FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SARIPUTRA INDONESIA
TOMOHON

NAMA MAHASISWA YANG MENGKAJI: Kelompok 6 NIM:

UNIT : RS.BETHESDA TOMOHON TGL PENGKAJIAN : 23 Mei 2017

RUANG/KAMAR: Debora/11.1 WAKTU PENGKAJIAN: 12.00:15 WITA

TGL MASUK RS : 26 Mei 2017 Auto Anamnese :

Allo Anamnese :

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
NAMA INITIAL : An. A.K
TEMPAT /TGL LAHIR(UMUR) : Tondano / 10 Agustus 2016 (9 bln)
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
STATUS PERKAWINAN :-
JUMLAH ANAK :-
AGAMA/SUKU : KRISTEN PROTESTAN
WARGA NEGARA : INDONESIA ASING
BAHASA YANG DIGUNAKAN : INDONESIA

DAERAH…………………………………………………………..

ASING……………………………………………………………….

PENDIDIKAN :-

PEKERJAAN :-

ALAMAT RUMAH : Parepey-Remboken

B. PENANGGUNG JAWAB

NAMA : Ny. R.S

ALAMAT : Parepey
HUBUNGAN DENGAN KLIEN : Ibu Klien

1
II. DATA MEDIK
A. DIKIRIM OLEH : UGD DOKTER PRAKTEK
B. DIAGNOSA MEDIK :
Diare Akut
 SAAT MASUK :

 SAAT PENGKAJIAN : Diare Akut

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT : Klien tampak sakit ringan/sedang/berat/tidak tampak sakit
B. ALASAN :Tak bereaksi/baring lemah/duduk/aktif/gelisah/posisi tubuh……..
…………………../pucat cyanotis/sesak napas/penggunaan alat medik……
………………………………………………………………………………………………………….
Lain-lain……………………………………………………………………………………………..
C. KELUHAN UTAMA : Diare Bab Cair
D. RIWAYAT KELUHAN UTAMA: (PQRST.DI NARASIKAN ) : Ibu klien mengatakan, klien datang ke
rumah sakit dengan keluhan BAB Cair lebih dari 3x dalam sehari
E. KELUHAN YANG MENYERTAI : Muntah, demam
F. TANDA-TANDA VITAL”
1. KESADARAN:
 Kualitatif : Compos mentis somnolens Coma
Apatis Soporocomateus
 Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow :
 Respon Motorik :6 Jumlah
 Respon Bicara :5
 Respon membuka mata :4 15
Kesimpulan : Kualitatif baik
 Flaping Tremor/asterixis : Positif negative

2. TEKANAN DARAH : mmhg

MAP : mmhg
Kesimpulan :
SUHU : 37,20C Oral Axillar Rectal

3. NADI : 126 x/m

4. PERNAPASAN : Frekuensi 24 x/menit

Irama : Teratur Kusmaul Cheynes-stokes

2
 Jenis : Dada Perut
G. PENGUKURAN :
1. Lingkar Lengan Atas : 8 cm
2. Lipat kulit Triceps : cm
3. Tinggi Badan :70 cm Berat Badan :7,2kg
I.M.T( Indeks massa Tubuh ):…………………………kg/ m2
Kesimpulan : …………………………………………………………………………………….
Catatan : …………………………………………………………………………………….

H. GENOGRAM :

9 BLN

: LAKI-LAKI
9 BLN klien
: Perempuan

Tinggal serumah

3
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 GORDON)

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami:
Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi,
Gangguan kehamilan / persalinan, abortus, transfusi. reaksi alergi
Kapan Catatan

Kapan Catatan

…………………………………………….
……………………………………………….
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………………….
1. DATA SUBJEKTIF
a. Keadaan sebelum sakit
Ibu klien mengatakan ketika klien sakit atau anggota keluarga klien sakit, jika
sakitnya ringan langsung dibawa ke puskesmas untuk diperiksakan

b. Keadaan sejak sakit

Ibu klien mengatakan penyebab sakit kali ini karena campk, ketika gejala yang
dirasakan oleh klien, ibunya membawanya ke puskesmas dan dari puskesmas
dirujuk ke RS. Ibu klien hanya berharap agar anaknya cepat sembuh
2. DATA OBJEKTIF
a. Observasi
 Kebersihan rambut : Bersih, tidak berminyak
 Kulit Kepala : Bersih, tidak berketombe
 Kebersihan Kulit : Bersi tidak kering
 Higiene rongga mulut : Bersih, tidak bau
 Kebersihan genitalia : BERSIH
 Kebersihan anus : BERSIH
TANDA/SCAR VAKSINASI : BCG Cacar

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Ibu klien mengatakan :
- Makan : Frekuensi : 4-6 sdm Jenis : bubur

4
 - Minum ; Air putih, susu Frekuensi : 180 cc
b. Keadaan sejak sakit:
Ibu klien mengatakan :
- Makan :Frekuensi : 4-6 sdm Jenis : bubur saring
- Minum : Frekuensi :180 cc Jenis : Air putih, susu
2. Data Obyektif
a. Observasi
Setiap kali makan dan minum klien muntah
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Rambut : Bersih, tidak berminyak
 Hidrasi kulit : Baik, tidak kering
 Palpebrae : Baik, tidak ada oedema Conyungtiva anemis
 Sclera baik, tidak kuning
 Hidung .......................................................................................................
 Rongga mulut bersih, tidak bau Gusi baik, warna merah muda
 Gigi Geligi ...........................................Gigi palsu tidak ada
 Kemampuan mengunyah keras belum bisa mengunyah keras
 Lidah bersih Tonsil Tidak ada
 Pharing .......................................................................................................
 Kelenjar getah bening leher Tidak ada pembengkakan
 Kelenjar parotis Tidak ada pembengkakan Kelenjar tyroid Tidak ada
pembengkakan
 Abdomen
 Inspeksi : Bentuk simetris
Bayangan vena tidak tampak
Benjolan vena tidak terlihat
 Auskultasi : Peristaltik ..............x/menit
 Palapasi : Tanda nyeri umum ............................................................
Massa tidak ada
Hidrasi kulit baik
Nyeri tekan: R.Epigastrica Titik Mc.Burney
R.Suprapubica R.Illiaca
Hepar tidak ada pembengkakkan
Lien ..................................................................................
 Perkusi : .............................................................................................
Ascites : Negatif

Positif ,Lingkar perut ............/.........../...........cm

 Kelenjar limfe inguinal ...............................................................................

 Kulit :

5
 o Spider naevi : Negatif Positif

o Uremic frost : Negatif Positif

o Edema : Negatif Positif

o Icterik : Negatif Positif

o Tanda Radang ..............................................................................

 Lesi : ..........................................................................................................

b. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium:

 Lain-lain

c. Terapi :
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum sakit :
Ibu klien mengatakan :
BAB : konsistensi : Lembek
Warna : Kuning
Bau : Bau khas feses
Frekuensi : 2 x/hari
BAK : Pemp

b. Keadaan sejak sakit :

Ibu klien mengatakan :
BAB : konsistensi : Lembek
Warna : Kuning bercampur darah
Bau : Bau khas feses
Frekuensi : 3 x/hari

6
 BAK : Pemp

2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien menggunakan pempers
b. Pemeriksaan Fisik
 Peristaltik usus :...............x/menit
 Palpasi Suprapubica: kandung kemih Penuh Kosong
 Nyeri ketuk ginjal : Kiri Negatif Positif
Kanan Negatif Positif
 Mulut Uretra : ........................................................................................
 Anus :
 Peradangan : Negatif Positif
 Fissura : Negatif Positif
 Hemorhoid : Negatif Positif

 Prolapsus recti : Negatif Positif

 Fistula ani : Negatif Positif

 Masa tumor : Negatif Positif

c. Pemeriksaan diagnostik
 Laboratorium :

 Lain-lain

d. Terapi : ...................................................................................................................
................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :

7
 Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien aktif dan lincah
b. Keadaan sejak sakit
Keluarga klien mengatakan sejak sakit keadaan klien biasa-biasa tidak ada masalah
namun tidak selincah dan seaktif pada saat sebelum sakit
2. Data Objektif
a. Observasi
 Aktivitas harian :
 Makan 2
 Mandi 2 0: Mandiri
 Berpakaian
2 1: bantuan dengan alat
 Kerapihan 2
2 : bantuan orang
 Buang air besar
2
3 : bantuan orang dan alat
 Buang air Kecil 2
4 : Bantuan penuh
 Mobilisasi di tempat tidur 2

 Ambulasi : mandiri/tongkat/kursi roda/tempat tidur

 Postur tubuh tegak/simetris
 Gaya jalan masih belum bisa jalan
 Anggota gerak yang cacat tidak ada
 Fiksasi tidak ada
 Tracheostomie tidak ada

b. Pemeriksaan fisik
 JVP :.........................cmH2O.Ksimpulan.....................................................
 Perfusi pembuluh perifer kuku: tidak ada
 Thoraks dan Pernapasan
 Inspeksi : Bentuk thorax: simetris
Stridor : Negatif Positif
Dyspnoe d”Effort : Negatif Positif

Syanosis Negatif Positif

 Palpasi : Vokal fremitus
 Perkusi : Sonor Redup Pekak
Batas paru hepar :.............................................................
Kesimpulan :.....................................................................
 Auskultasi : Suara Nafas ................................................................
Suara Ucapan tidak jelas
Suara Tambahan tidak ada

8
 Jantung
 Inspeksi: Ictus Cordis ......................................................................
Klien menggunakan alat pacu jantung Negatif
Positif
 Palpasi : Ictus cordis :......................................................................
Thrill : Negatif Positif
 Perkusi : Batas atas jantung ............................................................
Batas kanan jantung .........................................................
Batas kiri jantung .............................................................
 Auskultasi: Bunyi jantung II A :.............................................................
Bunyi jantung II P : ...........................................................
Bunyi jantung I T :.............................................................
Bunyi jantung I M : ...........................................................
Bunyi jantung III Irama Gallop : negatif Positif

Murmur : Negatif Positif, Tempat :....................

Grade :....................
HR : 124 x/menit
Bunyi Aorta : Negatif Positif

Arteri Renalis: Negatif Positif

Arteri Femoralis : Negatif Positif
 Lengan dan Tungkai
 Atrofi otot : Negatif Positif, Tempat:.........................
 Rentang gerak :.............................................................................
 Mati sendi :........................................................................
 Kaku sendi :.......................................................................
 Uji Kekuatan otot : Kiri 1 2 3 4 5
1 2 2 2 2
Kanan
1 1 1 21 13 1 4 5
 Reflex Fisiologik :…………………………………………………………………………
1 1 1 1 1
 Reflex Patologik : Babinski,Kiri
1 1 1 Negatif
1 1 Positif
1 1 1 Negatif
Babinski Kanan, 1 1 Positif
 Clubing jari-jari : 1 1 1 Positif
Negatif 1 1
 Varices Tungkai : 1
Negatif 1 1 1 1
Positif
 Columna Vertebralis 1 1 1 1
 Inspeksi : Kelainan bentuk …………………………………………………………..
 Palpasi : Nyeri tekan Negatif Positif
 N III-IV-VI :……………………………………………………………………………………
 N VIII Romberg Test : Negatif Positif
 N XI : ……………………………………………………………………………………………

9
  Kaku Kuduk : ……………………………………………………………………………….
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium

 Lain-lain

d. Terapi :
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………….

E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Keluarga pasien mengatakan :
Pagi : -
Siang : 4 jam
Malam: 10 jam
Total 14 jam / hari

b. Keadaan sejak sakit :

Pagi : -
Siang : 4 jam
Malam : 8 jam
Total 12 jam/hari
2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Ekspresi wajah mengantuk : Negatif Positif

 Banyak menguap : Negatif Positif

 Palpebrae Inferior berwarna gelap : Negatif Positif

10
 b. Terapi
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien tidak menggunakan alat bantu
seperti : kursi roda,maupun alat bantu pendengaran.
b. Keadaan Sejak sakit :
Keluarga klien mengatakan sejak akit klien tidak memiliki gangguan dalam
pengelihatan, penciuman. Klien juga tidak menggunakan alat bantu
2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien tmpak tidak menggunakan alat bantu apapun
b. Pemeriksaan Fisik
 Penglihatan
 Cornea :………………………………………………………
 Visus :………………………………………………………
 Pupil : ……………………………………………………..
 Lensa mata : ……………………………………………………..
 Tekanan Intra Ocular( TIO) :………………………………………………………
 Pendengaran
 Pina :…………………………………………………………………..
 Canalis :…………………………………………………………………..
 Membran Tympani :……………………………………………………………………
 Tes Pendengaran :……………………………………………………………………
 Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai
………………………………………………………………………………………………………………..
 NI :…………………………………………………………………..
 N II :……………………………………………………………………
 N V Sensorik :…………………………………………………………………..
 N VIII Pendengaran :……………………………………………………………………
 Tes Rombeg :…………………………………………………………………..
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium

11
  Lain-lain

d. Terapi
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan bahwa sebelum sakit klien bermain riang ceria dengan
keluarganya maupun dengan orang-orang terdekat
b. Keadaan Sejak sakit :
Keluarga klien mengatakan sejak sakit klien tidak seriang dulu sebelum sakit dan
klien sering rewel/menangis
2. Data Obyektif
a. Observasi
 Kontak mata : Baik
 Rentang perhatian : Baik
 Suara dan cara berbicara : Baik/tidak terlalu jelas
 Postur Tubuh : tegak, simetris
b. Pemeriksaan Fisik
Kelainan Bawaan yang nyata: tidak ada
 Abdomen : Bentuk : simetris
Bayangan vena : tidak tampak
Bayangan massa: -
 Kulit : Lesi kulit :-
 Penggunaan Protesa : Hidung Payudara

Lengan Tungkai

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit tidak ada gangguan dalam peran
hubungan dan sesama
Anak menjadi tanggung jawab keluarga dalam hal ini ibu, ayah, oma, opa

12
 b. Keadaan sejak sakit :
Keluarga mengatakan cemas pada penyakit yang diderita oleh klien
Sejak sakit klien menjadi tanggung jawab oma dan opa karena orang tua dari pasien
sibuk dan hanya sesekali ibu datang menjenguk
I. KAJIAN POLA REPRODUKSI-SEKSUALITAS
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan tidak ada gangguan pada pola reproduksi dan
seksualitas. Klien berjenis kelamin laki-laki
b. Keadaan sejak sakit :
Keluarga klien mengatakan sejak sakit tidak ada gangguan apapun.
2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien berjenis kelamin laki-laki
b. Pemeriksaan Fisik
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium

 Lain-lain

d. Terapi :
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………

J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan tidak ada gangguan
b. Keadaan sejak sakit :

13
 Keluarga klien mengatakan jika klien merasa sakit, klien mengungkapkannya dengan
menangis

2. Data Obyektif
a. Observasi
Tidak tampak ada masalah
b. Pemeriksaan Fisik
 Tekanan Darah : Berbaring : ……………………mmHg
Duduk : …………………..mmHg
Berdiri : …………………..mmHg
Kesimpulan Hipotensi Ortostatik : Negatif Positif
 HR : ………………………………..x/menit
 Kulit : Keringat dingin : ……………………………………………………………………
Basah : …………………………………………………………………..

c. Terapi
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………..

K.KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :

Keadaan sejak sakit :

2. Data Obyektif
a. Observasi

Nama dan Tanda Tangan yang Mengkaji

( )

14
 KLASIFIKASI DATA
NO DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

1 Ibu klien mengatakan penyebab

sakitny saat ini adalah Tampak bercak merah diseluruh badan klien
BAB Cair ± 3 hari sebelum masuk RS
Batuk (+)
Timbul merah-merah diseluruh badan
Ketika gejala dirasakan ibu klien
membawanya ke puskesmas dan dari
puskesmas dirujuk ke RS. Ibu klien
hanya berharap agar anaknya cepat
sembuh

Ibu klien mengatakan :

2 Setiap kali makan dan minum klien muntah
- Makan : Frekuensi : 4-6 sdm
Jenis : Bubur
- Minum : Frekuensi : 180 cc
Jenis : air putih, susu

Ibu klien mengatakan

3 Klien menggunakan pempers
- BAB : Konsistensi : Lembek
Warna : Kuning bercampur
Darah
Bau : Khas feses
Frekuensi : 3x/hari
- BAK : Pempers

Keluarga klien mengatakan sejak sakit

4 Aktivitas harian klien (ADL) ada pada
keadaan klien biasa-biasa saja tidak
kategori ke 2 yaitu dengan bantuan orang
ada masala namun tidak selincah
pada saat sebelum sakit

Keluarga mengatkan cemas terhadap

5 Keluarga tampak cemas
penyakit yang diderita oleh klien

15
 PATOFLOW /PENYIMPANGAN KDM KASUS

Faktor infeksi

Masuk ke tubuh mencapai usus halus

Menstimulasi dinding usus halus

Peningkatan isi (rongga) lumen usus Diare Perubahan status pasien

Iritasi saluran G I
Hospitalisasi

Mual muntah
Kurang informasi

Anoreksia Koping ortu tidak efektif

Intake tidak adekuat Kecemasan

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

16
 ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Ibu klien Factor infeksi Perubahan Pola
mengatakan penyebab Nutrisi
Masuk ke Tubuh
sakitnya saat ini adalah
BAB Cair ± 3 hari sebelum
Menstimulasi dinding usus halus
masuk RS
BAB : Konsistensi : lembek Iritasi saluran GI
Warna : Kuning bercampur
darah Mual/muntah
Bau : khas feses
Frekuensi : 3x/hari Anoreksia

DO : Perubahan pola nutrisi

Klien tampak menggunakan
Pempers

Factor infeksi
2 DS : Ibu klien mengatakan
frekuensi BAB : 3x/hari Masuk kedalam Tubuh Gangguan pola
Warna feses kuning eliminasi BAB
Mencapai usus halus
bercampur darah
Menstimulasi dinding usus halus
DO : Klien menggunakan
pempers Peningkatan isi Lumen (rongga)
lumen usus halus

Diare

17
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA/UMUR : By. A.K
RUMAH SAKIT : RSU Bethesda Tomohon
RUANG/KAMAR : Debora/ 11.1
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS
1 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d
gangguan absorbsi yang ditandai dengan :
DS : Ibu klien mengatakan muntah banyak tapi
sekarang tidak
-Makan sedikit
DO : Muntah (-)
Nafsu makan menurun

2 Perubahan pola eliminasi BAB b/d infeksi saluran

pencernaan
DS : Ibu klien mengatakan frekuensi BAB : 3x/hari
Warna feses kuning bercampur darah
DO : Klien menggunakan pempers
3

18
19
 ASUHAN KEPERAWATAN
DI UNIT RAWAT INAP RS: BETHESDA TOMOHON

NAMA PASIEN : By. A.K RUANGAN: Debora/11.1 NO RM :………………………………

T DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI Rasional Tgl Implementasi Evaluasi
gl N KEPERAWATAN /Ja
/j o m
a
m
1u Perubahan pola nutrisi Setelah 1. Terima klien dari 24/5 1. Menerima klien S:
kurang dari kebutuhan diberikan IGD jam dari IGD dengan dx :
24 tubuh b/d gangguan tindakan 10 Diare akut tanpa O: - Muntah berkurang
/5 absorbsi d/d : keperawatan dehidrasi -Makan dan minum masih
Ja DS : Ibu klien selama1 x 24 kurang
m mengatakan makan jam diharapkan 2. Observasi kualitas Jam 2. Mengobservsi A : Masalah perubahan pola nutrisi
sedikit keluhan dapat sakit klien 10.4 kualitas sakit klien, kurang dari kebutuhan teratasi
10 DO : Muntah, nafsu berkurang atau 0 sakit sedang sebagian
makan menurun hilang
3. Observasi TTV 3. Mengobservasi P : Lanjutkan intervensi poin 3, 4, 5, 6
klien TTV
SB : 37oC, N : 126
x/m R : 24 x/m

4 Anjurkan klien 4. Mengajurkan

banyak minum klien banyak minum

5. Anjurkan klien 5. Menganjurkan

makan sedikit tapi klien makan sedikit
sering tapi sering
6. Berkolaborasi
6. Kolabrasi dengan dengan dokter
dokter pemberian terapi.
20
 1.kaji frekuensi S:
Perubahan pola Setela konsistensi 1.mengkaji frekuensi
eliminasi (BAB) b/d dilakukan BAB,warna BAB konsistensi BAB O: -BAB cair (+)
infeksi saluran tindakan -konsistensi cair
pencernaan selama 1x24 2.menganjurkan -warna coklat
jam diharapkan 2. anjurkan untuk pasien untuk makan
keluhan makan , makanan , makan yang rendah A: Masalah perubahan pola eliminasi
berkurang/hila yang rendah serat serat teratasi sebagian
ng
-KH P: lanjutkan inkep 1, 2
-BAB Cair (-)

21
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA/UMUR : By. A.K/9 bln

RUANG/KAMAR : Debora/11.1
Tgl/Jam No EVALUASI/SOAP Tgl/Jam IMPLEMENTASI NAMA
NDx JELAS

25/5/2017 1 S: -mengontrol KU,KU sakit

sedang
O:BAB cair (+)
-mengobservasi TTV
A:perubahan pola nutrisi Sb : 36,2 N : 126 R: 30
teratasi sebagian -melayani diet lunak
-memberi makan lunak
P:inkep dilanjutkan -memberi obat oral
-pck doops 0,8 Ml
-CEFIXIM 20MG
2 S: -21nc ctb
-mengobserfasi kualitas
O: -Muntah2 tampak,sakit,sedang,muntah
-Bab 1x lembek,turgor (-)
cukup. -mengadakan kolaborasi
A: -perubahan pola nutrisi dengan dr.
terfungsi
-perubahan pola eliminasi -memberrikan makan lunak
berhub toksi -memberikan obat
P: perawatan lanjut parasetamol drops 0,8 ml

22
23