Hari/tgl/jam No Diagnosa Keperawatan Standar Luaran Keperawatan Indonesia Standar Intervensi Keperawatan Indonesia

(SLKI) (SIKI)
1 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen nyeri
Penyebab : selama ...x….. jam diharapkan nyeri menurun Observasi
□ Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
□ Agens pencedera dengan kriteria hasil :
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
fisiologis (mis. □ Identifikasi skala nyeri
Inflamasi, iskemia, NOC: □ Identifikasi respons nyeri non verbal
neoplasma) Tingkat nyeri □ Identifikasi factor yang memperberat
□ Agens pencedera □ Melaporkan keluhan nyeri menurun dan memperingan nyeri
kimiawi (mis. □ Tidak tampak ekspresi meringis □ Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
Terbakar, bahan □ Tidak gelisah
tentang nyeri
kimia iritan) □ Tidak kesulitan tidur
□ Identifikasi pengaruh budaya terhadap
□ Frekuensi nadi normal
□ Agens pencedera respon nyeri
fisik (mis, abses, □ Identifikasi pengaruh nyeri terhadap
Kontrol nyeri
amputasi, terbakar, kualitas hidup
□ Melaporkan nyeri terkontrol
terpotong, □ Monitor keberhasilan terapi
□ Mampu mengenali onset nyeri
mengangkat berat, □ Mampu mengenali penyebab nyeri komplementer yang sudah diberikan
prosedur oerasi, □ Mampu menggunakan teknik non- □ Monitor efek samping penggunaan
trauma, latihan fisik farmakologis analgesic
berlebih) □ Keluhan nyeri berkurang □ Monitor tanda-tanda vital

Gejala dan tanda Terapeutik

mayor: □ Berikan teknik nonfarmakologis untuk
Subjektif mengurangi nyeri (mis. TENS, hypnosis,
□ Mengeluh nyeri akupresur, terapi music, biofeedback,
terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
Objektif terbimbing, kompres hangat/dingin,
□ Tampak meringis terapi bermain)
□ Bersikap protektif □ Control lingkungan yang memperberat
□ Gelisah rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
□ Frekensi nadi pencahayaan, kebisingan)
meningkat □ Fasilitasi istirahat dan tidur
 □ Sulit tidur □ Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
Gejala dan tanda nyeri
minor:
Objektif Edukasi
□ Tekanan darah □ Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
meningkat nyeri
□ Pola napas berubah □ Jelaskan strategi meredakan nyeri
□ Nafsu makan □ Anjurkan memonitor nyeri secara
berubah mandiri
□ Proses berpikir □ Anjurkan menggunakan analgetik secara
terganggu tepat
□ Menarik diri □ Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
□ Berfokus pada diri mengurangi rasa nyeri
sendiri
□ Diaphoresis Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu

Deficit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan Dukungan perawatan diri

keperawatan ..x.. jam diharapkan Tindakan
Penyebab : perawatan diri meningkat dengan Observasi
□ gangguan muskuloskletal kriteria : □ identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan
□ gangguan neuromuscular diri
□ kelemahan Perawatan diri □ monitor tingkat kemandirian
□ gangguan psikologis □ Kemampuan mandi meningkat □ identifikasi kebutuhan alat bantu
□ penurunan motivasi □ Kemampuan mengenakan pakaian kebersihan diri, berpakaian, berhias,
meningkat makan
Gejala dan tanda mayor : □ Kemampuan makan meningkat Terapeutik
Subjektif □ Kemampuan ke toilet meningkat □ sediakan lingkungan yang terapeutik
□ menolak melakukan perawatan diri □ Minat melakukan perawatan diri □ siapkan keperluan pribadi
Objektif meningkat □ damping dalam melakukan perawatan
□ Tidak mampu mandi/mengenakan diri
 pakaian/makan/ke toilet/berhias secara □ fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
mandiri mampu melakukan perawatan diri
□ Minat melakuakn perawatan diri kurang □ jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi
□ anjurkan melakukan perawatan diri
secara konsisten sesuai kemampuan

Risiko Infeksi Setelah dilakukan asuhan Perawatan Luka

Faktor Risiko keperawatan selama ...x….. jam Observasi
□ Penyakit kronis (mis. diharapkan infeksi menurun □ Monitor karakteristik luka (mis. Drainase, warna
Diabetes mellitus) dengan kriteria hasil : ukuran, bau)
□ Efek prosedur invasive □ Monitor tanda-tanda infeksi
□ Malnutrisi Tingkat infeksi Terapeutik
□ Peningkatan paparan □ Tidak ada demam □ Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
organisme pathogen □ Tidak ada kemerahan □ Cukur rambut disekitar daerah luka, jika perlu
lingkungan □ Tidak ada nyeri □ Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih
□ Ketidakadekuatan □ Tidak ada bengkak nontoksik
peratahan tubuh primer □ Tidak ada cairan berbau □ Bersihkan jaringan nekrotik
(gangguan busuk □ Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu
peristaltic/kerusakan □ Kadar sel darah putih □ Pasang balutan sesuai jenis luka
integritas kulit/perubahan dalam batas normal □ Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan
sekresi pH/penularan kerja luka
siliaris/ ketubaan pecah □ Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan
lama/ ketuban pecah drainase
sebelum □ Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam
waktunya/merokok/statis □ Berikan terapi TENS (stimulasi saraf
 cairan tubuh transkutaneus) jika perlu
□ Ketidakadekuatan Edukasi
pertahanan tubuh sekunder □ Jelaskan tanda dan gejala infeksi
(penurunan hemoglobin/ □ Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori
immunosupresi/leukopenia/ dan protein
supresi respon □ Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
inflamasi/vaksinasi tidak Kolaborasi
adekuat) □ Kolaborasi prosedur debridement
□ Kolaborasi pemberian antibiotic, jika perlu