No. ID dan Nama Peserta:dr.

Benhardy Rambu Tandung

No. ID dan Nama Wahana:RS Tk. II Pelamonia Makassar
Topik: Burn Injury
Tanggal (Kasus): 19 November 2019
Nama Pasien: Nn. VN No. RM: 293850
Tanggal Presentasi: Pendamping: dr. Asniwati A. Malkab
Tempat Presentasi: RS Tk. II Pelamonia Makassar
Objek Presentasi:
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi:
Os datang ke IGD RS Pelamonia dengan keluhan nyeri perut kanan bawah. OS juga
mengeluh nyeri ulu hati dan sesak
Tujuan: Menegakkan diagnosis kasus dan memberikan terapi sesuai kompetensi serta
melakukan rujukan yang tepat
Bahan Tinjauan Riset Kasus Audit
Bahasan: pustaka
Cara Diskusi Presentasi dan e-mail Pos
Membahas: diskusi

Data Pasien: Nn. VN No. Registrasi: 293850

Nama Klinik: IGD
Data Utama Untuk Bahan Diskusi:
Os datang ke IGD RS Pelamonia dengan keluhan nyeri perut kanan bawah. OS juga
mengeluh nyeri ulu hati dan sesak
Riwayat Pengobatan: -
Riwayat Kesehatan/Penyakit: -
Riwayat Keluarga: -
Riwayat Pekerjaan/Kebiasaan: -
Lain-lain: -
Daftar Pustaka:
1.

Hasil Pembelajaran:
1. Menegakkan diagnosis appendisitis akut
2. Memberikan penanganan primer pada pasien dengan appendisitis akut
3. Mekanisme terjadinya appendisitis akut
4. Melakukan konsul ke dokter spesialis bedah untuk penanganan lebih lanjut.
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
1. Subjektif
OS datang ke IGD RS Pelamonia dengan keluhan nyeri perut bagian kanan bawah.

Keluhan nyeri ulu hati dan sesak juga dirasakan.

2. Objektif
Pemeriksaan Fisis
 SP: SS/GC/CM
 GCS 15 (E4M6V5)
 TD = 100/70, HR = 74, RR = 24, Suhu = 36,50C
 Pemeriksaan regional:
 Kepala:
Bentuk normosefal, wajah simetris, edema (-)
Mata : Anemis -/- Ikterus -/- pupil isokor reflex cahaya +/+
Telinga : tidak ada kelainan
Hidung : tidak ada kelainan
Mulut : tidak ada kelainan
Tonsil : tidak ada kelainan
 Leher : tidak ada kelainan
 Thorax : simetris, vesikuler, ronkhi -/- wheezing -/-
 Jantung : S1, S2 normal, regular, Murmur – Gallop –
 Abdomen: Inspeksi : tidak ada kelainan
Palpasi : nyeri tekan di mcburney dan epigastric
Perkusi : timpanik
Auskultasi : BU (+) kesan normal
 Genitalia: kesan normal
 Ekstremitas: kesan normal
 Hasil Lab:
WBC=15.3 (4.4-11.3) x10^3
RBC=4.43 (3.8-5.2) x10^6
HB=11.8 (11.7-15.5)
PLT=495 (150-450) x10^3
NEUT=73,1 (50-70) %
3. Assessment
Appendicitis merupakan peradangan pada appendix vermiformis. Peradangan akut
appendiks memerlukan tindakan bedah segera untuk mencegah komplikasi yang
umumnya berbahaya.

ETIOLOGI
Obstruksi lumen merupakan penyebab utama appendicitis. Fekalit merupakan
penyebab tersering dari obstruksi appendiks. Penyebab lainnya adalah hipertrofi jaringan
limfoid, sisa barium dari pemeriksaan Roentgen, diet rendah serat, dan cacing usus
termasuk ascaris. Trauma tumpul atau trauma karena colonoscopy dapat mencetuskan
inflamasi pada appendiks.
Frekuensi obstruksi meningkat dengan memberatnya proses inflamasi. Fekalit
ditemukan pada 40% dari kasus appendicitis akut, sekitar 65% merupakan appendicitis
gangrenous tanpa ruptur dan sekitar 90% kasus appendicitis gangrenous dengan ruptur.

PATOFISIOLOGI
Dalam pathogenesis appendicitis akut urutan kejadiannya adalah : 5
1. Obstruksi lumen menyebabkan sekresi mukus dan cairan yang menyebabkan
peningkatan tekanan intraluminal.
2. Ketika tekanan intraluminal meningkat, tekanan dalam mukosa venula dan limfatik
meningkat, aliran darah dan limfe terhambat karena tekanan meningkat pada dinding
appendiceal.
3. Ketika tekanan kapiler meningkat, terjadi iskemia mukosa inflamasi dan ulserasi
kemudian bakteri tumbuh pesat di dalam lumen dan bakteri menyerang mukosa dan
submukosa sehingga terjadi inflamasi transmural, edema, vascular stasis, dan nekrosis
dari muscular. Perforasi mungkin dapat terjadi.
Kecepatan rentetan peristiwa tersebut tergantung pada virulensi mikroorganisme,
daya tahan tubuh, fibrosis pada dinding appendiks, omentum, usus yang lain, peritoneum
parietale dan juga organ lain seperti vesika urinaria, uterus tuba, mencoba membatasi dan
melokalisir proses peradangan ini. Bila proses melokalisir ini belum selesai dan sudah
terjadi perforasi maka akan timbul peritonitis. Walaupun proses melokalisir sudah selesai
tetapi masih belum cukup kuat menahan tahanan atau tegangan dalam cavum
abdominalis, oleh karena itu penderita harus benar-benar istirahat.
MANIFESTASI KLINIS
Gejala Klinis
Appendicitis infiltrat didahului oleh keluhan appendisitis akut yang kemudian
disertai adanya massa periapendikular. Gejala appendisitis akut umumnya timbul kurang
dari 36 jam, dimulai dengan nyeri perut yang didahului anoreksia. Gejala klasik
appendicitis akut biasanya bermula dari nyeri di daerah umbilikus atau periumbilikus.
Nyeri menetap, kadang disertai kram yang hilang-timbul. Dalam 2-12 jam nyeri beralih
ke kuadran kanan, yang akan menetap dan diperberat bila berjalan atau batuk. Pada
permulaan timbulnya penyakit belum ada keluhan abdomen yang menetap. Namun dalam
beberapa jam nyeri abdomen kanan bawah akan semakin progresif.
Terdapat juga keluhan malaise, dan demam yang tidak terlalu tinggi. Suhu tubuh
biasanya naik hingga 38oC, tetapi pada keadaan perforasi suhu tubuh meningkat hingga
>39oC. Biasanya juga terdapat konstipasi tetapi kadang-kadang terjadi diare, mual dan
muntah. Sebagian besar pasien mengalami obstipasi pada awal nyeri perut dan banyak
pasien yang merasa nyeri berkurang setelah buang air besar. Diare timbul pada beberapa
pasien terutama anak-anak.
Pada beberapa keadaan, appendicitis agak sulit didiagnosis sehingga tidak ditangani
pada waktunya dan terjadi komplikasi. Gejala appendicitis akut pada anak tidak spesifik.
Gejala awalnya sering hanya rewel dan tidak mau makan. Anak sering tidak bisa
melukiskan rasa nyerinya dalam beberapa jam kemudian akan timbul muntah-muntah dan
anak akan menjadi lemah dan letargi. Karena gejala yang tidak khas tadi, sering
appendicitis diketahui setelah perforasi. Pada bayi, 80-90 % appendicitis baru diketahui
setelah terjadi perforasi.
Tanda Klinis
Secara klinis, dikenal beberapa manuver diagnostik :
• Rovsing’s Sign
Penekanan pada abdomen kuadran kiri bawah akan menimbulkan nyeri di
abdomen kuadran kanan bawah. Hal ini disebabkan oleh karena iritasi dari
peritoneum. Disebut juga nyeri tekan kontralateral. Sering positif pada appendicitis
namun tidak spesifik.
• Blumberg Sign
Manuver dikatakan positif apabila penderita merasakan nyeri di kuadran kanan
bawah saat pemeriksa menekan di abdomen kuadran kiri bawah lalu melepaskannya.
Disebut juga nyeri lepas kontralateral.
• Psoas Sign
Pasien berbaring pada sisi kiri, tangan pemeriksa memegang lutut pasien dan
tangan kiri menstabilkan pinggulnya. Kemudian tungkai kanan pasien digerakkan ke
arah anteroposterior. Nyeri pada manuver ini menunjukkan appendiks mengalami
peradangan kontak dengan otot psoas yang meregang saat dilakukan manuver.

• Obturator Test
Pasien terlentang, tangan kanan pemeriksa berpegangan pada telapak kaki kanan
pasien sedangkan tangan kiri di sendi lututnya. Kemudian pemeriksa memposisikan
sendi lutut pasien dalam posisi fleksi dan articulatio coxae dalam posisi endorotasi
kemudian eksorotasi. Tes ini positif bila pasien merasakan nyeri di hipogastrium saat
eksorotasi. Nyeri pada manuver ini menunjukkan adanya perforasi apendiks, abses
lokal, iritasi m.obturatorius oleh appendiks dengan letak retrocaecal, atau adanya
hernia obturatoria.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Leukositosis ringan berkisar antara 10.000-18.000/mm2, biasanya didapatkan pada
keadaan akut. Appendicitis tanpa komplikasi dan sering disertai predominan
polimorfonuklear sedang. Jika hitung jenis sel darah putih normal tidak ditemukan shift
to the left, diagnosis appendicitis akut harus dipertimbangkan. Jarang hitung jenis sel
darah putih lebih dari 18.000/mm2 pada appendicitis tanpa komplikasi. Hitung jenis sel
darah putih di atas jumlah tersebut meningkatkan kemungkinan terjadinya perforasi
appendiks dengan atau tanpa abses. Pada appendicitis infiltrat, LED akan ditemukan
meningkat.
CRP (C-Reactive Protein) adalah suatu reaktan fase akut yang disintesis oleh hati
sebagai respon terhadap infeksi bakteri. Jumlah dalam serum mulai meningkat antara 6-
12 jam inflamasi jaringan.
Kombinasi 3 tes yaitu adanya peningkatan CRP > 8 mcg/mL, hitung leukosit >
11.000, dan persentase neutrofil > 75% memiliki sensitivitas 86% dan spesifitas 90.7%.
Pemeriksaan urine bermanfaat untuk menyingkirkan diagnosis infeksi dari saluran kemih.
Walaupun dapat ditemukan beberapa leukosit atau eritrosit dari iritasi urethra atau vesica
urinaria seperti yang diakibatkan oleh inflamasi appendiks. Namun pada appendicitis
akut dalam sample urine catheter tidak akan ditemukan bakteriuria.2,3

Pemeriksaan Radiologi
Foto polos abdomen jarang membantu penegakan diagnosis appendicitis akut,
namun bermanfaat untuk menyingkirkan diagnosis banding. Adanya fecalith jarang
terlihat pada foto polos, tapi bila ditemukan sangat mendukung diagnosis.
Ultrasonografi cukup bermanfaat dalam menegakkan diagnosis appendicitis. USG
dilakukan khususnya untuk melihat keadaan kuadran kanan bawah atau nyeri pada pelvis
pada pasien anak atau wanita. Adanya peradangan pada appendiks menyebabkan ukuran
appendiks lebih dari normalnya (diameter 6 mm). Kondisi penyakit lain pada kuadran
kanan bawah seperti inflammatory bowel disease, diverticulitis cecal, divertikulum
Meckel’s, endometriosis dan pelvic inflammatory disease (PID) dapat menyebabkan
positif palsu pada hasil USG.
Meskipun CT scan telah dilaporkan sama atau lebih akurat daripada USG, namun
jauh lebih mahal. Karena alasan biaya dan efek radiasinya, CT scan diperiksa terutama
saat dicurigai adanya abses appendiks untuk melakukan percutaneous drainage secara
tepat.

ALVARADO SCORE
Migrating Pain 1
Anorexia 1
Nausea/Vomitus 1
Tenderness in lower right quadrant 2
Rebound tenderness phenomenon 1
Elevated temperature (> 37.5 oC) 1
Leukositosis (> 10.000/ul) 2
Shift to the left (Neut > 72%) 1
Total point 10
• Dinyatakan appendicitis akut apabila nilai > 7 poin.
• Penanganan berdasarkan Alvarado Score :
1–4 Dipertimbangkan appendisitis akut, diperlukan observasi.
5–6 Possible appendicitis, tidak perlu operasi. Terapi antibiotik.
7 – 10 Appendisitis akut, perlu operasi dini.

DIAGNOSIS BANDING
1.Gastroenteritis
Pada gastroenteritis, mual dan muntah serta diare mendahului rasa sakit. Sakit
perut dirasa lebih ringan dan tidak tegas. Hiperperistaltik sering ditemukan. Demam
dan leukositosis kurang menonjol.
2.Kolik Traktus Urinarius
 Adanya riwayat kolik dari pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan
merupakan gambaran yang khas. Hematuria sering ditemukan. Foto polos abdomen
atau urografi intravena dapat memastikan penyakit tersebut.
3.Peradangan Pelvis
Tuba fallopi kanan dan ovarium terletak dekat dengan appendiks. Radang kedua
organ ini sering bersamaan sehingga disebut salpingo-oovoritis atau adneksitis.
Didapatkan riwayat kontak seksual pada diagnosis penyakit ini. Suhu biasanya lebih
tinggi daripada appendicitis dan nyeri perut bagian bawah lebih difus. Biasanya
disertai dengan keputihan pada wanita. Pada colok vaginal (vaginal toucher) terasa
nyeri bila uterus diayunkan.

PENATALAKSANAAN
Perjalanan patologis penyakit dimulai pada saat appendiks menjadi dilindungi oleh
omentum dan gulungan usus halus di dekatnya. Mula-mula, massa yang terbentuk
tersusun atas campuran membingungkan bangunan-bangunan ini dan jaringan granulasi
dan biasanya dapat segera dirasakan secara klinis. Jika peradangan pada appendiks tidak
dapat mengatasi rintangan-rintangan sehingga penderita terus mengalami peritonitis
umum, massa tadi menjadi terisi nanah, semula dalam jumlah sedikit, tetapi segera
menjadi abses yang jelas batasnya.
Bilamana penderita ditemui lewat sekitar 48 jam, akan dilakukan tindakan operasi
untuk membuang appendiks yang mungkin gangren dari dalam massa perlekatan ringan
yang longgar dan sangat berbahaya, dan bilamana karena massa ini telah menjadi lebih
terfiksasi dan vascular, sehingga membuat operasi berbahaya maka harus menunggu
pembentukan abses yang dapat mudah didrainase.
Massa appendiks dengan proses radang yang masih aktif sebaiknya dilakukan
tindakan pembedahan segera setelah pasien dipersiapkan, karena dikhawatirkan akan
terjadi abses appendiks dan peritonitis umum. Persiapan dan pembedahan harus dilakukan
sebaik-baiknya mengingat penyulit infeksi luka lebih tinggi daripada pembedahan pada
appendicitis sederhana tanpa perforasi.
Pada periappendikular infiltrat, dilarang keras membuka perut, tindakan bedah
apabila dilakukan akan lebih sulit dan perdarahan lebih banyak, lebih-lebih bila massa
appendiks telah terbentuk lebih dari satu minggu sejak serangan sakit perut. Pembedahan
dilakukan segera bila dalam perawatan terjadi abses dengan atau pun tanpa peritonitis
umum.
Terapi sementara untuk 8-12 minggu adalah konservatif saja. Pada anak kecil, wanita
hamil,dan penderita usia lanjut, jika secara konservatif tidak membaik atau berkembang
menjadi abses, dianjurkan operasi secepatnya.
Bila pada waktu membuka perut terdapat periappendikular infiltrat maka luka operasi
ditutup lagi, appendiks dibiarkan saja. Terapi konservatif pada periappendikular infiltrat:
1. Total bed rest posisi fawler agar pus terkumpul di cavum douglassi.
2. Diet lunak bubur saring.
3. Antibiotika parenteral dalam dosis tinggi, antibiotik kombinasi yang aktif terhadap
kuman aerob dan anaerob. Baru setelah keadaan tenang, yaitu sekitar 6-8 minggu
kemudian, dilakukan appendectomy. Kalau sudah terjadi abses, dianjurkan drainase
saja dan appendectomy dikerjakan setelah 6-8 minggu kemudian. Jika ternyata tidak
ada keluhan atau gejala apapun, dan pemeriksaan jasmani dan laboratorium tidak
menunjukkan tanda radang atau abses, dapat dipertimbangkan membatalkan tindakan
bedah.
Penderita periappendikular infiltrat diobservasi selama 6 minggu tentang : 4
• LED
• Jumlah leukosit
• Massa periappendikular infiltrat dianggap tenang apabila :
1. Anamesis : penderita sudah tidak mengeluh sakit atau nyeri abdomen.
2. Pemeriksaan Fisik :
a. Keadaan umum penderita baik, tidak terdapat kenaikan suhu tubuh (diukur di
rektal dan aksiler).
b. Tanda-tanda appendisitis sudah tidak terdapat.
c. Massa sudah mengecil atau menghilang, atau massa tetap ada tetapi lebih kecil
dibanding semula.
3. Laboratorium : LED kurang dari 20, Leukosit normal.
Kebijakan untuk operasi periappendikular infiltrat : 4
• Bila LED telah menurun kurang dari 40.
• Tidak didapatkan leukositosis.
• Tidak didapatkan massa atau pada pemeriksaan berulang massa sudah tidak mengecil
lagi.
Bila LED tetap tinggi, maka perlu diperiksa :
• Apakah penderita sudah bed rest total.
• Pemberian makanan penderita.
• Pemakaian antibiotik penderita.
• Kemungkinan adanya sebab lain.
Bila dalam 8-12 minggu masih terdapat tanda-tanda infiltrat atau tidak ada perbaikan,
operasi tetap dilakukan. Bila ada massa periappendikular yang fixed, ini berarti sudah
terjadi abses dan terapi adalah drainase.

KOMPLIKASI
Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi, baik berupa perforasi
bebas maupun perforasi pada appendiks yang telah mengalami pendindingan berupa
massa yang terdiri atas kumpulan appendiks, sekum, dan lekuk usus halus.
Perforasi dapat menyebabkan timbulnya abses lokal ataupun suatu peritonitis
generalisata. Tanda-tanda terjadinya suatu perforasi adalah :
• Nyeri lokal pada fossa iliaka kanan berganti menjadi nyeri abdomen menyeluruh.
• Suhu tubuh naik tinggi sekali.
• Nadi semakin cepat.
• Defance muscular yang menyeluruh.
• Perut distended.
• Bising usus berkurang.
Akibat lebih jauh dari peritonitis generalisata adalah terbentuknya :
1. Pelvic abscess
2. Subphrenic abscess
3. Intra peritoneal abses lokal
Peritonitis merupakan infeksi yang berbahaya karena bakteri masuk ke rongga
abdomen, dapat menyebabkan kegagalan organ dan kematian.

PROGNOSIS
Dengan diagnosis yang akurat dan tatalaksana pembedahan, dapat menurunkan
tingkat mortalitas dan morbiditas penyakit ini. Keterlambatan diagnosis akan
meningkatkan mortalitas dan morbiditas terutama bila telah terjadi komplikasi. Serangan
berulang juga dapat terjadi bila appendiks tidak diangkat.
4. Plan
Diagnosis: Kolik Abdomen ec Appendisitis Akut
Terapi:
- IVFD RL 20tpm
- Ceftriaxon 1g/12j/IV
- Omeprazole 1amp/12j/IV
Rujukan: Pada kasus ini diperlukan konsultasi ke dokter spesialis bedah untuk
penanganan lebih lanjut
Prognosis: dubia