PUSKESMAS UNIT :
KECAMATAN NAMA PETUGAS :
TAMBORA
TANGGAL PELAKSANAAN :
NO KEGIATAN YA TIDAK
1 Menetapkan metode evaluasi kepuasan pelanggan.
2 Menyiapkan instrument untuk melakukan evaluasi kepuasan pelanggan.
3 Melakukan penunjukan staf yang bertanggungjawab untuk melakukan evaluasi
pelanggan.
4 Menyebarkan instrument kepuasan pelanggan untuk diisi oleh pelanggan.
5 Instrumen yang telah diisi dikembalikan oleh pelanggan kepada staf yang telah
ditunjuk.
6 Staf menyerahkan kepada pihak wakil manajemen mutu (WMM) untuk
dilakukan analisa data.
7 Pihak WMM Puskesmas Kecamatan Tambora membuat laporan tentang hasil
evaluasi kepuasan pelanggan.
8 Berdasarkan laporan evaluasi, dilakukan tindak lanjut yang diperlukan.
Riwayat perubahan NO Yang Berubah Isi Perubahan Tgl. Berlaku
dokumen
Keterangan
YA : Apabila dilakukan dengan benar.
TIDAK : Apabila tidak dilakukan/dilakukan tetapi tidak benar.