LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN HEMOFILIA DI POLI POSA

RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

OLEH:

DESWITA MENIA PUTRI

NIM: 171902007

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PEMKAB JOMBANG
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA HEMOFILIA
DI POLI POSA RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

Mahasiswa:

DESWITA MENIA PUTRI

Pembimbing Ruangan Pembimbing Pendidikan

(Danding, S.Kep., Ns) (Heni M, S.Kep., Ns., M.Kes)

Kepala Ruangan

(Sulistiawati Ningsih, S.Kep., Ns)

 LAPORAN PENDAHULUAN
PADA KLIEN DENGAN HEMOFILIA

A. DEFINISI
Hemofilia adalah suatu penyakit keturunan yang mengakibatkan darah
seseorang sukar membeku diwaktu terjadinya luka. Biasanya darah orang normal
keluar dari luka akan membeku dalam 5-7 menit, namun pada pada orang
hemophilia, darah akan membeku antara 50 menit sampai 2 ja, sehingga
menyebabkan orang meninggal dunia karena kehilangan banyak darah (Suryo,
1986).
Hemofilia adalah kecenderungan untuk mengalami pembekuan darah yang
abnormal (diathesis hemoragis) yang bersifat herediter akibat defisiensi factor
VIII koagulasi dan ditandai dengan pendarahan intramuscular dan subkutis
spontan/traumatik, perdarahan dari mulut, gusi, bibir, dan lidah, hematuria dan
hemartrosis (Dorland, 1994).
Hemofilia adalah kelainan koagulasi darah bawaan yang paling sering dan
serius yang berhubungan dengan defisiensi factor VIII,IX, atau XI. Biasanya
hanya terdapat pada anak laki-laki, terpaut kromosom X dan bersifat resesif
(Mansjoer, 2000).
Hemofilia adalah gangguan koagulasi yang bermanifestasi sebagai episode
perdarahan intermitten yang disebabkan oleh mutasi gen factor VIII atau XI
(Price, 2003).
Jadi hemofilia adalah kelainan koagulasi darah yang disebabkan oleh tidak adanya
salah satu factor pembekuan darah terutama pada factor VIII, IX atau XI yang
hamper seluruhnya penyakit ini timbul pada laki-laki.
B. KLASIFIKASI HEMOFILIA
Hemofilia terbagi atas dua jenis, yaitu :
1. Hemofilia A yang dikenal juga dengan nama :
a. Hemofilia klasik : karena jenis hemofilia ini adalah yang paling
banyak kekurangan faktor pembekuan pada darah.
b. Hemofilia kekurangan faktor VIII : terjadi karena kekurangan faktor 8
( Faktor VIII ) protein pada darah yang menyebabkan masalah pada
proses pembekuan darah.

2. Hemofilia B yang dikenal juga dengan nama :

a. Christmas disease : karena ditemukan untuk pertama kalinya pada seorang
yang bernama Steven Christmas asal Kanada.
b. Hemofilia kekurangan faktor IX : Terjadi karena kekurangan faktor 9 (
Faktor IX ) protein pada darah yang menyebabkan masalah pada prosese
pembekuan darah.
Klasifikasi Hemofili menurut berat ringannya penyakit:
1. Defisiensi berat:
Kadar faktor VIII 0-2% dari normal
Terjadi hemartros dan perdarahan berat berulang
2. Defisiensi sedang:
Kadar faktor VIII 2-5 % dari normal
Jarang menyebabkan kelainan ortopedik
Jarang terjadi hemartros dan perdarahan spontan
3. Defisiensi ringan:
Kadar faktor VIII 5-25 % dari normal
Mungkin tidak terjadi hemartros dan perdarahan spontan lain,
tetapi dapat menyebabkan perdarahan serius bila terjadi trauma
/ luka yg tidak berat / proses pembedahan.
4. Subhemofilia
Kadar faktor 25-50% dari normal. Tidak mengakibatkaan
perdarahan, kecuali bila penderita mengalami trauma hebat dan
pembedahan yang luas.
C. ETIOLOGI
1. Faktor congenital
Bersifat resesif autosomal herediter. Kelainan timbul akibat sintesis faktor
pembekuan darah menurun. Gejalanya berupa mudahnya timbul kebiruan
pada kulit atau perdarahan spontan atau perdarahan yang berlebihan setelah
suatu trauma.
Pengobatan : dengan memberikan plasma normal atau konsetrat faktor yang
kurang atau bila perlu diberikan transfusi darah.
2. Faktor didapat.
Biasanya disebabkan oleh defisiensi faktor II ( protombin ) yang terdapat
pada keadaan berikut :
Neonatus, karena fungsi hati belum sempurna sehingga pembekuan faktor
darah khususnya faktor II mengalami gangguan. Pengobatan : umumnya
dapat sembuh tanpa pengobatan atau dapat diberikan.

D. MANIFESTASI
1. Masa bayi ( untuk diagnosis ).
a. Perdarahan berkepanjangan setelah sirkumsisi.
b. Ekimosis sudkutan diatas tonjolan – tonjolan tulang (saat berumur 3 – 4
bulan ).
c. Hematoma besara setelah infeksi.
d. Perdarahan dari mukosa oral.
e. Perdarahan jaringan lunak.
2. Episode perdarahan ( selama rentang hidup ).
a. Gejala awal, yaitu nyeri.
b. Setelah nyeri, yaitu bengkak, hangat dan penurunan mobilitas.
3. Sekuela jangka panjang.
Perdarahan berkepanjangan dalam otot dapat menyebabkan kompresi saraf
dan fibrosis otot.
E. PATOFISIOLOGI
Perdarahan karena gangguan pada pembekuan biasanya terjadi pada
jaringan yang letaknya dalam seperti otot, sendi, dan lainya yang dapat terjadi
kerena gangguan pada tahap pertama, kedua dan ketiga, disini hanya akan di
bahas gangguan pada tahap pertama, dimana tahap pertama tersebutlah yang
merupakan gangguan mekanisme pembekuan yang terdapat pada hemofili A dan
B. Perdarahan mudah terjadi pada hemofilia, dikarenakan adanya gangguan
pembekuan, di awali ketika seseorang berusia ± 3 bulan atau saat – saat akan
mulai merangkak maka akan terjadi perdarahan awal akibat cedera ringan,
dilanjutkan dengan keluhan-keluhan berikutnya. Hemofilia juga dapat
menyebabkan perdarahan serebral, dan berakibat fatal. Rasionalnya adalah ketika
mengalami perdarahan, berarti terjadi luka pada pembuluh darah (yaitu saluran
tempat darah mengalir keseluruh tubuh) → darah keluar dari pembuluh.
Pembuluh darah mengerut/ mengecil → Keping darah (trombosit) akan menutup
luka pada pembuluh→Kekurangan jumlah factor pembeku darah tertentu,
mengakibatkan anyaman penutup luka tidak terbentuk sempurna→darah tidak
berhenti mengalir keluar pembuluh → perdarahan (normalnya: Faktor-faktor
pembeku darah bekerja membuat anyaman (benang - benang fibrin) yang akan
menutup luka sehingga darah berhenti mengalir keluar pembuluh).
F. PATHWAY

Etiologi

Trauma

Tromboplastisin ↓

Perdarahan Hebat

Hemartrosis Konsentrasi Hb ↓ Darah Sukar

Membeku

Refleks Keterbatasan Hipoksia

Spasme Otot ↓ Gerak Hematom Pada
Jaringan Lunak

Nekrosis
Kontraktur Aktivitas ↓ Jaringan
Sendi Perdarahan
Serebral
Gangguan
Iskemik
Nyeri Mobilitas Fisik
Potensial
Komplikasi
Infark
Perdarahan

Perdarahan Berulang Gangguan Perfusi

Jaringan

Perubahan Kekurangan
Tulang dan Volume
Kelumpuhan Cairan
 G. KOMPLIKASI
1. Timbulnya inhibitor.
Inhibitor adalah cara tubuh untuk melawan apa yang dilihatnya sebagai
benda asing yang masuk. Hal ini berarti segera setelah konsetrat faktor
diberikan tubuh akan melawan dan akan menghilangnya. Suatu inhibitor
terjadi jika sistem kekebalan tubuh melihat konsetrat faktor VIII atau faktor
IX sebagai benda asing dan menghancurkanya. Pada penderita hemofilia
dengan inhibitor terhadap konsetrat faktor, reaksi penolakkan mulai terjadi
segera setelah darah diinfuskan. Ini berarti konsetrat faktor dihancurkan
sebelum ia dapat menghentikan pendarahan.
2. Kerusakan sendi akibat pendarahan berulang.
Kerusakan sendi adalah kerusakan yang disebabkan oleh perdarahan
berulang didalam dan disekitar rongga sendi. Kerusakan yang menetap dapat
di sebabkan oleh satu kali pendarahan yang berat ( Hemarthrosis ).
3. Infeksi yang ditularkan oleh darah.
Komplikasi hemofilia yang paling serius adalah infeksi yang ditularkan oleh
darah.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Uji skining untuk koagulasi darah.
a. Jumlah trombosi ( normal 150.000 – 450.000 per mm3 darah ).
b. Masa protombin ( normal memerlukan waktu 11 – 13 detik ).
c. Masa tromboplastin parsial ( meningkat, mengukut keadekuatan faktor
koagulasi intrinsik ).
d. Fungsional terhadap faktor VII dan IX ( memastikan diagnosis )
e. Masa pembekuan trombin ( normalnya 10 – 13 detik ).
2. Biopsi hati : digunakan untuk memperoleh jaringan untuk pemeriksaan
patologi dan kultur.
3. Uji fungsi feal hati : digunakan untuk mendeteksi adanya penyakit hati (
misalnya, serum glutamic – piruvic trasaminase [ SPGT ], serum glutamic –
oxaloacetic transaminase [ SGOT ], fosfatase alkali, bilirubin ).
H. PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan Medis.
a. Diberikan infus kriopresipitas yang mengandung 8 sampai 100 unit
faktor VIII setiap kantongnya.
b. Berikan AHF pada awal perdarahan untuk mengontrol Hematosis.
c. Berikan analgetik dan kortikosteroid untuk dapat mengurangi nyeri sendi
dan kemerahan pada hemofilia ringan.
d. Jika dalam darah terdapat antibodi, maka dosis plasma konsenratnya
dinaikan atau diberikan faktor pembekuan yang yang berbeda atau obat –
obatan untuk mengurangi kadar antibodi.
2. Penatalaksanaan Keperawatan.
a. Memperhatikan perawatan gigi agar tidak mengalami pencabutan gigi.
b. Istirahatkan anggota tubuh dimana ada luka.
c. Gunakan alat bantu seperti tongkat bila kaki mengalami perdarahan.
d. Kompreslah bagian tubuh yang terluka dan daerah sekitar dengan es.
e. Tekan dan ikat, sehingga bagian tubuh yang mengalami perdarahan tidak
bergerak ( immobilisasi ).
f. Letakkan bagian tubuh tersebut dalam posisi lebih tinggi dari posisi dada
dan letakkan diatas benda yang lembut.
 ASUHAN KEPERAWATAN TEORI
HEMOFILIA

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien, meliputi : nama, umur (, jenis kelamin (biasanya pada
anak laki-laki dan wanita sebagai carier), agama, suku/bangsa, alamat,
tgl. MRS, dan penanggung jawab.
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Nyeri pada sendi, adanya oedem pada sendi, sendi terasa
hangat, akibat perdarahan jaringan lunak dan hemoragi pada sendi.
b. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan nyeri pada kaki. Nyeri dirasakan hilang
timbul seperti tertusuk-tusuk dan nyeri bertambah saat berjalan dan
berkurang bila dibuat istirahat. Pasien mengeluh terjadi perdarahan
lama, epitaksis, bengkak yang nyeri, perdarahan spontan, perdarahan
system GI track.
c. Riwayat penyakit dahulu
Tanyakan apakah klien pernah mengalami perdarahan yang
tidak henti-hentinya serta apakah klien mempunyai penyakit menular
atau menurun seperti, hipertensi, TBC.
d. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya Keluarga klien ada yang menderita hemofili pada
laki-laki atau carrier pada wanita.
3. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : lemah
b. Kesadaran : composmentis
c. Tanda-tanda vital
- Suhu : normal (36,5oC – 37,5oC)
- Nadi : takikardi (>110x/menit)
- RR : normal/meningkat (>28x/menit)
 - TD : normal (120/80 mmHg)

d. Head to toe
- Wajah : wajah mengekspresikan nyeri
- Rambut : hitam, tidak ada ketombe, distribusi merata
- Mata : gangguan penglihatan, ketidaksamaan pupil
- Mulut : mukosa mulut kering, perdarahan mukosa mulut
- Hidung : epitaksis
- Thorak/ dada :
o Jantung
 Inspeksi : adanya tarikan intercostanalis
 Palpasi :adanya pembesaran jantung (kardiomegali)
 Perkusi : suara jantung pekak paru sonor.
 Auskultasi : tidak ada BJ tambahan.
o Abdomen:
 Inspeksi : adanya distensi abdomen
 Palpasi : terdapat hepatomegali
 Perkusi : timpani
 Auskultasi : bising usus meningkat
- Anus dan genetalia : hematuria, eliminasi urin menurun, feses
berwarna hitam
- Ekstremitas : hemartrosis memar khususnya pada
ekstremitas bawah
e. Activity Daily Life (ADL)

 Aktivitas
Gejala :Kelelahan, malaise, ketidakmampuan untuk
melakukan aktivitas.
Tanda :Kelemahan otot, somnolen
 Sirkulasi
Gejala :Palpitasi
 Tanda :Kulit, membran mukosa pucat, defisit saraf serebral/
tanda : perdarahan serebra
 Eliminasi
Gejala :Hematuria
 Integritas ego
Gejala :Perasaan tak ada harapan, tak berdaya
Tanda :Depresi, menarik diri, ansietas, marah
 Nutrisi
Gajala :Anoreksia, penurunan berat badan
 Nyeri
Gejala :Nyeri tulang, sendi, nyeri tekan sentral, kram otot
Tanda :Perilaku berhati-hati, gelisah, rewel
 Keamanan
Gejala :Riwayat trauma ringan, perdarahan spontan.
Tanda :Hematom

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen cedera fisiologis
2. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
3. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan program pembatasan gerak
4. Resiko cidera berhubungan dengan ketidaknormalan profil darah
C. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Nyeri b.d perdarahan dalam jaringan dan sendi

Intervensi
Observasi
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi nyeri non verbal
- Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
- Fasilitasi istirahat tidur
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik

2. Resiko cidera berhubungan dengan ketidaknormalan profil darah

Intervensi
Observasi:
- Identifikasi area lingkungan yang berpotensi menyebabkan cedera

- Identifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking elastis pada ekstremitas

bawah

Terapeutik:
- diskusikan mengenai latihan dan terapi fisik yang diperlukan

- tingkatkan frekuensi observasi dan pengawasan pasien , sesuai kebutuhan

Edukasi:
- Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh ke pasien dan keluarga

- Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan duduk selama beberapa

menit sebelum berdiri
 DAFTAR PUSTAKA

Suryo. 1986. Genetika Manusia. Yogyakarta: Gajah Mada University Press

Dorland. 1994, Kamus Kedokteran Dorland. Ed.26. Jakart: EGC.
Mansjoer, dkk. 2000. Kapita selekta Kedokteran, Ed3. Jakarta: Media Aesculapius.
Price, Syilvia A. 2003. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyaki, Ed4.
Jakarta: EGC.
Handayani, W., & Haribowo, A. S. (2008). In Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan
Gangguan Sistem Hematologi (p. 119). Jakarta: Salemba Medika.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN “D“

DENGAN DIAGNOSA MEDIS HEMOFILIA

TEMPAT PRAKTEK : POLI POSA RSUD Dr. SOETOMO

NAMA MAHASISWA : DESWITA MENIA PUTRI

NIM : 171902007

TANGGAL PENGKAJIAN: 23 OKTOBER 2019

1. IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn.D
Umur : 38 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : S1
Alamat : Ponorogo
No. Register : 12213664
Tanggal MRS : 23 oktober 2019
Diagnose Medis : Hemofilia (Defisiensi F.VIII)
Penanggung Jawab: -

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama : px mengatakan nyeri pada sendi
P: nyeri pada saat digunakan bergerak dan beraktivitas
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri pada lutut dan siku
S: skala nyeri 5
 T: nyeri berlangsung terus menerus dengan skala yang berbeda

Riwayat MRS : Riwayat perdarahan gigi saat trauma kurang

lebih pada awal januari 2013 yang tidak
berhenti hingga px dirawat diRS Husada
Utama baru diketahui menderita hemophilia
dan mendapat injeksi koate . sebelumnya
riwayat perdarahan lama yang susah berhenti
sudah dirasakan sejak masih kanak-kanak.
Setelah itu baru diketahui pada tahun 2013
bahwa menderita hemofila kemudian runtin
periksa dipoli posa RSUD Dr. SOETOMO dan
mendapatkan injeksi iv koate 1500 cc.

Upaya yang telah dilakukan : Menjalankan pengobatan secara

rutin setiap hari rabu di Poli
POSA
Terapi / operasi yang pernah dilakukan : Px mendapatkan terapi injeksi iv
koate 1500 cc
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit yang pernah diderita : Batuk, pilek dan px juga pernah
mengalami perdarahan yang susah
berhenti.
Obat-obat yang pernah dikonsumsi: Px mengatakan pernah mengkonsumsi
obat-obatan yang diberikan tenaga
kesehatan untuk meredakan batuk dan
pilek.
Kebiasaan berobat : kebiasaan px berobat di poli posa
RSUD Dr.SOETOMO

Alergi : Px tidak ada Alergi

Kebiaan merokok/ alcohol : px tidak merokok dan tidak
mengkonsumsi alcohol.

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit menular dan diturunkan
 Genogram:

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

4. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Px mengatakan tinggal di perumahan dan lingkungan disekitar perumahan
bersih.
5. Riwayat kesehatan Lainnya
Alat bantu yang dipakai:
Px tidak menggunakan alat bantu gigi palsu, kacamata,maupun alat bantu
pendengaran.
 I. Pengkajian 11 Pola Gordon

NO Pola Fungsi Kesehatan Sebelum MRS Saat MRS

1. Pola Presepsi Paien selalu Pasien hanya
Presepsi terhadap kesehatan sakit periksa di mengeluh saat
pelayanan nyeri pada sendi-
kesehatan terdekat sendi
jika merasa
kurang enak
badan.

Pengobatan/ penatalaksanaan Paisen berobat ke Pasien dapat

keperawatan rumah sakit pengobatan dari
terdekat. RS

Penggunaan alcohol/merokok Pasien tidak Pasien hanya

merokok dan tidak menerima obat di
minum alcohol. RS

- Rekreasi Pasien rekreasi Pasien rekreasi

ketika diajak oleh ketika diajak oleh
istrinya ke tempat istrinya ke tempat
wisata terdekat. wisata terdekat.

- Gosok gigi Pasien rutin gosok Pasien rutin gosok

gigi 3x sehari, gigi 3x sehari,
bangun tidur, bangun tidur,
setelah makan dan setelah makan dan
sebelum tidur. sebelum tidur.

- Cuci rambut Pasien rutin cuci Pasien rutin cuci

rambut 1 minggu rambut 1 minggu
3x 3x
2. Pola Nutrisi Metabolisme
- Diet khusus Tidak ada diet Tidak ada diet
- Nafsu makan khusus khusus
- Jumlah makanan/minum Baik Baik
cairan yang masuk Makan 3x sehari, Makan 3x sehari,
minum air ptih minum air ptih
sebanyak 7 gelas. sebanyak 7 gelas.

- Cara memasak, cara Memasak dengan Memasak dengan

menyimpan, cara pemberian matang , matang ,
makanan menyimpan menyimpan
makanan di makanan di
kulkas. kulkas.
3. 2x sehari 2x sehari
Pola Eliminasi konsistensi konsistensi
BAB: frekuensi, konsistensi lembek coklat lembek coklat
numlah, warna, zat yang kekuningan kekuningan
menyertai, kesulitan dan upaya
untuk mengatasi masalah. Tidak ada masalah Tidak ada masalah

BAK 3-5x/sehari BAK 3-5x/sehari

BAK: frekuensi, konsistensi, konsistensi warna konsistensi warna
jumlah, warna, zat yang kuning jernih kuning jernih
menyertai, kesulitan dan upaya
untuk mengatasi masalah.

4. Pola Aktivitas dan Latihan Pasien bisa makan Semua aktivitas

Jenis aktivitas sehari-hari makan , , mandi sendiri, dilakukan sendiri
mandi, berpakaian, tingkat berpakaian, pergi dan dibantu oleh
mobilitas di tempat tidur. ke toilet, bisa kelurga pada saat
berjalan. kaki merasa nyeri

Aktivitas untuk penggunaan Melakukan Melakukan

waktu senggang. olahraga olahraga

Pasien tidur pasien tidur

5. Pola Istirahat Tidur kurang lebih 8 kurang lebih 8
Lamanya tidur, frekuensi, keluhan, jam/hari tidak ada jam/hari tidak ada
yang berhubungan dengan tidur. keluhan yang keluhan yang
berhubungan berhubungan
dengan tidur. dengan tidur.

Tidak ada fungsi

6. Pola sensori dan kognitif Tidak ada fungsi penciuman yang
Sensori penciuman yang terganggu
a) Fungsi Penciuman terganggu
b) Fungsi Pendengaran Tidak ada fungsi
c) Fungsi Penglihatan Tidak ada fungsi pendengaran yang
d) Fungsi Pengecapan pendengaran yang terganggu
terganggu
Tidak ada
Tidak ada gangguan
gangguan penglihatan
penglihatan
Tidak ada fungsi
 Tidak ada fungsi pengecapan yang
pengecapan yang tgerganggu
terganggu

7. Pola persepsi dan konsep

diri,masalah yang dialami Sebagai kepala
(kecemasan,ketakutan,penilaian keluarga
terhadap diri) Sebagai pasien di
a) Peran RS
b) Ideal Diri Pasien mudah Pasien mudah
c) Harga Diri bergaul bergaul
d) Gambaran Diri
Kontak mata Kontak mata
dengan orang dengan orang
yang diajak bicara yang diajak bicara
Respon dengan Respon dengan
baik baik

Pasien beridentitas Identitas jenis

sebagai laki laki kelamin laki laki

8. Pola hubungan peran:hubungan Hubungan pasien Hubungan pasien

klien dan keluarga kemampuan dengan keluarga dengan keluarga
bekerja gangguan terhadap peran sebagai kepala sebagai kepala
yang dilakukan keluarga keluarga
Pasien mampu Pasien mampu
9. Pola Seksualitas membedakan membedakan
perempuan dan perempuan dan
laki laki laki laki

Jika ada masalah

dibantu oleh
10. Toleransi koping stress,mekanisme Jika ada masalah keluarga
koping tingkat toleransi stress dibantu oleh
yang pernah dialami keluarga pasien beragama
islam, dan
pasien beragama melakukan sholat
11. Pola nilai dan keyakinan islam, dan 5 waktu
Kegiatan keagamaan melakukan sholat
5 waktu
1.
II. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

1. Keadaan umum: cukup

2. Tanda-tanda vital

TD: 130/90 mmHg

N : 110x/menit

S : 37,3

RR: 22x/ menit

1. Kepala
a. Rambut
Inspeksi: warna rambut hitam, bersih, tidak ada ketombe
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan atau masa
b. wajah
Inspeksi: Bersih, warna kulit sawo matang
c. Mata
Inspeksi: simetris, konjungtiva tidak anemis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
d. Hidung
Inspeksi: simetris, tidak ada secret, tidak ada lesi, bersih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
e. Mulut
Inspeksi: simetris, tidak ada stomatitis, keadaan mulut besih, tidak
ada perdarahan pada gusi
f. Telinga
Inspeksi: simetris, tidak ada serumen, bersih, tidak ada gangguan
pendengaran
g. Leher
Inspeksi: tidak ada pembengkakan,/ bendungan vena jugularis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid
2. Dada
Inspeksi: pergerakan dada normal, tidak sesak nafas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa
a. Paru
Inspeksi : tidak ada tarikan intracostae, tidak ada fraktur tulang costae
Palpasi : vocal fremitus sama
Perkusi : terdengar sonor dan tidak ada keluhan
Auskultasi: tidak ada suara nafas tambahan
 b. Jantung
Palpasi :ictus kordis teraba ics 5,6 mid clavicula sinistra
Auskultasi: BJ I,II tunggal reguler. tidak ada suara tambahan,
Abdomen
Inspeksi : tidak ada luka, tidak ada odema
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, tidak ada
pembesaran pada hepar
Auskultasi: bising usus 16x/menit
3. Genetalia: tidak dikaji
4. Anus
Inspeksi: tidak terdapat hemoroid maupun lesi
5. Punggung
Inspeksi: tidak ada kelainan
6. Ekstremitas atas
Inspeksi: pergerakan bebas, akral hangat, persendian bengkak
Palpasi : nyeri pada siku
Ekstremitas bawah
Inspeksi: pergerakan bebas, akral hangat, persendian bengkak,terdapat
memar
Palpasi: nyeri pada lutut

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

-
IV. TERAPI
- Injeksi iv koate 1500 mg
- Na Diclofenak 50 mg TAB
 ANALISA DATA

NAMA KLIEN :Tn.D NO. REGISTER : 12213664

DIAGNOSA MEDIS : Hemofilia (Defisiensi TANGGAL : 23 oktober 2019
F.VIII)

DATA PENUNJANG ETIOLOGI PROBLEM

Agen Cedera Nyeri Akut
Ds: px mengatakan nyeri pada sendi Fisiologis

P: nyeri pada saat digunakan bergerak dan

beraktivitas
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri pada lutut dan siku
S: skala nyeri 5
T: nyeri berlangsung terus menerus dengan
skala yang berbeda

Do: - px tampak meringis kesakitan

- Px bersikap protektif (posisi menghindari

nyeri)
- TTV:
TD:130/90 mmHg
N : 110x/menit
RR:22x/menit
 ANALISA DATA

NAMA KLIEN :Tn.D NO. REGISTER : 12213664

DIAGNOSA MEDIS : Hemofilia (Defisiensi TANGGAL : 23 oktober 2019
F.VIII)

DATA PENUNJANG ETIOLOGI PROBLEM

Ketidaknormalan Risiko Cedera
Ds: - Profil Darah

Do: - Aktivitas pasien dibatasi untuk mehindari

cedera

- Terdapat memar pada kaki pasien

- TTV:

TD:130/90 mmHg
N : 110x/menit
RR:22x/menit

- Hemofilia F.VII
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Cedera Fisiologis dibuktikan dengan :

Ds: px mengatakan nyeri pada sendi

P: nyeri pada saat digunakan bergerak dan beraktivitas

Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri pada lutut dan siku
S: skala nyeri 5
T: nyeri berlangsung terus menerus dengan skala yang berbeda

Do: - px tampak meringis kesakitan

- Px bersikap protektif (posisi menghindari nyeri)

- TTV:
TD:130/90 mmHg
N : 110x/menit
RR:22x/menit

2. Resiko Cidera berhubungan dengan Ketidaknormalan Profil Darah dibuktikan

dengan:
Ds: -

Do: - Aktivitas pasien dibatasi untuk mehindari cedera

- Terdapat memar pada kaki pasien

- TTV:

TD:130/90 mmHg
N : 110x/menit
RR:22x/menit
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Tn.D NO. REGISTER : 12213664

DIAGNOSA MEDIS : Hemofilia (Defisiensi TANGGAL : 23 oktober 2019
F.VIII)

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA

INTERVENSI
KEPERAWATAN HASIL
(D.0077 SDKI) (SLKI L.O8066) (SIKI, I08238)
Nyeri Akut berhubungan Tujuan: setelah dilakukan Manjaemen nyeri:
dengan Agen Cedera Fisiologis keperawatan selama - - Identifikasi skala
dibuktikan dengan: masalah nyeri Akut teratasi. nyeri
Ds: px mengatakan nyeri pada K.H: - - Identifikasi respon
sendi - keluhan nyeri sedang (3) nyeri non verbal
- Meringis menurun (5) - - Identifikasi factor
P: nyeri pada saat - tekanan darah membaik (5) yang memperberat
digunakan bergerak dan - frekuensi nadai membaik dan memperingan
beraktivitas (5) nyeri
- pola nafas membaik (5) Terapeutik:
Q: nyeri seperti ditusuk-
- - Berikan teknik
tusuk nonfarmakologis
R: nyeri pada lutut dan siku untuk mengurangi
S: skala nyeri 5 nyeri
T: nyeri berlangsung terus - - Fasilitasi istirahat dan
menerus dengan skala tidur
yang berbeda Edukasi:
- Jelaskan strategi
Do: - px tampak meringis meredakan nyeri
kesakitan Kolaborasi:
- Kolaborasi
- Px bersikap protektif pemberian analgetik
(posisi menghindari
nyeri)
- TTV:
TD:130/90 mmHg
N : 110x/menit
RR:22x/menit
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Tn.D NO. REGISTER : 12213664

DIAGNOSA MEDIS : Hemofilia (Defisiensi TANGGAL : 23 oktober 2019
F.VIII)

DIAGNOSA EVALUASI/RESPON
NO TGL/JAM IMPLEMENTASI TTD
KEPERAWATAN KLIEN
(D.0077 SDKI) 23 oktober 1. Mengidentifikasi 1. Pasien
Nyeri Akut 2019 skal nyeri dengan kooperatif dan
berhubungan cara: observasi menjawab
dengan Agen langsung dan dengan antusias
Cedera Fisiologis bertanya 2. Pasien
dibuktikan dengan: 2. Mengidentifikasi kooperatif saat
Ds: px mengatakan respon nyeri dengan dilakukan
nyeri pada sendi observasi langsung tindakan
saat nyeri timbul 3. Pasien
P: nyeri pada 3. Mengidentifikasi mengikuti
saat factor yang perintah dengan
digunakan memperberat dan baik
memperingan nyeri 4. Pasien merasa
bergerak
dengan cara lebih nyaman
dan tindakan relaksasi jika sudah di
beraktivitas nafas dalam lakuakn
Q: nyeri seperti 4. Memberikan teknik kompres dingin
ditusuk- nonfarmakologis 5. Pasien
tusuk dengan kooperatif pada
R: nyeri pada menganjurkan saat dianjurkan
kompres dingin untuk mengatur
lutut dan
pada area yang nyeri pola tidur
siku 5. Menganjurkan 6. Pasien
S: skala nyeri 5 pasien untuk kooperatif dan
T: nyeri mengatur jam-jam rutin
berlangsung istirahat dengan melakukan
terus cukup injeksi koate
6. Mengajarkan pasien 7. Pasien
menerus
tentang strategi kooperatif pada
dengan meredakan nyeri saat diberikan
skala yang dengan cara: injeksi tindakan
berbeda koate secara rutin pemberian
dipoli posa analgetik
7. Melakukan
Do: - px tampak kolaborasi
meringis pemberian analgetik
 kesakitan Na Diclofenak 50
mg TAB
- Px bersikap
protektif
(posisi
menghindari
nyeri)
- TTV:
TD:130/90
mmHg
N:110x/menit
RR:22x/menit
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Tn.D NO. REGISTER : 12213664

DIAGNOSA MEDIS : Hemofilia (Defisiensi TANGGAL : 23 oktober 2019
F.VIII)

DIAGNOSA KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

(D.0077 SDKI) S: px mengatakan nyeri pada sendi
Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Cedera
Fisiologis P: nyeri pada saat digunakan bergerak
dibuktikan dengan: dan beraktivitas
Ds: px mengatakan nyeri pada sendi Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri pada lutut dan siku
P: nyeri pada saat digunakan bergerak dan
S: skala nyeri 5
beraktivitas
T: nyeri berlangsung terus menerus
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
dengan skala yang berbeda
R: nyeri pada lutut dan siku
S: skala nyeri 5 O: - Px tampak meringis kesakitan
T: nyeri berlangsung terus menerus dengan - Px masih bersikap protektif (posisi
skala yang berbeda menghindari nyeri)
- TTV: TD:130/90 mmHg
Do: - px tampak meringis kesakitan
N: 90x/menit
- Px bersikap protektif (posisi menghindari RR:22x/menit
nyeri)
A: masalah Nyeri Akut belum teratasi
- TTV:
TD:130/90 mmHg P: intervensi dilanjutkan
N :110x/menit
RR:22x/menit 1. Identifikasi skala nyeri
2. Identifikasi nyeri non verbal
3. Berikan teknik nonfarmakologis
Untuk mengurangi nyeri
4. Fasilitasi istirahat tidur
5. Jelaskan strategi meredakan nyeri
6. Kolaborasi pemberian analgetik
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Tn.D NO. REGISTER : 12213664

DIAGNOSA MEDIS : Hemofilia (Defisiensi TANGGAL : 23 oktober 2019
F.VIII)

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA

INTERVENSI
KEPERAWATAN HASIL
(D.0136 SDKI) (SLKI L.14136) (SIKI, I14537)
Risiko Cedera berhubungan Tujuan: setelah dilakukan Pencegahan Cedera
dengan Ketidaknormalan Profil keperawatan masalah Risiko Observasi:
Darah dibuktikan dengan: Cedera teratasi. - - Identifikasi area
Ds: - K.H: lingkungan yang
- toleransi aktivitas berpotensi
Do: - Aktivitas pasien dibatasi meningkat (5) menyebabkan cedera
untuk mehindari cedera - luka/lecet menurun (5) - - Identifikasi
- tekanan darah membaik (5) kesesuaian alas kaki
- Terdapat memar pada - frekuensi nada membaik atau stoking elastis
kaki pasien (5) pada ekstremitas
- TTV: - pola nafas membaik (5) bawah
TD:130/90 mmHg Terapeutik:
N : 110x/menit - - diskusikan mengenai
RR:22x/menit latihan dan terapi
fisik yang diperlukan
- Hemofilia F.VII - tingkatkan frekuensi
observasi dan
pengawasan pasien ,
sesuai kebutuhan
Edukasi:
- Jelaskan alasan
intervensi
pencegahan jatuh ke
pasien dan keluarga
- Anjurkan berganti
posisi secara
perlahan dan duduk
selama beberapa
menit sebelum
berdiri
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Tn.D NO. REGISTER : 12213664

DIAGNOSA MEDIS : Hemofilia (Defisiensi TANGGAL : 23 oktober 2019
F.VIII)

DIAGNOSA EVALUASI/RESPON
NO TGL/JAM IMPLEMENTASI TTD
KEPERAWATAN KLIEN
(D.0136 SDKI) 23 oktober 1. Mengidentifikasi 1. Pasien
Risiko Cedera 2019 area lingkungan kooperatif dan
berhubungan yang berpotensi mau
dengan menyebabkan cedera mendengarkan
Ketidaknormalan 2. Mengidentifikasi apa yang telah
Profil Darah kesesuaian alas kaki disampaikan
dibuktikan dengan: atau stoking elastis 2. Pasien
Ds: - pada ekstremitas memakai alas
bawah dengan cara: kaki sesuai
Do: - Aktivitas melihat alas kaki dengan yang
pasien yang digunakan dianjurkan
dibatasi untuk pasien 3. Pasien
mehindari 3. Mendiskusikan mengatakan
mengenai latihan bahwa setiap
cedera
dan terapi fisik yang pagi melakukan
- Terdapat diperlukan dengan olahraga
cara: menganjurkan dengan
memar pada
pasien untuk rutin berjalan-jalan
kaki pasien melakukan olahraga disekitar rumah
- TTV: sesuai dengan 4. Pasien
TD:130/90 kebutuhan kooperatif dan
mmHg 4. Meningkatkatkan mampu
N :110x/menit frekuensi observasi melakukan
RR:22x/menit dan pengawasan sesuai dengan
pasien , sesuai anjuran
kebutuhan 5. Pasien
5. Menjelaskan alasan kooperatif dan
intervensi mendengarkan
pencegahan jatuh ke apa yang telah
pasien dan keluarga disampaikan
6. Mengjurkan berganti 6. Pasien
posisi secara kooperatif dan
perlahan dan duduk duduk selama
selama beberapa beberapa menit
menit sebelum sebelum berdiri
berdiri
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Tn.D NO. REGISTER : 12213664

DIAGNOSA MEDIS : Hemofilia (Defisiensi TANGGAL : 23 oktober 2019
F.VIII)

DIAGNOSA KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

(D.0136 SDKI) S: -
Risiko Cedera berhubungan dengan
Ketidaknormalan Profil Darah dibuktikan O: - Aktivitas pasien dibatasi untuk
dengan: mehindari cedera
Ds: - - Terdapat memar pada kaki pasien
- TTV: TD:130/90 mmHg
Do: - Aktivitas pasien dibatasi untuk mehindari N: 90x/menit
cedera RR:22x/menit
- Terdapat memar pada kaki pasien A: masalah Risiko Cedera belum teratasi
- TTV:
TD:130/90 mmHg P: intervensi dilanjutkan
N :110x/menit
RR:22x/menit - 1. Identifikasi area lingkungan yang
berpotensi menyebabkan cedera
- 2. Identifikasi kesesuaian alas kaki
atau stoking elastis pada
ekstremitas bawah
- 3. diskusikan mengenai latihan dan
terapi fisik yang diperlukan
4. tingkatkan frekuensi observasi dan
pengawasan pasien , sesuai
kebutuhan
5. Jelaskan alasan intervensi
pencegahan jatuh ke pasien dan
keluarga
6. Anjurkan berganti posisi secara
perlahan dan duduk selama
beberapa menit sebelum berdiri
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “E“

DENGAN DIAGNOSA MEDIS CA MAMAE

TEMPAT PRAKTEK : POLI POSA RSUD Dr. SOETOMO

NAMA MAHASISWA : DESWITA MENIA PUTRI

NIM : 171902007

TANGGAL PENGKAJIAN: 28 OKTOBER 2019

1. IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny. E
Umur : 38 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Alamat : Bronggalan Sawah IVA /48, Surabaya
No. Register : 12774367
Tanggal MRS : 28 oktober 2019
Diagnose Medis : Ca Mamae
Penanggung Jawab: -

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama : px mengatakan pusing dan mual
Riwayat MRS : 1 tahun yang lalu tepat pada bulan puasa
mengetahui ada benjolan keras kecil di
payudara bagian atas dextra . periksa di Rs
 UNAIR disarankan untuk operasi tetapi
menolak. Dan dibiarkan 1th tepat setelah
lebaran benjolan semakin membesar sebesar
teluar ayam dan terasa nyeri , diperiksakan
kembali ke Rs UNAIR dan disarankan untuk
operasi sebelum operasi harus kemoterapi
terlebih dahulu tetapi pasien menolak
kemoterapi dan setelah itu langsung dioperasi
payudara bagian kanan di Rs UNAIR dan
setelah operasi px dianjurkan untuk
menjalankan kemoterapi di pplk Rsud Dr
soetomo Surabaya 3 minggu sekali.
Upaya yang telah dilakukan : Menjalankan kemoterapi 3
minggu sekali di PPLK Rsud Dr
Soetomo Surabaya
Terapi / operasi yang pernah dilakukan : Operasi pengangkatan kanker
payudara
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit yang pernah diderita : Batuk, pilek,demam
Obat-obat yang pernah dikonsumsi: Px mengatakan pernah mengkonsumsi
obat-obatan yang diberikan tenaga
kesehatan untuk meredakan batuk
pilek dan demam
Kebiasaan berobat : kebiasaan px berobat di Rs UNAIR

Alergi : Px tidak ada Alergi

Kebiaan merokok/ alcohol : px tidak merokok dan tidak
mengkonsumsi alcohol.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit menular dan diturunkan

Genogram
 : Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

4. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Px mengatakan tinggal di lingkungan yang bersih dan tidak tercemar
limbah.
5. Riwayat kesehatan Lainnya
Alat bantu yang dipakai:
Px tidak menggunakan alat bantu gigi palsu, kacamata,maupun alat bantu
pendengaran.

I. Pengkajian 11 Pola Gordon

NO Pola Fungsi Kesehatan Sebelum MRS Saat MRS

1. Pola Presepsi Paien selalu Pasien hanya
Presepsi terhadap kesehatan sakit periksa di mengeluh setelah
pelayanan menjalankan
kesehatan terdekat kemoterapi
jika merasa
kurang enak
badan.

Pengobatan/ penatalaksanaan Paisen berobat ke Pasien dapat

keperawatan rumah sakit pengobatan dari
terdekat. RS

Penggunaan alcohol/merokok Pasien tidak Pasien hanya

merokok dan tidak menerima obat di
minum alcohol. RS

a. Rekreasi Pasien rekreasi Pasien rekreasi

ketika diajak oleh ketika diajak oleh
 anak dan anak dan
keluarganya ke keluarganya ke
tempat wisata tempat wisata
terdekat. terdekat.

b. Gosok gigi Pasien rutin gosok Pasien rutin gosok

gigi 3x sehari, gigi 3x sehari,
bangun tidur, bangun tidur,
setelah makan dan setelah makan dan
sebelum tidur. sebelum tidur.

c. Cuci rambut Pasien rutin cuci Pasien rutin cuci

rambut 1 minggu rambut 1 minggu
3x 3x
2. Pola Nutrisi Metabolisme
a. Diet khusus Tidak ada diet Tidak ada diet
khusus khusus
b. Nafsu makan Baik Menurun setelah
menjalankan
kemoterapi terasa
mual

c. Jumlah makanan/minum Makan 3x sehari, Makan 3x sehari

cairan yang masuk minum air ptih dengan setengah
sebanyak 7 gelas. porsi , minum air
putih sebanyak 7
gelas.
Memasak dengan Memasak dengan
matang , matang ,
menyimpan menyimpan
makanan di makanan di
kulkas. kulkas.
d. Cara memasak, cara
menyimpan, cara pemberian
3. makanan 2x sehari 2x sehari
konsistensi konsistensi
lembek coklat lembek coklat
kekuningan kekuningan

Pola Eliminasi Tidak ada masalah Tidak ada masalah

BAB: frekuensi, konsistensi
numlah, warna, zat yang
menyertai, kesulitan dan upaya BAK 3-5x/sehari
untuk mengatasi masalah. BAK 3-5x/sehari konsistensi warna
konsistensi warna kuning jernih
kuning jernih
 BAK: frekuensi, konsistensi,
jumlah, warna, zat yang
4. menyertai, kesulitan dan upaya Pasien bisa makan Semua aktivitas
untuk mengatasi masalah. , mandi sendiri, dilakukan sendiri
berpakaian, pergi dan dibantu oleh
ke toilet, bisa kelurga pada saat
Pola Aktivitas dan Latihan berjalan. merasakan pusing
Jenis aktivitas sehari-hari makan , dan mual efek dari
mandi, berpakaian, tingkat kemoterapi
mobilitas di tempat tidur.

Memasak dan Memasak dan

berkumpul dengan berkumpul dengan
keluarga keluarga

5. Aktivitas untuk penggunaan Pasien tidur pasien tidur

waktu senggang. kurang lebih 8 kurang lebih 8
jam/hari tidak ada jam/hari tidak ada
keluhan yang keluhan yang
Pola Istirahat Tidur berhubungan berhubungan
Lamanya tidur, frekuensi, keluhan, dengan tidur. dengan tidur.
yang berhubungan dengan tidur.
6. Tidak ada fungsi
Pola sensori dan kognitif Tidak ada fungsi penciuman yang
Sensori penciuman yang terganggu
a. Fungsi Penciuman terganggu
b. Fungsi Pendengaran Tidak ada fungsi
c. Fungsi Penglihatan Tidak ada fungsi pendengaran yang
d. Fungsi Pengecapan pendengaran yang terganggu
terganggu
Tidak ada
Tidak ada gangguan
gangguan penglihatan
penglihatan
Tidak ada fungsi
Tidak ada fungsi pengecapan yang
pengecapan yang tgerganggu
terganggu
7.
Pola persepsi dan konsep
diri,masalah yang dialami Sebagai istri dan Sebagai istri dan
(kecemasan,ketakutan,penilaian ibu untuk suami ibu untuk suami
terhadap diri) dan anaknya dan anaknya
a. Peran
b. Ideal Diri
c. Harga Diri Pasien mudah Pasien mudah
d. Gambaran Diri bergaul bergaul
 Kontak mata Kontak mata
dengan orang dengan orang
yang diajak bicara yang diajak bicara
Respon dengan Respon dengan
baik baik

Pasien beridentitas Identitas jenis

sebagai kelamin
perempuan perempuan

8. Pola hubungan peran:hubungan Hubungan pasien Hubungan pasien

klien dan keluarga kemampuan dengan keluarga dengan keluarga
bekerja gangguan terhadap peran sebagai ibu rumah sebagai ibu
yang dilakukan tangga ruamah tangga

9. Pola Seksualitas Pasien mampu Pasien mampu

membedakan membedakan
perempuan dan perempuan dan
laki laki laki laki

Jika ada masalah Jika ada masalah

10. Toleransi koping stress,mekanisme dibantu oleh dibantu oleh
koping tingkat toleransi stress keluarga keluarga
yang pernah dialami
pasien beragama pasien beragama
islam, dan islam, dan
11. Pola nilai dan keyakinan melakukan sholat melakukan sholat
Kegiatan keagamaan 5 waktu 5 waktu

2.
II. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

1. Keadaan umum: cukup

2. Tanda-tanda vital

TD: 141/90 mmHg

N : 96x/menit

S : 36,5

RR: 20x/ menit

BB sebelum sakit : 70 kg

BB saat sakit : 63 kg

1. Kepala
a. Rambut
Inspeksi: warna rambut hitam, bersih, tidak ada ketombe, rambut
px mudah rontok
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan atau masa
b. wajah
Inspeksi: Bersih, warna kulit kuning langsat
c. Mata
Inspeksi: simetris, konjungtiva tidak anemis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
d. Hidung
Inspeksi: simetris, tidak ada secret, tidak ada lesi, bersih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
e. Mulut
Inspeksi: simetris, tidak ada stomatitis, keadaan mulut besih, tidak
ada perdarahan pada gusi
f. Telinga
Inspeksi: simetris, tidak ada serumen, bersih, tidak ada gangguan
pendengaran
g. Leher
Inspeksi: tidak ada pembengkakan,/ bendungan vena jugularis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid
2. Dada
Inspeksi: pergerakan dada normal, tidak sesak nafas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa
 a. Payudara:
Inspeksi: tidak simetris antara payudara kanan dan kiri , pada
payudara kanan terdapat bekas jahitan operasi, pada luka
tidak didapatkan tanda-tanda infeksi

b. Paru
Inspeksi : tidak ada tarikan intracostae, tidak ada fraktur tulang
costae
Palpasi : vocal fremitus sama
Perkusi : terdengar sonor dan tidak ada keluhan
Auskultasi: tidak ada suara nafas tambahan
c. Jantung
Palpasi : ictus kordis teraba ics 5,6 mid clavicula sinistra
Auskultasi: tidak ada suara tambanhan, suara lub-dub
3. Abdomen
Inspeksi : tidak ada luka, tidak ada odema
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, tidak ada
pembesaran pada hepar
Auskultasi: peningkatan bising usus 35x/menit
4. Genetalia: tidak dikaji
5. Anus
Inspeksi: tidak terdapat hemoroid maupun lesi
6. Punggung
Inspeksi: tidak ada kelainan
7. Ekstremitas atas
Inspeksi: pergerakan bebas, akral hangat, tidak ada kelainan,
terjadi bengkak pada tangan kiri
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Ekstremitas bawah
Inspeksi: pergerakan bebas, akral hangat, tidak ada kelainan, tidak
terjadi odema
Palpasi: tidak ada nyeri tekan

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

HB : 13,9 [g/dL]

Leokosit : 10,05 [10^3/uL]

Netrofil : 6,12 [10^3/uL]

Trombosit:503+ [10^3/uL]
IV. TERAPI
1. Infus natrium clorida 0,9% 500 ml
2. Injeksi Dipenhidramin 10 mg (Iv Bolus)
3. Infus Dexamethason 20 mg dlm DS % 100 ml drip
4. Infus ondansentron 8 mg dlm NaCl 0,9 50 ml
5. Infus ondansentron 8 mg dlm NaCl 0,9 50 ml
6. Obat kemoterapi
a. Curacil
Dosis: 1.000.00 mlg
b. Doxorubicin
Dosis: 80.00 mlg
c. Endoxan
Dosis: 1.000.00 mlg
7. Obat oral
a. 2x1 12 jam ondansentron sebelum makan
b. 1x1 obat tambah darah
 ANALISA DATA

NAMA KLIEN :Ny. E NO. REGISTER : 12774367

DIAGNOSA MEDIS : Ca mamae (D) TANGGAL : 28 oktober 2019

DATA PENUNJANG ETIOLOGI PROBLEM

Peningkatan Defisit Nutrisi
Ds: px mengatakan pusing dan mual serta tidak Kebutuhan
nafsu makan Metabolisme

Do: -Berat badan menurun

BB sebelum sakit: 70 kg

BB saat akit: 63 kg

- Bising usus hiperaktif

- Rambut rontok berlebihan

TTV:

TD:141/90 mmHg
N : 96 x/menit
RR:20 x/menit
 ANALISA DATA

NAMA KLIEN :Ny. E NO. REGISTER : 12774367

DIAGNOSA MEDIS : Ca mamae (D) TANGGAL : 28 oktober 2019

DATA PENUNJANG ETIOLOGI PROBLEM

Kurang Terpapar Ansietas
Ds: px khawatir pada saat diberikan tindakan Informasi
kemoterapi

Do: -px tampak tegang

- Px tremor

TTV:

TD:141/90 mmHg
N : 96 x/menit
RR:20 x/menit
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Defisit Nutrisi berhubungan Peningkatan Kebutuhan Metabolisme dibuktikan

dengan:
Ds: px mengatakan pusing dan mual sertatidak nafsu makan

Do: -Berat badan menurun

BB sebelum sakit: 70 kg

BB saat akit: 63 kg

- Bising usus hiperaktif

- Rambut rontok berlebihan

TTV:

TD:141/90 mmHg
N : 96 x/menit
RR:20 x/menit

2. Ansietas berhubungan dengan Kurang Terpapar Informasi dibuktikan

dengan:
Ds: px khawatir pada saat diberikan tindakan kemoterapi

Do: -px tampak tegang

-Px tremor

TTV:

TD:141/90 mmHg
N : 96 x/menit
RR:20 x/menit
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Ny. E NO. REGISTER : 12774367

DIAGNOSA MEDIS : Ca mamae (D) TANGGAL : 28 oktober 2019

DIAGNOSA TUJUAN DAN

INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
(D.0019 SDKI) (SLKI L.03030) (SIKI, I.03119)
Defisit Nutrisi berhubungan Tujuan: setelah dilakukan Observasi:
keperawatan masalah a. - Identifikasi status
Peningkatan Kebutuhan
Defisit Nutrisi teratasi. nutrisi
Metabolisme dibuktikan K.H: b. - monitor asupan
- nafsu makan cukup makanan
dengan:
membaik (4) c. - monitor berat badan
- berat badan membaik d. (5) Terapeutik:
Ds: px mengatakan pusing dan - bising usus membaik e. (5) - sajikan makanan secara
mual serta tidak nafsu - rambut rontok cukup menarik dan suhu yang
makan menurun (4) sesuai
f. - berikan makanan tinggi
Do: -Berat badan menurun kalori dan tinggi protein
g. Edukasi:
BB sebelum sakit: 70 kg - ajarkan diet yang
diprogramkan
BB saat akit: 63 kg h.
Ter-
- Bising usus hiperaktif
- Rambut rontok
berlebihan

TTV:

TD:141/90 mmHg
N : 96 x/menit
RR:20 x/menit
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Ny. E NO. REGISTER : 12774367

DIAGNOSA MEDIS : Ca mamae (D) TANGGAL : 28 oktober 2019

DIAGNOSA EVALUASI/RESPON
NO TGL/JAM IMPLEMENTASI TTD
KEPERAWATAN KLIEN
(D.0019 SDKI) 28 oktober 1. Mengidentifikasi status 1. Pasien kooperatif
Defisit Nutrisi 2019 nutrisi dengan cara: saat dilakukan
pengukuran melalui IMT pengukuran
berhubungan
2. Memonitor asupan 2. Pasien
Peningkatan makanan dengan cara menceritakan apa
melihat makanan apa saja makanan
Kebutuhan
saja yang dikonsumsi yang dikonsumsi
Metabolisme pasien 3. Pasien kooperatif
3. Menganjurkan pasien 4. Pasien kooperatif
dibuktikan dengan:
untuk menimbang berat dan
badan setiap minggu mendengarkan apa
Ds: px mengatakan untuk mengetahui yang telah
pusing dan mual perkembangan berat dianjurkan
serta tidak nafsu badan pasien 5. Pasien
4. Menganjurkan pasien smengatakan
makan
untuk menyajikan atau sudah
Do: -Berat badan mengonsumsi makanan mengonsumsi
yang diinginkan dan makanan yang
menurun
menyimpan makanan mengandung
BB sebelum dialmari makanan protein seperti
5. menganjurkan pasien daging
sakit: 70 kg
untuk mengonsumsi 6. Pasien mengikuti
BB saat akit: 63 makanan yang apa yang telah
mengandung tinggi dianjurkan
kg
kalori dan tinggi protein
- Bising usus 6. menganjurkan pasien
untuk mengonsumsi
hiperaktif
makanan yang telah
- Rambut dianjurkan oleh rumah
rontok sakit
berlebihan

TTV:

TD:141/90
mmHg
N : 96 x/menit
RR:20 x/menit
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Ny. E NO. REGISTER : 12774367

DIAGNOSA MEDIS : Ca mamae (D) TANGGAL : 28 oktober 2019

DIAGNOSA
CATATAN PERKEMBANGAN
KEPERAWATAN
(D.0019 SDKI) S: px mengatakan pusing dan mual serta tidak nafsu makan
Defisit Nutrisi berhubungan
Peningkatan Kebutuhan O: -Berat badan menurun
Metabolisme
dibuktikan dengan: BB sebelum sakit: 70 kg
Ds: px mengatakan pusing dan
BB saat akit: 63 kg
mual serta tidak nafsu
makan - Bising usus hiperaktif
- Rambut rontok berlebihan
Do: -Berat badan menurun

BB sebelum sakit: 70 kg
TTV:
BB saat akit: 63 kg TD:130/90 mmHg
N: 98 x/menit
- Bising usus hiperaktif
RR:21x/menit
- Rambut rontok berlebihan
A: masalah Defisit Nutrisi belum teratasi
TTV:
P: intervensi dilanjutkan
TD:141/90 mmHg
N : 96 x/menit 1. Identifikasi status nutrisi
RR:20 x/menit
2. monitor asupan makanan
i. 3. monitor berat badan
j. 4. sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
k. 5. berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
l. 6. ajarkan diet yang diprogramkan
a.
b.
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Ny. E NO. REGISTER : 12774367

DIAGNOSA MEDIS : Ca mamae (D) TANGGAL : 28 oktober 2019

DIAGNOSA TUJUAN DAN

INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
(D.0080 SDKI) (SLKI L.09093) (SIKI, I.09314)
Ansietas berhubungan dengan Tujuan: setelah dilakukan
Ter-
Kurang Terpapar Informasi keperawatan masalah Observasi:
dibuktikan dengan: Ansietas teratasi. m. - Identifikasi saat tingkat
K.H: ansietas berubah
Ds: px khawatir pada saat
- verbalisasi khawatir (mis.kondisi)
diberikan tindakan akibat kondisi yang n. - Monitor tanda-tanda
kemoterapi dihadapi menurun (5) ansietas (verbal dan non
- perilaku tegang menurun verbal)
Do: -px tampak tegang (5) Terapeutik:
- tremor menurun (5) - Pahami situasi yang
- Px tremor
- tekanan darah menurun membuat ansietas
TTV: (5) - Dengarkan dengan
- frekuensi nadi menurun penuh perhatian
TD:141/90 mmHg (5) - Motivasi
N : 96 x/menit - frekuensi pernafasan mengidentifikasi situasi
RR:20 x/menit menurun (5) yang memicu
kecemasan
Edukasi:
- Anjurkan keluarga untuk
tetap bersama pasien,
jika perlu
- Latih kegiatan
pengalihan untuk
mengurangi ketegangan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Ny. E NO. REGISTER : 12774367

DIAGNOSA MEDIS : Ca mamae (D) TANGGAL : 28 oktober 2019

DIAGNOSA EVALUASI/RESPON
NO TGL/JAM IMPLEMENTASI TTD
KEPERAWATAN KLIEN
(D.0080 SDKI) 28 oktober 1. Mengidentifikasi 1. Pasien
Ansietas 2019 saat tingkat ansietas kooperatif dan
berhubungan berubah seperti kecemasan
dengan Kurang kondisi kecemasan berkurang
Terpapar Informasi yang dialami pasien setelah
dibuktikan dengan: 2. Memonitor tanda- dilakukan
tanda ansietas tindakan
Ds: px khawatir
(verbal dan non 2. Px menujukan
pada saat verbal) tanda
diberikan 3. Memahami situasi kecemasan
tindakan yang membuat seperti tegang
kemoterapi ansietas dengan cara dan tremor
melihat hasil 3. Pasien
Do: -px tampak pemeriksaan pasien kooperatif dan
tegang 4. Mendengarkan mendengarkan
dengan penuh penjelasan dari
- Px tremor perhatian tentang perawat
apa yang membuat 4. Px kooperatif
pasien merasa dan terjadi
TTV: cemas hubungan saling
5. Memotivasi pasien percaya
TD:141/90 untuk 5. Px kooperatif
mmHg mengidentifikasi dan
N : 96 situasi yang memicu mendengarkan
x/menit kecemasan motivasi yang
RR:20 6. Menganjurkan diberikan
x/menit keluarga untuk tetap dengan baik
bersama pasien, jika 6. Keluarga pasien
perlu kooperatif dan
7. Melatih kegiatan selalu
pengalihan untuk mengantarkan
mengurangi pasien untuk
ketegangan dengan melakukan
cara megajak pasien kemoterapi
untuk mengobrol 7. Px kooperatif
dan
mendengarkan
apa yang
dibicarakan
dengan baik
sehingga dapat
mengalihkan
ketegangan
pasien
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Ny. E NO. REGISTER : 12774367

DIAGNOSA MEDIS : Ca mamae (D) TANGGAL : 28 oktober 2019

DIAGNOSA
CATATAN PERKEMBANGAN
KEPERAWATAN
(D.0080 SDKI) S: px mengatakan kekhawatiran sudah berkurang
Ansietas berhubungan dengan
Kurang Terpapar Informasi O: - pasien tampak tegang
dibuktikan dengan:
- Px sudah tidak tremor
Ds: px khawatir pada saat
diberikan tindakan
kemoterapi TTV:
TD:130/90 mmHg
Do: -px tampak tegang N: 98 x/menit

- Px tremor RR:21x/menit

A: masalah ansietas teratasi sebagian

TTV: P: intervensi dilanjutkan
TD:141/90 mmHg 1.Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
N : 96 x/menit (mis.kondisi)
RR:20 x/menit 2.Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non
verbal)
3.Pahami situasi yang membuat ansietas
4.Dengarkan dengan penuh perhatian
5.Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
kecemasan
6.Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika
perlu
7. Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
ketegangan
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA CA MAMAE
DI POLI POSA RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

Mahasiswa:

DESWITA MENIA PUTRI

Pembimbing Ruangan Pembimbing Pendidikan

(Danding, S.Kep., Ns) (Heni M, S.Kep., Ns., M.Kes)

Kepala Ruangan

(Sulistiawati Ningsih, S.Kep., Ns)