ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

S DENGAN
KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAPAS DENGAN DIAGNOSA MEDIS
GAGAL JANTUNG
JANTUNG DI RUANG IGD RSUD CILACAP

DISUSUN OLEH :

NUR CHASANAH

(A1.0900536)

PRODI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

GOMBONG

2012

BAB 1
 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat pada Tn. S dengan Masalah Keperawatan

Ketidakefektifan Pola Nafas di IGD RSUD CILACAP

Telah disahkan pada :

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Lahan Mahasiswa

( Adi Wibowo , S. Kep. Ns ) ( Nur Chasanah )

NIP : 196907271999003/005
196907271999003/005

Pembimbing Akademik 

( Endah S.P, S. Kep. Ns )

 \ 
 BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian
Pola nafas tidak efektif adalah inspirasi dan atau ekspirasi yang
tidak member ventilasi yang
yang adekuat
adekuat (NANDA, 2009).
Pola napas tidak efektif adalah inspirasi dan atau ekspirasi yang
tidak memberi ventilasi yang adekuat atau keadaan dimana seorang
individu mengalami kehilangan ventilasi yang actual atau potensial yang
berhubungan
berhubungan dengan perubahan pola napas ( Wilkinson
Wil kinson , 2006 )
Pola nafas tidak efektif adalah ventilasi atau pertukaran udara
inspirasi dan atau ekspirasi tidak adekuat.Keadaan ketika seorang
individu mengalami kehilangan ventilasi yang actual
at au potensial yang berhubungan
berhubungan dengan perubahan pola
pernapasan.(Lynda
pernapasan.(Lynda Juall C, 383)
(NANDA, 2009 )

B. Etiologi
1. Ansietas
2. Posisi tubuh
3. Deformitas tulang
4. Deformitas dinding dada
5. Gangguan kognitif 
6. Keletihan
7. Hiperventilasi
8. Sindrom hipoventilasi
9. Gangguan musculoskeletal
10. Imaturitas neurologis
11. Disfungsi neuromuscular
12. Obesitas
13. Nyeri
 14. Gangguan persepsi
15. Keletihan otot pernafasan
16. Cedera modula spinalis

C. Batasan Karateristik
Batasan karakteristik pola nafas tidak efektif menurut NANDA (2009)
adalah sebagai berikut :
 Perubahan kedalaman pernafasan
 Perubahan ekskursi dada
 Melakukan posisi tiga titik 
 Bradipnea
 Penurunan tekanan ekspirasi
 Penurunan tekanan inspirasi
 Penurunan kapasitas vital
 Dispnea
 Peningkatan diameter anterior posterior
 Pernafasan cuping hidung
 Ortopnea
 Fase ekspirasi memanjang
 Pernafasan bibir mencucu
 Takipnea
 Penggunaan otot aksesorius untuk bernafas
D. Pathway

( Terlampir )
E. INTERVENSI
1. Ketidakefektifan pola napas b.d nyeri (dada)
Intervensi :
1) Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila
perlu
2) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi identifikasi
pasien perlunya pemasangan alat jalan napas buatan
3) Pasang mayo bila perlu
4) Lakukan fisioterapi dada jika perlu
5) Keluarkan secret dengan batuk atau suction
6) Auskultasi suara napas, catat adanya nafas tambahan
7) Lakukan suction pada mayo berikan bronkodilator bila perlu
8) Berikan pelembab udara
9) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
10) Monitor repirasi dari status O2
 BAB II
TINJAUAN KASUS

1. Biodata
a. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Umur : 78 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : jl. Pol sanmukhid 96 2/7 kalikadi- adipala
Agama : islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : pensiunan kesehatan di PKM Maos
Status : menikah
Suku/bangsa : jawa/indonesia
Tgl masuk : 16 november 2012
Dx medis : gagal jantung
No RM : 911817
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. T
Umur : 26 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : jl. Pol sanmukhid 96 2/7 kalikadi- adipala
Agama : islam
Pendidikan : S1 akutansi
Pekerjaan : wiraswasta
Hubungan dengan klien : anak 
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Sesak napas
b. Riwayat kesehatan sekarang
Klien Tn.S umur 78 tahun datang ke IGD RSUD CILACAP
dengan keluhan sesak nafas, batuk berdahak sudah ± 1 minggu
yang lalu, kepala pusing, jantung sering berdebar  –  debar,
Nyeri dada sebelah kiri, nafsu makan menurun. Setelah
dilakukan pengkajian 16 november 2012 jam 21.30 WIB
kepada klien didapatkan data pemeriksaan fisik TD : 140/100
mmHg, N : 150 x/m, RR : 28 x/m, S : 36,5 C. kesadaran
chomposmetis, dengan pengkajian GCS diperoleh E4M6V5,
tampak lemah dan gelisah, keluar keringat banyak,
menggunakan otot bantu pernapasan INF RL 20 Tpm dan
terapi O2 binasal kanul 5 liter.
c. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien sebelumnya sudah pernah dirawat di RS dengan keluhan
yang sama dan pernah masuk ICU RSUD CILACAP pada
tahun 2006, RSI Fatimah Cilacap dan pernah periksa di BP4
Purwokerto. Klien mengatakan 2 bulan yang lalu klien
mempunyai riwayat bengkak pada ke 2 kakinya. Klien selalu
rutin memeriksakan penyakitnya ke Poli atau ke puskesmas
maos apabila penyakitnya kambuh. Klien juga mempunyai
riwayat asma urat dan tidak merokok setelah sakit- sakitan.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang
mempunyai penyakit yang sama seperti Tn.S dan tidak 
mempunyai penyakit keturunan ataupun menular.
3. Pemeriksaan Fisik 
a. Keadaan umum : klien tampak lemah dan gelisah, kesadaran
chomposmetis dengan GCS E4M6V5
b. Tanda-tanda Vital : TD : 140/100 mmHg, N : 150 x/m, RR : 28
x/m, S : 36,5 C
c. Kulit : Warna kulit pucat, konjungtiva tidak 
anemis, punggung kuku pucat, CRT kembali dalam 2 detik,
cubitan perut kembali normal dalam 2 detik, telapak tangan dan
kaki dingin, kulit teraba dingin.
d. Kepala : menshochepal, tidak ada lesi atau odema ,
rambut cukup bersih dan beruban
e. Mata : konjungtiva anemis, ikhterik, bentuk 
simetris
f. Hidung : bentuk simetris, tidak ada pholip, tidak ada
cuping hidung
g. Telinga : bentuk sejajar, tidak ada serumen
h. Mulut : mulut tampak kotor, tidak ada caries gigi
dan , bibir tidak tampak sianosis
i. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan
JVP
 j. Dada : bentuk simetris, tidak ada oedema dan lesi
k. Paru-paru
I : tidak ada lesi, menggunakan otot bantu
pernapasan.
Pe : terdengar suara sonor
Pa : tidak ada oedema paru dan terdengar vocal
vomitus
Au : terdengar suara nafas tambahan yaitu
ronkhi RR : 28 x/m
 l. Jantung
I : ictus cordis pada intercosta ke 2-4
Au : terdengar S1 dan S2 ireguler
Pe : bunyi redup
Pa : ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran
 jantung

m. Abdomen
I : tidak ada lesi, tidak ada oedema dan datar
Au : bising usus 16 x/m
Pe : terdengar bunyi timpani
Pa : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan
tidak ada pembesaran hepar
n. Ektremitas
Atas : tangan kanan terpasang IF RL 20 TPM
Bawah : terpasang DC no 16
o. Genetalia : tidak ada lesi dan berjenis kelamin laki-laki

4. Pola Fungsional
1. Pola Oksigenasi
Sebelum Sakit : Pasien bernafas dengan normal RR : 22x/mnt,
tanpa alat bantu pernafasan serta tidak sesak nafas.
Saat di kaji: Pasien RR : 28 x/mnt, menggunakan alat bantu
pernafasan dengan menggunakan binasal kanul 5 liter.
2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari
dengan komposisi nasi, sayur dan lauk pauk. Pasien minum 6-7
gelas perhari jenis air putih, kadang the, kopi atau pun susu
Saat dikaji : pasien mengatakan makan 3x sehari
dengan menu yang diberikan dari RSUD tetapi klien hanya
 menghabiskan ¼ porsi dari RSUD dan minum 3- 4 gelas
perhari jenis air putih,
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan
konsistensi berbentuk lunak berwarna kuning. BAK ± 4-5
perhari berwarna kuning jernih
Saat dikaji : Pasien belum BAB sejak 2 hari yang
lalu.,terpasang DC dengan volume urin 30 cc/jam.berwarna
kuning dan bau khas amoniak.
4. Pola aktivitas
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat beraktivas secara
mandiri tanpa bantuan orang lain.
Saat dikaji : Pasien hanya bisa tiduran di tempat tidur dan
terbaring lemah.
5. Pola istirahat
Sebelum sakit : pasien mengatakan biasa tidur malam ± 6
 –  7 jam tanpa ada keluhan di malam hari dan istirahat tidur
siang ± 1-2 jam tetapi kadang-kadang.

Saat dikaji : pasien tidur malam ± 5 jam hanya terbaring

lemah di tempat tidur dan sering terbangun pada malam hari

6. Personal hygine
Sebelum sakit : pasien mandi 2 x sehari pagi dan sore,
gosok gigi dan keramas.
Saat dikaji : pasien belum pernah diseka oleh
keluarganya.
7. Kebutuhan rasa aman dan nyaman

Sebelum sakit : pasien tidak merasa gelisah, pasien merasa

nyaman di dekat keluarga dan teman-temannya.
 Saat dikaji :pasien tidak nyaman saat di RS dan
tampak gelisah dan khawatir terhadap kesehatanya.

8. Kebutuhan mempertahankan temperatur

Sebelum sakit : pasien menggunakan jaket dan selimut jika

dingin dan pasien memakai pakaian yang agak tipis dan yang
menyerap keringat jika merasa panas.

Saat dikaji : pasien tidak mengenakan baju karena

merasa panas dan berkeringat , hanya menggunakan selimut.

9. Kebutuhan berpakaian

Sebelum sakit : pasien dapat berpakaian rapi dan mandiri,

tanpa bantuan orang lain. Pasien mmengganti pakaian 2x sehari
setelah mandi.

Saat dikaji : pasien selama di RSUD tidak pernah

memakai baju hanya menggunakan selimut

10. Kebutuhan berkomunikasi

Sebelum sakit : pasien dapat berkomunikasi dengan lancar

menggunakan bahasa jawa atau bahasa indonesia.

Saat dikaji : pasien berbicara seperlunya saja

11. Kebutuhan bekerja

Sebelum sakit : pasien dapat melakukan kegiatan rutin

seperti biasanya

Saat dikaji : pasien tidak dapat bekerja dan tidak dapat

melakukan kegiatan
 12. Kebutuhan rekreasi

Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak mempunyai

kebiasan rutin untuk rekreasi, pasien hanya berkunjung ke
rumah saudara-saudaranya

Saat dikaji : pasien tidak dapat melihat keluar.

13. Kebutuhan belajar

Sebelum sakit : pasien mengatakan mendapat informasi
dari TV atau radio.
Saat dikaji : pasien belum tahu banyak tentang penyakit
yang dideritanya.
14. Pola Spiritual

Sebelum sakit : pasien menjalankan shalat lima waktu dan

menjalankan ibadah sesuai ajaran yang dianutnya.

Saat dikaji : pasien belum bisa menjalankan ibadah

dengan kondisi sekarang ini dan keluarga Tn. S hanya bisa
berdoa untuk kesembuhan Tn. S

5. Pemeriksaan penunjang
a) Pemeriksaan Laboratorium

Laboratorium Hasil Satuan Nilai normal

Leukosit 12.930 10^3/ uL 4,80 - 10,80
Eritrosit 4,7 10^6/uL 4,20 – -5,40
Hemoglobin 14,8 g/dl 12,0- 16,0
Hematrokit 4,5 % 37,0 - 47,0
MCV 94,3 Fl 79,0 - 99,0
Trombosit 24.300
MCH 31,4 Pg 22.70 - 31,0
 RDW 13,3 % 11,5 - 14,5
MCHC 33,3 - -

Hitung jenis :

Laboratorium Hasil Satuan Nilai Normal

Basofil 0,1 - -
Eosinofil 0,4 - -
Batang 0,00 - -
Segmen 81,3 - -
Limfosit 8,0 - -
Monosit 10,2 - -
Kimia Darah :

Laboratorium Hasil Satuan Nilai Normal

Troponin 1 Negative Negative Negative
SGOT 68 - -
SGPT 29 - -
Alkali fosfat 52 - -
CKMB 179 - -
LDH 340 - -
Kolesterol total 162 - -
Trigliserid 83 - -
HDL 45,0 - -
LDL 100,4 - -
Ureum darah 38,0 - -
Kreatinin darah 1,40 - -
Asam urat 6,9 - -
GDS 109 - -
b) Pemeriksaan EKG
Hasil EKG didapatkan Irama Ireguler, HR 150x/m, atrial
fibrillation with rapid ventricular response left axis deviation septal
infarct, age undetermined
abnormal ECG

c) Therapy
 INF RL 20 TPM
 Osigenasi : 2-5 L
 Injeksi ranitidine 1 A/12 jam
 Injeksi cefotaxim 1 vial/12 jam
 Injeksi aminophilin 1 A drip
 Injeksi Furosemide 1 A/24 jam
 Intra vena : ISDN 2 x ½ mg,
 captopril 2 x 25 mg
 salbutamol
 6. Analisa Data
No. Data Fokus Pathway Problem Etiologi
1. DS : klien mengeluh sesak  hipertensi, penyakit Ketidakefektifan b.d nyeri (dada)
nafas dan batuk berdahak sudah arteri koroner, aritmia pola napas
± 1 minggu yang lalu akut, infeksi emboli
paru,dll
DO :
 Ada sekret kontraksi miokard
 Klien tampak sesak 
nafas dan batuk  pengosongan ventrikel
berdahak  kiri
 Klien tampak gelisah
dan lemah tekanan ventrikel kiri
 Menggunakan otot
bantu pernapasan penumpukan darah
 Terdengar suara napas divena pulmonalis
ronkhi
 TTV : TD :140/100 tek.hidrostatik 
mmHg, N : 150 x/m, perpindahan cairan
RR : 28 x/m, S :36,5 C kapiler ke intersisial di
 Posisi semi fowler paru

edema paru

kapiler disaluran
pernafasan

produksi sputum, sekret

disaluran pernafasan
bersihan jalan nafas
tidak efektif 
2. DS : - klien mengeluh jantung hipertensi, penyakit Penurunan curah b.d perubahan
sering berdebar-debar arteri koroner, aritmia  jantung frekuensi
akut, infeksi emboli  jantung
DO : paru,dll
 Kepala pusing
  jantung sering
berdebar-debar kontraksi miokard
 tampak gelisah dan
lemah penurunan curah jantung
 \ 
 gambaran EKG : Hasil
EKG pada pasien ini
didapatkan Irama
Ireguler, HR 150x/m,
atrial fibrillation with
rapid ventricular
response left axis
deviation septal infarct,
age undetermined
 TTV : TD :140/100
mmHg, N : 150 x/m,
RR : 28 x/m, S :36,5 C
3. DS : Klien mengeluh nyeri hipertensi, penyakit Nyeri b.d agen cedera
dada sebelah kiri menjalar ke arteri koroner, aritmia biologis
belakang punggung akut, infeksi emboli
P : Nyeri dirasakan tiba-tiba paru,dll
muncul saat batuk 
Q : Nyeri dirasakan seperti
disayat-sayat kontraksi miokard
R :: nyeri pada dada kiri
menjalar kebelakang punggung aliran darah ke organ
T : nyeri timbul secara tiba-
tiba
S : Skala nyeri 5

DO : suplai o2 ke seluruh
 klien tampak menahan tubuh
nyeri
 tampak gelisah dan
lemah metabolisme
 tampak keluar keringat
banyak 
 TTV : TD :140/100 asam laktat pada
mmHg, N : 150 x/m, miokardium
RR : 28 x/m, S :36,5 C

nyeri
 7. INTERVENSI
No. Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1) Buka jalan nafas,
napas b.d nyeri (dada) selama 2 x 24 jam diharapkan klien guanakan teknik chin
menunjukkan napas efektif dengan kriteria lift atau jaw thrust bila
hasil: perlu
Respitratory status : ventilation 2) Posisikan pasien
indikator awal Tujuan untuk memaksimalkan
Frekuensi 2 4 ventilasi identifikasi
pernafasan pasien perlunya
sesuai yang pemasangan alat jalan
diharapkan napas buatan
3) Pasang mayo bila

Kedalaman 2 4 perlu

inspirasi 4) Lakukan fisioterapi

dada jika perlu

Penggunaan 2 4 5) Keluarkan secret

otot otot dengan batuk atau

bantu suction

pernafasan 6) Auskultasi suara

napas, catat adanya

Bersuara 2 4 nafas tambahan

secara 7) Lakukan suction pada

adekuat mayo berikan

bronkodilator bila

Keterangan : perlu

1. Tidak adekuat 8) Berikan pelembab

2. Sedikit adekuat udara

3. Sedang 9) Atur intake untuk 

4. Adekuat cairan
 Sangat adekuat mengoptimalkan
keseimbangan
10) Monitor repirasi dari
status O2

2. Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor TTV

 jantung b.d perubahan selama 2 x 24 jam diharapkan curah jantung 2. Monitor status
frekuensi jantung normal dengan kriteria hasil: kardiovaskuler
Indikator Ir 3. Monitor balance

Tekanan darah dalam batas 2 4 cairan

yang di harapkan 4. Monitor toleransi

aktivitas klien
Kelemahan ekstermitas tidak  2 4
5. Monitor tanda dan
ada
gejala dari odema
Indek jantung dalam batas 2 4
6. Monitor jumlah dan
yang diharapkan
irama jantung

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
3. Nyeri b. d agen cedera Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1) Lakukan pengkajian
biologis selama 2 x 24 jam diharapkan nyeri teratasi nyeri secara
dengan criteria hasil: komprehensif 
Pain level termasuk 
Criteria awal Tujuan lokasi,karakteristik ,
durasi ,frekuensi,
 Melaporkan adanya 2 4
kualitas dan factor
nyeri
presipitasi
  Frekuensi nyeri 2 4 2) Observasi reaksi

 Panjangnya episode nonverbal dari

nyeri 3 4 ketidaknyamanan

 Ekspresi nyeri pada 3) Evaluasi pengalaman

wajah 2 4 nyeri masa lampau

4) Lakukakan

Keterangan : penanganan nyeri

1. Tidak adekuat dengan nafas dalam

2. Sedikit adekuat\  5) Berikan analgetik 

3. Sedang untuk mengurangi

4. Adekuat nyeri

5. Sangat adekuat
 8. IMPLEMENTASI
No Hari/tgl Diagnosa Implementasi Respon
keperawatan
1. Kamis, 16 Ketidakefektifan pola 1) Memposisikan pasien untuk  S : pasien mengatakan
nov 2012 napas b.d nyeri memaksimalkan ventilasi sesak nafas
Jam 22.00 (dada) identifikasi pasien perlunya O : terpasang binasal kanul
WIB pemasangan alat jalan napas 5 liter/menit dan posisi
buatan semi fowler
Jam 22.05 2) Mengeluarkan secret dengan
batuk atau suction S:-
Jam 22.10 3) Mengauskultasi suara napas, O : pasien terlatih batuk 
catat adanya nafas tambahan efektif 
Jam 22.15 4) Memberikan pelembab udara
5) Mengatur intake untuk cairan S:-
Jam 22.20 mengoptimalkan keseimbangan O : terdengar bunyi suara
6) Memonitor repirasi dari status nafas tambahan yaitu
Jam 22.25 O2 ronkhi, RR : 28 x/menit,
CRT : ≥ 2 detik 

S:-
O : humidifier terisi
aquabides

S :-
O : terpasang INF RL 20
tpm dan DC no 16

S:-
O : menggunakan terapi
O2 dengan binasal kanul 5
 liter/menit

2. Kamis ,16 Penurunan curah 1. Memonitor TTV S:-

nov 2012  jantung b.d 2. Memonitor status O : TD : 140/100 mmHg,
Jam 22.25 perubahan frekuensi kardiovaskuler N : 150 x/mnt, RR :
WIB  jantung 3. Memonitor balance cairan 28x/mnt, S : 36,5 C
Jam 22.30 4. Memonitor toleransi aktivitas
klien S : pasien mengatakan
Jam 22.35 5. Memonitor tanda dan gejala  jantung sering berdebar-
dari odema debar
Jam 22.40 6. Monitor jumlah dan irama O : kepala pusing,tampak 
 jantung gelisah,
Jam 22.45
S : pasien mengatakan
Jam 22.50 lemas
O : keluar keringat banyak 
dan gelisah

S:-
O :-

S:
O : irama jantung ireguler
dan Hasil EKG didapatkan
Irama Ireguler, HR
150x/m, atrial fibrillation
with rapid ventricular
response left axis deviation
septal infarct, age
undetermined
3. Kamis, 16 Nyeri b. d agen 1) Melakukan pengkajian nyeri S : pasien mengatakan
nov 2012 cedera biologis secara komprehensif termasuk  nyeri dada ketika batuk dan
Jam 22.50 lokasi,karakteristik , menahan batuk 
WIB durasi ,frekuensi, kualitas dan O : tampak memegangi
Jam 22.55 factor presipitasi bagian dadanya
2) Mengobservasi reaksi nonverbal
Jam 23 05 dari ketidaknyamanan P : Nyeri dirasakan tiba-
3) Mengevaluasi pengalaman nyeri tiba muncul saat batuk dan
Jam 23.10 masa lampau menahan batuk 
4) Melakukakan penanganan nyeri Q : Nyeri dirasakan seperti
Jam 23.15 dengan nafas dalam disayat-sayat
5) Memberikan analgetik untuk  R :: nyeri pada dada kiri
Jam 23.20 mengurangi nyeri menjalar kebelakang
punggung
T : nyeri timbul secara
tiba-tiba
S : Skala nyeri 5

S:-
O : pasien tampak gelisah
S:-
O : pasien melakukan nafas
dalam ketika nyeri datang

S:-
O:
S :-
O : terpasang INF RL 20
tpm dan DC no 16

S:-
O : menggunakan terapi
O2 dengan binasal kanul 5
liter/menit
 9. EVALUASI
No Hari/tgl Diagnosa Implementasi Paraf 
keperawatan
1. Kamis , 17 Ketidakefektifan S : pasien mengatakan masih sesak nafas
nov 2012 pola napas b.d O :
Jam 06.00 nyeri (dada)  terpasang binasal kanul 5 liter/menit
WIB  terdengar bunyi suara nafas tambahan
yaitu ronkhi, RR : 27 x/menit
 menggunakan terapi O2 dengan
binasal kanul 5 liter/menit
 klien lebih rileks setelah dapat terapi
O2
 keluar keringat banyak 
 posisi semi fowler
 CRT : ≥ 2 detik 

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
 Auskultasi suara napas, catat
adanya nafas tambahan
 Monitor repirasi dari status O2
2. Kamis ,17 Penurunan curah S : pasien mengatakan jantung masih sering
nov 2012  jantung b.d berdebar-debar
Jam 06.15 perubahan O :
WIB frekuensi jantung  TD : 150/90 mmHg, N : 130 x/mnt,
RR : 27x/mnt, S : 36,4 C
 irama jantung ireguler dan Hasil
EKG didapatkan Irama Ireguler, HR
150x/m, atrial fibrillation with rapid
 ventricular response left axis
deviation septal infarct, age
undetermined
 kepala pusing
 keluar keringat banyak 

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
 Monitor jumlah dan irama jantung
 Monitor TTV dan monitor status
kardiovaskuler

3. Kamis, 17 Nyeri b. d agen S : pasien mengatakan nyeri dada

nov 2012 cedera biologis
Jam 06.30 O:
WIB
 P : Nyeri dirasakan tiba-tiba muncul
saat batuk dan menahan batuk 
 Q : Nyeri dirasakan seperti disayat-
sayat
 R :: nyeri pada dada kiri menjalar
kebelakang punggung
 T : nyeri timbul secara tiba-tiba
 S : Skala nyeri 5
 tampak memegangi bagian dadanya
 TTV : TD : 150/90 mmHg, N : 130
 x/mnt, RR : 27x/mnt, S : 36,4 C
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
 Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk 
lokasi,karakteristik ,
durasi ,frekuensi, kualitas dan factor
presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
 BAB III

ETIK LEGAL

Dari kasus diatas terdapat etik legal yang tidak sesuai dalam peraturan
keperawatan yang telah ditentukan meliputi :

a. inform konsen (pemberian obat)

b. Pemasangan kateter

Penjelasan

a. Kaitannya dengan etik legal keperawatan dalam pelayanan kesehatan di

rumah sakit kita tidak boleh lengah dengan aturan yang sudah ada, dalam hal
ini salah satunya adalah inform konsen pada setiap tindakan yang akan kita
lakukan. Pada pemberian obat terhadap klien pada dasarnya adalah
kewenangan seorang dokter yang dilimpahkan kepada perawat dan
kewajiban dokter untuk memberikan inform konsen terhadap klien. Namun
dalam kenyataannya banyak daintara kewajiban tersebut terabaikan sehingga
dapat menyebabkan prblematika pelayanan terhadap klien. Sesuai dalam
perundangan kedokteran yaitu Menurut PerMenKes no
290/MenKes/Per/III/2008 dan UU no 29 th 2004 Pasal 45 serta Manual
Persetujuan Tindakan Kedokteran KKI tahun 2008.
Maka Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang
diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut. Menurut Lampiran SKB IDI No.
319/P/BA./88 dan Permenkes no 585 / Men.Kes/Per/IX/1989 tentang
Persetujuan Tindakan Medis Pasal 4 ayat 2 menyebutkan dalam memberikan
informasi kepada pasien / keluarganya, kehadiran seorang perawat / 
paramedik lainnya sebagai saksi adalah penting.
 Persetujuan yang ditanda tangani oleh pasien atau keluarga terdekatnya
tersebut, tidak membebaskan dokter dari tuntutan jika dokter melakukan
kelalaian. Tindakan medis yang dilakukan tanpa persetujuan pasien atau
keluarga terdekatnya, dapat digolongkan sebagai tindakan melakukan
penganiayaan berdasarkan KUHP Pasal 351. Dari banyak tindakan
perpanjangan dokter yang dilimpahkan terhadap perawat maka semestinya
seorang perawat yang akan melakukan tindakan harus meberikan inform
konsen terlebih dahulu dan sebagai contoh adalah meberikan penjelasan
terhadap klien atau keluarga sebelum memberikan terapi obat seperi
memberikan penjelasan tentang obat yang akan diberikan, tujuan pemberian
obat, dosis, efek samping dan kemungkinan lain yang akan timbul setelah
dilakukan tindakan.
b. Kasus diatas menjadi suatu dilema etik bagi perawat dimana dilema etik itu
didefinisikan sebagai suatu masalah yang melibatkan dua ( atau lebih )
landasan moral suatu tindakan tetapi tidak dapat dilakukan. Ini merupakan
suatu kondisi dimana setiap alternatif tindakan memiliki landasan moral atau
prinsip. Pada dilema etik ini khususnya pada perawat tahu apa yang harus
dilakukan atau tindakan keperawatan sesuai SOP tetapi perawat kadang
tidak melakukannya. Menurut Thompson & Thompson (1981) dilema etik 
merupakan suatu masalah yang sulit dimana tidak ada alternatif yang
memuaskan atau situasi dimana alternatif yang memuaskan atau tidak 
memuaskan sebanding. Untuk membuat keputusan yang etis, seorang
perawat harus bisa berpikir rasional dan bukan emosional.
Perawat tersebut berusaha untuk memberikan pelayanan keperawatan
yang sesuai dengan etika dan legal yaitu melakukan pemasangan kateter,
sesuai SOP keperawatan yang ada. Selain itu dia juga melaksanakan
kewajibannya sebagai perawat dalam memenuhi hak-hak pasien salah
satunya adalah memberikan layanan yang dibutuhkan pasien. Hal ini sesuai
dengan salah satu hak pasien dalam pelayanan kesehatan menurut American
Hospital Assosiation dalam Bill of Rights.
 Dalam pandangan Etika penting sekali memahami tugas perawat agar
mampu memahami tanggung jawabnya. Perawat perlu memahami konsep
kebutuhan dasar manusia dan bertanggung jawab dalam memenuhi
kebutuhan dasar tersebut tidak hanya berfokus pada pemenuhan kebutuhan
fisiknya atau psikologisnya saja, tetapi semua aspek menjadi tanggung jawab
perawat. Etika perawat melandasi perawat dalam melaksanakan tugas-tugas
tersebut. Dalam pandangan etika keperawatan, perawat memilki tanggung
 jawab (responsibility) terhadap tugas-tugasnya.
Penyelesaian kasus dilema etik seperti ini diperlukan tidakan
keperawatan yang betul betul dilandasi atau sesuai dengan SOP yang telah.
Hal ini jelas akan membawa dampak ketidaknyamanan pasien dalam
mendapatkan pelayanan keperawatan, karena bila tindakan seperti
pemasangan kateter,suction, serta pengecekan GDS tidak sesuai dengan SOP
maka akan menimbulkan resiko atau kerugian pada pasien seperti timbulnya
infeksi dan lain lain.
 BAB IV
PEMBAHASAN

Bab ini berisi uraian tentang asuhan keperawatan gawat darurat pada Tn. S
dengan masalah keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan nafas.
Pembahasan mencakup bagaimana masalah keperawatan pada kasus tersebut
muncul, mengapa diperlukan tindakan keperawatan pada kasus tersebut,
efisiensi dan efektifitas tindakan keperawatan. Berikut adalah masalah
keperawatan aktual yang muncul menurut prioritas intervensi, implementasi,
serta evaluasi yang telah dilakukan :
 Ketidakefektifan pola nafas adalah Pola nafas tidak efektif adalah inspirasi
dan atau ekspirasi yang tidak member ventilasi yang adekuat (NANDA,
2009).
 Pola napas tidak efektif adalah inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak 
memberi ventilasi yang adekuat atau keadaan dimana seorang individu
mengalami kehilangan ventilasi yang actual atau potensial yang
berhubungan dengan perubahan pola napas ( Wilkinson , 2006 )
 Pola nafas tidak efektif adalah ventilasi atau pertukaran udara inspirasi dan
atau ekspirasi tidak adekuat.Keadaan ketika seorang individu
mengal ami kehil angan venti lasi yang actual atau potensial yang
berhubungan dengan perubahan pola pernapasan.(Lynda Juall C, 383)
Dengan batasan karakteristik mengkomunikasikan penggambaran
perubahan kedalaman pernafasan, perubahan ekskursi dada , melakukan
posisi tiga titik , bradipnea , penurunan tekanan ekspirasi , penurunan
tekanan inspirasi , penurunan kapasitas vital , dispnea , peningkatan
diameter anterior posterior , pernafasan cuping hidung , ortopnea , fase
ekspirasi memanjang , pernafasan bibir mencucu , takipnea , tenggunaan
otot aksesorius untuk bernafas
Alasan ditegakan diagnosa ini karena terdapat data klien
mengatakan saat dilakukan pengkajian klien mengeluh sesak nafauk 
berdahak ± 1 minggu yang lalu. Data objektif : Ada secret, Klien tampak 
sesak nafas dan batuk berdahak, Klien tampak gelisah dan lemah,
Menggunakan otot bantu pernapasan, Terdengar suara napas ronkhi, TTV :
TD :140/100 mmHg, N : 150 x/m, RR : 28 x/m, S :36,5 C

Diagnosa ketidakefektifan pola nafas diprioritaskan pertama karena

merupakan keluhan yang sangat dirasakan oleh klien. Masalah ini harus
segera ditangani karena jika tidak dikhawatirkan bias menyebabkan suplai
O2 dalam darah berkurang dan suplai O2 diotak pun berkurang bisa
menyebabkan kematian otak 

Tindakan yang telah dilakukan adalah :

a. Mengkaji Airway Jalan nafas klien efektif, tidak terdapat secret atau
sumbatan jalan nafas, klien tampak sesak nafas . Breathing RR :
28x/menit, klien tampak gelisah, terpasang O 2 binasal kanul 5
L/menit.Circulation TD : 140/100 mmHg, N : 150 x/menit, CRT : ≥ 2
detik. Disability GCS 15 : E4V5M6, kesadaran composmentis
.Eksposure Terdapat nyeri tekan pada dada kiri.
b. Memposisikan klien dengan semi fowler
c. Mengukur tanda-tanda vital, menurut Assosiasi Institusi Pendidikan
DIII Keperawatan Jawa tengah (2006), mengukur tanda-tanda vital
adalah untuk mengetahui keadaan umum klien seperti tekanan darah,
nadi, suhu, pernafasan, agar dapat memantau kondisi klien untuk 
mencegah adanya kondisi klien yang tidak stabil. Rasionalnya untuk 
mengetahui setiap kondisi klien dan untuk mencegah kondisi-kondisi
yang tidak stabil. Kekuatan dari tindakan ini adalah dapat mengetahui
secara langsung dari pemeriksaan tanda- tanda vital klien.
Kelemahannya adalah pada setiap kondisi klien hasil dapat berbeda-
beda dan harus benar- benar paham dan mengerti cara mengukur tanda-
tanda vital agar tidak terjadi kesalahan.
 Evaluasi dilakukan pada tanggal 17 November pukul 06.00 WIB
dengan data sebagai berikut :

S : pasien mengatakan masih sesak nafas

O :
 terpasang binasal kanul 5 liter/menit
 terdengar bunyi suara nafas tambahan yaitu ronkhi, RR : 27 x/menit
 menggunakan terapi O2 dengan binasal kanul 5 liter/menit
 klien lebih rileks setelah dapat terapi O2
 keluar keringat banyak 
 posisi semi fowler
 CRT : ≥ 2 detik 

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

 Auskultasi suara napas, catat adanya nafas tambahan

 Monitor repirasi dari status O2