LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Amril Maini
Umur : 49 tahun
Alamat : Perumnas
Pekerjaan : PNS
Status : Kawin
Tgl Pemeriksaan : 10 Juli 2011
RM : 16 02 42

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : bisul di dekat lubang pantat
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSUP NTB dengan keluhan terdapat bisul pada daerah sekitar lubang
pantat sejak ± 8 tahun yang lalu. Pasien mengaku bisul tersebut hilang timbul, setelah pecah
dan mengeluarkan nanah kemudian timbul lagi. Menurut pengakuan pasien, bisul tersebut
biasanya pecah setiap selang waktu 1 minggu, berisi nanah (+), darah (-). Saat ini keluhan
nyeri disangkal pasien namun keluhan nyeri dirasakan pasien saat bisul belum pecah.
Pasien mengatakan tidak ada gangguan saat makan dan minum serta mual-muntah. Pasien
mengaku saat BAB (buang air besar) tidak ada gangguan (normal), BAB 1x/hari setiap
pagi, sulit/keras saat BAB dan sering mengedan saat BAB disangkal pasien. BAB
bercampur darah dan lendir disangkal pasien. Pasien juga mengatakan tidak ada gangguan
saat BAK (buang air kecil), pancaran BAK normal, sering terbabangun malam hari untuk
BAK disangkal pasien, BAK terputus-putus (-), tidak puas/lampias saat BAK (-),
mengedan/sulit saat BAK (-), nyeri saat BAK (-) BAK bercampur darah (-). Riwayat
demam (+), batuk batuk lama (-), mencret (-), luka/infeksi pada alat kelamin (-).

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengaku sering mengalami hal yang serupa sebelumnya sejak 8 tahun yang lalu.
Riwayat HT (+), DM (-), Asma (-).
 Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengaku tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang serupa.
Riwayat Alergi :
Pasien mengaku tidak mempunyai riwayat alergi pada makanan dan obat-obatan tertentu.
Riwayat Pengobatan :
Pasien mengaku sering berobat ke puskesmas dan diberi antibiotik.

III. PEMERIKSAAN FSIK

Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : CM/ E4V5M6
TD : 180/90 mmHg
N: 84 x/menit
R : 20 x/menit
T : 36,8 °C

Kepala : Normochepali, ekspresi wajah normal

 Mata :
Simetris, palpebra superior-inferior normal, konjungtiva anemis -/-,
seklera ikterus -/-, isokor, reflek pupil +/+
 Hidung :
Simetris, deviasi septum (-), massa (-), rinorea (-), epistaksis (-)
 Telinga :
Simetris, massa dan fistula (-) pada preaurikular dan retroaurikular,
otorhea (-)
Leher : Simetris (-), pembesaran kelenjar (-), massa (-)
Thorax :
 Inspeksi :
Simetris, retraksi dinding dada (-), massa (-), spider nevi (-), kifosis (-),
skoliosis (-), lordosis (-)
 Palpasi :
Simetris kanan-kiri, focal premitus (+) normal, massa (-), iktus kordis
teraba sejajar linea mid klavikula ICS 4-5
  Perkusi :
Pulmo : sonor
Cor : pekak
Batas paru-jantung :
Superior dextra : ICS 2 sejajar linea para sternalis dextra
Inferior dextra : ICS 4 sejajar linea para sternalis dextra
Superior sinistra : ICS 2 sejajar linea para sternalis sinistra
Inferior sinistra : ICS 5 sejajar linea mid klavikula sinistra
 Auskultasi :
Cor : S1-S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen :
 Inspeksi :
Distensi (-), massa (-), darm countur (-), darm steifung (-)
 Auskultasi :
Bising usus (+) normal, borborygmus (-), metallic sound (-).
 Palpasi :
Massa (-), nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ren (ginjal)
tidak teraba, vesica velea tidak teraba.
 Perkusi : tympani

Pelvic-Inguinal :
Dextra : massa (-), pembesaran kelenjar getah bening (-), infeksi (-)
Sinistra :
 Inspeksi :
Massa (-), hiperemi (-)
 Palpasi :
Nyeri tekan (-).
Uro-Genital :
Normal, infeksi (-), massa (-), bising arteri renalis dextra-sinistra (-), ginjal
tidak teraba pada palpasi.
Genital : dalam batas normal

Anal-Perianal :
RT : Tonus sphincter ani adequat, mukosa licin, ampula recti tidak kolap,
massa (-), nyeri (-), darah (-), teraba indurasi arah jam 6 dengan jarak 0,6
cm dari tepi anus.
Perianal :
Massa (-), Abses (-), outlet (+), tanda-tanda radang(-).

Ekstremitas atas-Axilla :
Ekstremitas atas : Edema -/-, luka/infeksi -/-, massa -/-, fraktur -/-, akral
hangat +/+
Axillia : massa (-), pembesaran kelenjar getah bening (-), luka/infeksi (-)

Ekstremitas bawah :
Edema -/-, lukafraktur -/-, massa -/-, akral hangat +/+

Status lokalis :
Inspeksi :
Tampak outlet pada regio perianal sinistra arah jam 5,
tanda-tanda radang (-), abses (-), massa (-).
Palpasi :
RT : Tonus sphincter ani adequat, mukosa licin, ampula
recti tidak kolap, massa (-), nyeri (-), darah (-), teraba
indurasi arah jam 6 dengan jarak 0,6 cm dari tepi anus.
 RESUME
a. Anamnesa :
Laki-laki 49 tahun mengeluh terdapat bisul pada daerah sekitar lubang pantat sejak ± 8
tahun yang lalu. Laki-laki tersebut mengaku bisul tersebut hilang timbul. Bisul tersebut
timbul dan kemudian pecah mengeluarkan nanah dalam selang waktu 1 minggu. Terasa
nyeri saat bisul belum pecah.

b. Pemeriksaan Fisik
Tampak outlet pada regio perianal sinistra arah jam 5, tanda-tanda radang (-), abses (-
), massa (-). Dari pemeriksaan RT didapatkan Tonus sphincter ani adequat, mukosa
licin, ampula recti tidak kolap, massa (-), nyeri (-), darah (-), teraba indurasi arah jam 6
dengan jarak 0,6 cm dari tepi anus.

IV. DIAGNOSIS
Fistula Perianal + Hipertensi Gr. II

V. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

DL, Fistulografi, EUA.

VI. PENATALAKSANAAN
a. Captopril 3x25 mg p.o
b. Pro fistulektomi
 TINJAUAN PUSTAKA

A. Pendahuluan
Fistula ani, fistula in ano, atau sering juga disebut fistula perianal merupakan sebuah
hubungan yang abnormal antara epitel dari kanalis anal dan epidermis dari kulit perianal. Fistula
ani adalah bentuk kronik dari absess anorektal yang tidak sembuh sehingga membentuk traktus
akibat inflamasi1.
Angka prevalensi penyakit ini adalah 8,6 kasus tiap 100.000 populasi. Prevalensi pada pria
adalah 12,3 dari 100.000 populasi. Pada wanita, berkisar 5,6 kasus per 100.000 populasi. Rasio
antara pria dan wanita adalah 1,8:1, yang menggambarkan lebih seringnya penyakit ini pada pria.
Umur rata-rata penderita fistel ani adalah 38 tahun2.
Hampir semua fistel perianal disebabkan oleh perforasi atau penyaliran abses anorektum,
sehingga kebanyakan fistel mempunyai satu muara di kripta di perbatasan anus dan rectum dan
lubang lain di perineum di kulit perianal3.
 Kadang fistel disebabkan oleh colitis yang disertai proktitis, seperti TBC, amubiasis, atau
morbus crohn. Fistel dapat terletak di subkutis, submukosa, antarsfingter, atau menembus sfingter.
Mungkin fistel terletak anterior, lateral atau posterior. Bentuknya mungkin lurus, bengkok atau
mirip sepatu kuda. Umumnya sfingter bersifat tunggal, kadang ditemukan yang kompleks3.
Hipotesis yang paling jelas adalah kriptoglandular, yang dijelaskan bahwa fistula in ano
merupakan absess anorektal tahap akhir yang telah terdrainase dan membentuk traktus. Kanalis anal
mempunyai 6-14 kelenjar kecil yang terproyeksi melalui sfingter internal dan mengalir menuju
kripta pada linea dentate. Kelenjar dapat terinfeksi dan menyebabkan penyumbatan. Bersamaan
dengan penyumbatan itu, terperangkap juga feces dan bakteri dalam kelenjar. Penyumbatan ini juga
dapat terjadi setelah trauma, pengeluaran feces yang keras, atau proses inflamasi. Apabila kripta
tidak kembali membuka ke kanalis anal, maka akan terbentuk abses di dalam rongga intersfingteric.
Abses lama-kelamaan akan menghasilkan jalan keluar dengan meninggalkan fistula2.
Klasifikasi fistula perianal menurut Parks dibagi atas2 :
1. Intersfingteric : lebih sering terjadi sekitar 70% kasus, melewati internal sfingter ke
celah intersfingteric lalu ke perineum.
2. Transsfingteric : pada 25% kasus, melewati internal dan external sfingter ke fossa
ischiorectal lalu ke perineum.
3. Suprasfingteric : melalui ruang intersfingteric superior di atas otot puborectalis ke fossa
ischiorectalis dan perineum, pada 5% kasus.
4. Extrasfingteric : dari kulit perianal melalui otot-otot levator ani pada dinding rectum
tanpa melewati mekanisme sfingter.
 Fistel dengan lubang kripta di sebelah anterior umumnya berbentuk lurus. Fistel dengan lubang
yang berasal dari kripta di sebelah dorsal umumnya tidak lurus tetapi bengkok ke depan karena
radang dan pus terdorong ke anterior disekitar m.puborektalis dan dapat membentuk satu lubang
perforasi atau lebih di sebelah anterior3.

B. Gambaran Klinis
Gambaran klinis yang sering di jumpai pada pasien perianal absess antara lain4 :
 Nyeri
 Discharge : darah atau kotoran
 Pruritus ani
 Gejala systemic bila sudah terinfeksi oleh abses

Dari anamnesis biasanya ada riwayat kambuhan abses perianal dengan selang waktu
diantaranya, disertai pengeluaran nanah sedikit-sedikit. Pada colok dubur umumnya fistel dapat
diraba antara telunjuk di anus (bukan di rectum) dan ibu jari di kulit perineum sebagai tali setebal
kira-kira 3 mm (colok dubur bidigital). Jika fistel agak lurus dapat disonde sampai sonde keluar di
kripta asalnya. Fistel perineum jarang menyebabkan gangguan sistemik. Fistel kronik yang lama
sekali dapat mengalami degenerasi maligna menjadi karsinoma planoseluler kulit3.