi vascular paru - Anjurkan untuk menurunkan stress
- Penurunan resistansi vaskular sistemik
- Dipsnea Vital Sign Monitoring
- Peningkatan PVR - Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Peningkatan SVR - Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Oliguria - Monitor VS saat pasien berbaring,
- Pengisiam kapiler memanjang duduk atau berdiri
- Perubahan warna kulit - Auskultasi TD pada kedua lengan dan
- Variasi pada pembacaan tekanan darah bandingkan
 Perubahan Kontraktilitas - Monitor TD, nadi, R sebelum, selama
- Batuk, Crackle dan setelah aktifitas
- Penurunan indeks jantung - Monitor kualitas dari nadi
- Penurunan fraksi ejeksi - Monitor adanya pulsus paradoksus
- Ortopnea - Monitor adanya pulsus alterans
- Dispnea paroksismal nokturnal - Monitor jumlah dan irama jantung
- Penurunan LVSW (left ventricular stroke work - Monitor bunyi jantung
indeks) - Monitor frekuensi dan irama
- Penurunan stroke volume indeks (SVI) pernafasan
- Bunyi S3, bunyi S4 - Monitor suara paru
 Perilaku/Emosi - Monitor pola pernafasan abnormal
- Ansietas, Gelisah - Monitor suhu, warna, dan kelembaban
Faktor yang berhubungan: kulit

31
 Perubahan afterload
 Perubahan kontratilitas
 Perubahan frekuensi jantung
 Perubahan preload
 Perubahan irama
 Perubahan volume
- Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
- Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
32
E. Implementasi

No. Hari / Tanggal Implemtasi Evaluasi

1 Sabtu, 08 september 2018
10.00 wib
Diagnosa Keperawatan
Hipertermi
Kriteria Hasil :
 Suhu tubuh dalam rentang normal
 Nadi dan RR dalam rentang normal
 Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing
Fever Treatment S : Orang klien mengatakan kalau panas badan
- Memonitor suhu sesering mungkin anaknya sudah mulai menurun
- Memonitor warna dan suhu kulit
- Memonitor tekanan darah, nadi dan rr O : Klien masih tampak Lesu dan lemas
- Memonitor penurunan tingkat kesadaran Menggigil (-), Akral Hangat (+),
- Memberikan antipiretik GCS: 15
- Memberikan pengobatan untuk mengatasi Suhu tubuh : 37,7oC
penyebab demam Hb : 12 g/dL
- Menyelimuti pasien Nadi : 100 kali / menit
- Berkolaborasi pemberian cairan intravena
- Memberi kompres pasien padanlipat paha
Respirasi : 32 X/ menit
dan aksila Tekanan Darah : 110/ 50 mmHg
- Meningkatkan sirkulasi udara
- Memberikan pengobatan untuk mencegah
terjadinya menggigil A : Hipertermi

Temperature Regulation P : Intervensi dilanjutkan

- Memonitor suhu minimal tiap 2 jam
rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
- Memonitor TD, nadi, RR
- Memonitor warna dan suhu kulit
- Memonitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
- Meningkatkan intake cairan dan nutrisi
- Menyelimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehatangan tubuh

33
No Hari/Tanggal
2.
Sabtu, 12 Mei 2018
11.00 WIB
Diagnosa Keperawatan
Nyeri Akut
Kriteria Hasil :
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Implementasi Evaluasi
Pain Management S : Orang klien mengatakan kalau anaknya
- Melakukan pengkajian nyeri secara masih mengeluhkan nyeri siku, lutut dan
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, pergelangan kaki sakit dan tenggorokan
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor terasa sakit
prepitasi)
- Mengobs reaksi nonverbal dari
O : Klien tampak meringis
ketidaknyamanan
Skala Nyeri : 7
- Menggunakan tehnik komunikasi teraupetik
Lokasi : lutut, siku, pergelangan
untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
- Mengevaluasi pengalamn nyeri masa lampau Frekuensi : Hilang timbul
- Memilih dan lakukan penangan nyeri Durasi : ± 3-5 menit
Hb : 10 g/dL
(farmakologi, non farmakologi dan
interpersonal)
- Mengajarkan tentang teknik non farmakologi A : Nyeri Akut
- Memberikan analgetik untuk mengurangi
nyeri P : Intervensi dilanjutkan
- Meningkatkan istirahat
- Berkolaborasi dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
Analgesik Administration
- Menentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
- Mengecek intruksi dokter tentang pemberian
obat, jenis, dan frekuenasi
- Mengecek riwayat alergi
- Menentukan pilihan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
- Memilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
- Memberikan analgesik tepat waktu terumata
saat nyeri hebat
- Mengevaluasi afektivitas analgesik, tanda
dan gejala
34
 No Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi
3. Sabtu, 08 september 2018 Cardiac Care S : Orang klien mengatakan kalau anaknya
12.00 WIB - Mengevaluasi adanya nyeri dada (intesitas, masih mengeluhkan dada terasa sakit,
lokasi, durasi) jantung berdebar-debar, badan terasa lelah
Diagnosa Keperawatan - Mencatat adanya tanda dan gejala penurunan dan lemas
Penurunan Curah Jantung cardiac putput
- Memonitor status kardiovaskuler
O : Klien tampak lemas dan lesu Aktifitas
Kriteria Hasil - Memonitor status pernafasan yang
dibantu keluarga
 Tekanan vital dalam rentang normal menandakan gagal jantung
CRT >2detik
(tekanan darah, nadi, respirasi) - Memonitor abdomen sebagai indikator
Nadi : 100 kali / menit
 Dapat mentolerasi aktivitas, tidak ada penurunan perfusi
- Memonitor balnce cairan Respirasi : 32 X/ menit
kelelahan
 Tidak ada edema paru, perifer, dan - Memonitor adanya perubahan tekanan darah Tekanan Darah : 110/ 50 mmHg
tidak ada asites - Mengatur periode latihan dan istirahat untuk
 Tidal ada penurunan kesadaran menghindar kelelahan
- Memonitor toleransi aktivitas pasien
- Menganjurkan untuk menurunkan stress A : Nyeri Akut

Vital Sign Monitoring P : Intervensi dilanjutkan

- Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Mencatat adanya fluktuasi tekanan darah
- Memonitor kualitas dari nadi
- Memonitor adanya pulsus paradoksus
- Memonitor adanya pulsus alterans
- Memonitor bunyi jantung
- Memonitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
- Memonitor sianosis perifer
- Memonitor adanya cushing triad (tekanan
nadi ang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
- Mengidentifikasi penyebab dari perubahan
vital sign

35
 No Hari/ Tanggal Implementasi Evaluasi
1. Minggu, 09 september 2018 Fever Treatment S : Orang klien mengatakan kalau panas badan
10.00 wib - Memonitor suhu sesering mungkin anaknya sudah menurun
- Memonitor warna dan suhu kulit
Diagnosa Keperawatan - Memonitor tekanan darah, nadi dan rr O : Klien masih tampak tenang
Hipertermi - Memonitor penurunan tingkat kesadaran Menggigil (-), Akral Hangat (+),
- Memberikan antipiretik GCS: 15
Kriteria Hasil : - Memberikan pengobatan untuk mengatasi Suhu tubuh : 37,2oC
 Suhu tubuh dalam rentang normal penyebab demam Hb : 12 g/dL
 Nadi dan RR dalam rentang normal - Menyelimuti pasien Nadi : 101 kali / menit
- Berkolaborasi pemberian cairan intravena
 Tidak ada perubahan warna kulit dan - Memberi kompres pasien padanlipat paha
Respirasi : 30 X/ menit
tidak ada pusing dan aksila Tekanan Darah : 95/ 60 mmHg
- Meningkatkan sirkulasi udara
- Memberikan pengobatan untuk mencegah
terjadinya menggigil A : Hipertermi

Temperature Regulation P : Intervensi dilanjutkan

- Memonitor suhu minimal tiap 2 jam
rencanakan monitoring suhu secara
kontinyu
- Memonitor TD, nadi, RR
- Memonitor warna dan suhu kulit
- Memonitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
- Meningkatkan intake cairan dan nutrisi
- Menyelimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehatangan tubuh

36
 No Hari/Tanggal
2.
Sabtu, 08 september 2018
11.00 WIB
Diagnosa Keperawatan
Nyeri Akut
Kriteria Hasil :
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Implementasi Evaluasi
Pain Management S : Orang klien mengatakan kalau anaknya masih
- Melakukan pengkajian nyeri secara mengeluhkan nyeri siku, lutut dan
komprehensif termasuk lokasi, pergelangan kaki sakit dan tenggorokan
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan terasa sakit
faktor prepitasi)
- Mengobs reaksi nonverbal dari O : Klien tampak meringis
ketidaknyamanan
Skala Nyeri : 6
- Menggunakan tehnik komunikasi
Lokasi : lutut, siku, pergelangan
teraupetik untuk mengetahui pengalaman
nyeri pasien Frekuensi : Hilang timbul
Durasi : ± 3-5 menit
- Mengevaluasi pengalamn nyeri masa
Hb : 10 g/dL
lampau
- Memilih dan lakukan penangan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan A : Nyeri Akut
interpersonal)
- Mengajarkan tentang teknik non P : Intervensi dilanjutkan
farmakologi
- Memberikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
- Meningkatkan istirahat
- Berkolaborasi dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
Analgesik Administration
- Menentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
- Mengecek intruksi dokter tentang
pemberian obat, jenis, dan frekuenasi
- Mengecek riwayat alergi
- Menentukan pilihan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
- Memilih rute pemberian secara IV, IM
untuk pengobatan nyeri secara teratur
- Memberikan analgesik tepat waktu
37
 terumata saat nyeri hebat
- Mengevaluasi afektivitas analgesik, tanda
dan gejala

No Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi

3. Sabtu, 08 september 2018
12.00 WIB
Diagnosa Keperawatan
Penurunan Curah Jantung
Kriteria Hasil
 Tekanan vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, respirasi)
 Dapat mentolerasi aktivitas, tidak ada
kelelahan
 Tidak ada edema paru, perifer, dan
tidak ada asites
 Tidal ada penurunan kesadaran
Cardiac Care S : Orang klien mengatakan kalau anaknya masih
- Mengevaluasi adanya nyeri dada (intesitas, mengeluhkan dada terasa sakit, jantung
lokasi, durasi) berdebar-debar, badan terasa lelah dan lemas
- Mencatat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac putput O : Klien tampak lemas dan lesu Aktifitas
- Memonitor status kardiovaskuler dibantu keluarga
- Memonitor status pernafasan yang
CRT >2detik
menandakan gagal jantung
GCS: 15
- Memonitor abdomen sebagai indikator
Suhu tubuh : 37,2oC
penurunan perfusi
- Memonitor balnce cairan Hb : 12 g/dL
- Memonitor adanya perubahan tekanan Nadi : 101 kali / menit
darah Respirasi : 30 X/ menit
- Mengatur periode latihan dan istirahat Tekanan Darah : 95/ 60 mmHg
untuk menghindar kelelahan
- Memonitor toleransi aktivitas pasien A : Nyeri Akut
- Menganjurkan untuk menurunkan stress
P : Intervensi dilanjutkan
Vital Sign Monitoring
- Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Mencatat adanya fluktuasi tekanan darah
- Memonitor kualitas dari nadi
- Memonitor adanya pulsus paradoksus
- Memonitor adanya pulsus alterans
- Memonitor bunyi jantung
- Memonitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
- Memonitor sianosis perifer
- Memonitor adanya cushing triad (tekanan

38
 nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
- Mengidentifikasi penyebab dari perubahan
vital sign

39
 DAFTAR PUSTAKA

Huda Nurarif, A dan Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis
& NANDA NIC-NOC. Yogyakarta: MediAction.

40