HSE PLAN

Page 1 of 13
 HSE PLAN

INFORMASI YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

PEKERJAAN
Jenis pekerjaan :

Lokasi :

Jangka waktu : Mulai :

Selesai :

PERUSAHAAN PENGGUNA
Nama Perusahaan : PT. Owner

Alamat :

diwakili oleh:

Director :

Manager Department yang terkait :

Perwakilan Badan Konsultasi HSE :

HSE Manager :

Dokter perusahaan :

KONTRAKTOR EKSTERNAL
Nama perusahaan :

Alamat :

Wakil dari kontraktor eksternal :

Jumlah pekerja :

(tidak termasuk sub-kontraktor)

Perwakilan Badan Konsultasi HSE :

Dokter perusahaan :

Page 2 of 13
 Bagian ini harus diisi oleh kontraktor eksternal jika sub-kontraktor merupakan bagian dari pekerjaan
Nama dan referesi sub-kontraktor yang dipekerjakan Pekerjaan dasar sub-kontraktor
oleh kontraktor eksternal (Penjelasan apabila pekerjaan akan dilakukan)
(menunjukkan jumlah pekerja yang mewakili tiap sub-
kontraktor)
(Lampirkan nama-nama pekerja sub-kontraktor)

Jumlah pekerja : _________ (pekerja eksternal kontraktor) + _________ (sub-kontraktor) = _______

(Lampirkan nama-nama sub-kontraktor seperti dalam appendix )

INSPEKSI BERSAMA SEBELUM INTERVENSI DILAKSANAKAN

Tanggal pelaksanaan inspeksi bersama ke area intervensi, instalasi dan peralatan dari PT. OWNER yang akan diberikan
kepada kontraktor eksternal selama intervensi : _____ / _____ / _____

Manager Departemen PT. Owner yang terkait ikut dalam inspeksi bersama ? YA TIDAK

HSE Manager PT.Owner harus berpartisipasi dalam menyiapkan HSE PLAN

Nama HSE Manager :

Apakah ada peralatan PT.Owner yang akan diberikan pada eksternal kontraktor ? YA TIDAK

Jika YA, berikan perinciannya :

(Tipe peralatan dan biaya perawatan)
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Apakah loker disediakan ? YA TIDAK

Jika YA, berikan penjelasan :

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Page 3 of 13
Apakah lokasi dimana eksternal kontraktor akan bekerja sudah diidentifikasi dengan
YA TIDAK
baik?
Berikan penjelasan :
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Apakah lokasi berbahaya sudah diidentifikasi dan diberi tanda (sebelum pekerjaan
YA TIDAK
dimulai?
Jika YA, berikan penjelasan :
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Apakah jalan utama untuk mengakses area pekerjaan, toilet, loker dan kantin sudah
YA TIDAK
diidentifikasi dengan baik ?

INSTRUKSI KESELAMATAN UNTUK KONTRAKTOR EKSTERNAL

Wakil dari PT. Owner akan menjelaskan dan menyerahkan dokumen “Safety Instruction” pada wakil eksternal
kontraktor.
Wakil dari kontraktor eksternal harus mengisi kotak yang ada di halaman berikutnya.

Page 4 of 13
 DESKRIPSI PEKERJAAN

Jika peralatan tidak sesuai:

Rincian Pekerjaan Peralatan yang Digunakan
Usulkan tindakan perbaikan

Membawa bahan kimia ke dalam lingkungan PT.Owner harus mengikuti peraturan yang berlaku sebelum melakukan
pekerjaan.
Nama dan jumlah bahan kimia tersebut harus ditulis di bawah :

Nama Bahan Kimia (Produk) Jumlah Pekerjaan yang Dilakukan

Keterangan :
1. Lembar Data Keselamatan Bahan (MSDS) dari bahan kimia di atas wajib dilampirkan.
2. Bahan kimia yang tidak terdaftar di dalam tabel tidak boleh dibawa ke lokasi atau disimpan dalam kendaraan.
3. Kehadiran asbestos dalam bentuk apapun sangat dilarang.
4. Dibutuhkan sertifikat yang menjamin ketidakadaan asbestos pada bahan konstruksi.

Page 5 of 13
 RISIKO YANG TIMBUL DAN TINDAKAN PENCEGAHANNYA

TINDAKAN PENCEGAHAN
RISIKO YANG DIIDENTIFIKASI
Tanggung Jawab dari
I – LALU LINTAS Yasulor Contractor Yasulor Contractor
 Jalan ke tempat kerja ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
 Terjatuh ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
 Tabrakan ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
 Tubrukan ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
 Kekacauan lalu lintas ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
II – LALU LINTAS DI KETINGGIAN
 Kemiringan ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
 Penggalian ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
 Berjalan di ketinggian ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
 Pekerjaan kayu ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
 Pekerjaan di atap ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
 Langit-langit (plafond) ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
 Tangga ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
 Scaffolding (Perancah) ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
 Lain-Lain ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
III - HANDLING
 Menangani beban secara ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
manual

 Self-Propelling Truck ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )

 Gantries ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
 Alat angkat / angkut ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
 Lift barang ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
 Table lifter ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
 Penyimpanan di atas tanah ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
 Bongkar / muat ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
IV – LINGKUNGAN FISIK
 Kebisingan ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
 Pencahayaan ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
 Panas ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )

TINDAKAN PENCEGAHAN
RISIKO YANG DIIDENTIFIKASI
Tanggung Jawab dari
Yasulor Contractor Yasulor Contractor
 Dingin ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
 Berdebu ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
 Kelembaban ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
 Pencahayaan ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
V – PERALATAN
Peralatan tangan, elektrik, pneumatic
 Bor ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
 Gerinda ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
 Gergaji listrik ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
 Bor ketuk (percussion drill) ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )

Page 6 of 13
 Stud gun PROHIBITED
 Oxyacetylene cutting ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
 Las ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
VI – BAHAN KIMIA
 Beracun ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
 Korosif ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
 Mudah terbakar ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
 Radioaktif ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
 Biologis ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
 Iritasi ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
 Korosif ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
 Lain-Lain ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
VII – PENGGUNAAN GAS
 Risiko sesak nafas ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
 Risiko meledak ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
 Risiko keracunan ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
 Risiko kebakaran ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
VIII – LISTRIK
 Intervensi pada tegangan ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
rendah
 Intervensi pada tegangan ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
tinggi

 Proximity to overhead lines ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )

 Proximity to buried lines ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )

TINDAKAN PENCEGAHAN
RISIKO YANG DIIDENTIFIKASI
Tanggung Jawab dari
IX – UNSUR BERGERAK Yasulor Contractor Yasulor Contractor
 Conveyor ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
 Mesin ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
 Pelemparan ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
 Break up ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
 Untimely restart ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
 Benda jatuh ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
X – RISIKO LAINNYA
 Bekerja pada titik panas ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
 Bekerja di ketinggian ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
 Bekerja di dalam tangki ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
 Overhead utility networks ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
yaitu : ......................................
 Buried utility networks ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
yaitu : ......................................
 Consignment ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
 Pekerjaan tanah ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Peralatan pinjaman ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )

PROSEDUR KEADAAN DARURAT

Prinsip umum: Prosedur keadaan darurat di PT.Owner akan diberikan

Page 7 of 13
 pada external contractor

PT.Owner mempunyai nomor keadaan darurat yang disediakan jika terjadi keadaan yang serius (kecelakaan atau kejadian
serius, kebakaran) :
Security :
Poliklinik :
HSE Manager :
Nomor ini dapat ditelpon dari telpon mana saja.

Jika keadaan tidak terlalu penting (kecelakaan atau kejadian yang tidak serius), orang yang bersangkutan harus
memberitahu Area Supervisor yang terdekat, yang akan menyampaikannya pada manager department yang terkait.

Pada saat evakuasi (alarm berbunyi), orang yang bertanggung jawab akan memimpin semua karyawan di departemennya,
termasuk kontraktor eksternal, untuk mengungsi di lokasi berkumpul di lokasi yang terdapat di luar gedung (dekat pos
satpam).

Kasus khusus: PEKERJA TERPISAH (SENDIRI)

Sejauh mungkin, tidak ada seorangpun yang bekerja terpisah (dengan kata lain; sendirian, kerja malam, di luar jam kerja
di PT.Owner, lokasi terisolasi, tanpa tersedianya pertolongan pertama dalam waktu yang cepat, dll).

Wakil dari kontraktor eksternal yang bersangkutan bertanggung jawab untuk mengambil tindakan yang diperlukan untuk
menjamin tidak ada pekerja yang bekerja terpisah atau di lokasi tanpa tersedianya pertolongan pertama dalam waktu
dekat.

Jika wakil dari kontraktor ekstrenal mempertimbangkan kemungkinan pekerjanya ada yang bekerja terpisah atau di
lokasi isolasi, wakil tersebut harus mengisi dua ketentuan di bawah ini:

 Jelaskan alasan untuk kerja di tempat terpisah (isolasi), lama bekerja, waktu pasti (mulai dan
selesai), lokasi dan pekerjaan yang dilakukan:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

 Tindakan pencegahan (Consequent preventive measures):

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

STRUKTUR ORGANISASI KONTRAKTOR EKSTERNAL

Page 8 of 13
Struktur organisasi harus terperinci saat pekerja dari satu perusahaan (kemungkinan karyawan PT.Owner) turut serta
dalam pekerjaan yang dilakukan oleh kontraktor :
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

TINDAKAN PENCEGAHAN TERHADAP LINGKUNGAN

Jenis sampah yang dihasilkan:

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Metode penyimpanan :
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Metode Pembuangan :
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Page 9 of 13
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

TINDAKAN KHUSUS UNTUK PEKERJAAN MALAM ATAU

PEKERJAAN DI LUAR JAM KERJA

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

SURVEILLANCE KESEHATAN KHUSUS

Daftar lokasi kerja, yang berhubungan dengan risiko dari pekerjaan yang dilakukan, membutuhkan pengawasan medis
khusus.

 PT.Owner :
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

 External contractor :
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

 Lain-lain :
(Ini bisa terjadi apabila kontraktor eksternal lain yang bekerja di lingkungan pekerjaan yang sama dapat terkena
karena penyakit)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

RAPAT DAN INSPEKSI BERKALA

Page 10 of 13
Karena lamanya atau risiko yang berhubungan dengan kegiatan, pertemuan berkala dan
pemeriksaan harus direncakan. YA TIDAK
Frekuensi :

(Jumlah jam seluruh karyawan); pertemuan berkala dan pemeriksaan akan diadakan paling sedikit tiga bulan sekali.
Tanggal pemeriksaan berikutnya : ________ / ________ / ________
Pada setiap pemeriksaan baru, HSE Plan harus diperbaharui.
Pemeriksaan ini harus:
 Diberitahu setidaknya 3 hari sebelumnya pada HSE Manager dan wakil dari HSE badan konsultasi
 Didampingi dalam memperbaharui HSE Plan ini.
 Memberikan informasi yang baru kepada karyawan yang terkait.

MODIFIKASI DARI KONDISI INTERVENSI

Jika ada modifikasi atau perubahan, apapun bentuknya, yang berasal dari kondisi intervensi, perusahaan yang
bertanggung jawab atas modifikasi ini harus memberitahukan kepada pihak yang terkait dari modifikasi ini.
Jika diperlukan,
Jika dibutuhkan, HSE Plan ini akan diperbarui sebagai konsekuensinya.

KEWAJIBAN DARI EKSTERNAL KONTRAKTOR

Kontraktor eksternal berusaha untuk: :

 Menginformasikan pada karyawannya dan karyawan sub-kontraktor lainnya yang mungkin ikut ambil bagian di
lokasi kerja (hal yang sama berlaku untuk semua karyawan baru yang datang selagi pekerjaan berlangsung):
 Bahaya yang mungkin terpapar
 Tindakan pencegahan yang telah dilakukan
 Jalan utama yang digunakan
 Jalur keadaan darurat dan fasilitas keadaan darurat yang diberikan kepada kontraktor
 Semua instruksi dan peraturan PT. OWNER yang berlaku dan ditetapkan di HSE Plan ini harus dipatuhi.
 Memberikan informasi kepada penanggung jawab dari PT. OWNER setiap kedatangan pekerja kontraktor yang baru.
 Menjalankan semua tindakan pencegahan yang ada di HSE Plan ini dan memastikan semua tindakan pencegahan
sesuai dengan standard dan peraturan yang berlaku.

Page 11 of 13
 Mengkomunikasikan semua informasi yang dibutuhkan kepada dokter kesehatan kerja dan perwakilan dari badan
konsultasi HSE
 Menginformasikan kepada penanggung jawab dari PT. OWNER di setiap akhir pekerjaan dan memberikan catatan
pekerjaan sebelum pekerja pulang.

KEWAJIBAN DARI PT. OWNER

Perwakilan PT. Owner berkewajiban :

 Mempersiapkan HSE Plan untuk setiap kontraktor eksternal (tidak termasuk sub-cont mereka) yang terlibat dalam
pekerjaan ini
 Melampirkan semua nama pekerja dari eksternal kontraktor yang akan terlibat dalam pekerjaan ini.
 Memberitahukan secara tertulis kapan pekerjaan ini akan dimulai.

KOMUNIKASI HSE PLAN

HSE Plan ini akan diberikan, dikomunikasikan (jika diminta) kepada :

 Perwakilan dari badan konsultasi HSE
 Dokter kesehatan kerja
 Badan pemerintah yang berwenang
 _____________________________________________

PENGESAHAN HSE PLAN

PT.Owner dan kontraktor eksternal setuju dengan semua yang telah dinyatakan dalam dokumen ini.

HSE Plan ini berlaku untuk pekerjaan yang disebutkan pada halaman pertama, yang akan dimulai, secepatnya setelah
tanggal penandatanganan di bawah.
Ditandatangani di : _________________________ Tanggal : ____ / ____ / ____

Atas nama PT. OWNER Atas nama kontraktor :

Pemberi Kerja (Contract Giver) Perwakilan kontraktor :

Tanda tangan : Tanda tangan :

Nama : Nama :

Manager Department terkait : Site Manager :

Page 12 of 13
Tanda tangan : Tanda tangan :
Nama : Nama :

HSE Manager:

Tanda tangan :
Nama :

Perwakilan Badan Konsultasi HSE (jika ada) :

Tanda tangan :
Nama :

Page 13 of 13