Satuan Kerja : Judul Kegiatan Peningkatan Mutu Tujuan Program secara keseluruhan
Apakah tujuan dari Test:
PLAN DO : Menguji Perubahan
Ringkasan Test yang dilakukan: Apakah siklus dilakukan sesuai perencanaan ? Ya / Tidak ……………………………………………………………….. Catatan Data dan Observasi : Bagaimana anda tahu perubahan merupakan perbaikan : ……………………………………………………………………. ………………………………………………………………… …………………………………………………………………… Apa aspek yang mempengaruhi perubahan : …………………………………………………………………… ………………………………………………………………… Hasil observasi yang tidak sesuai rencana : Apa yang dapat di prediksi akan terjadi : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. Kegiatan PIC Waktu Tempat STUDY Apakah Hasil test sesuai prediksi ? Ya / Tidak Perbandingan hasil test dengan kinerja sebelumnya : ………………………………………………………………… Apa yang bisa dipelajari ? …………………………………………………………………. ………………………………………………………………….. ACTION : Hasil Keputusan : Menerima / adaptasi/Tinggal
Adapt: Meningkatkan dan terus melakukan test
Adopt:Menerapkan pada skala yg lebih besar
Rencana Pengumpulan Data :
Abandon : Mencoba hal yang lain …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………..