Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK BETUNG
Jl. Raya Pondok Betung RT. 004/005, Kel. Pondok Betung Kec.Pondok Aren
Kota Tangerang Selatan – Telp.021 7375744 Email : pkmpondokbetung@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
Nomor: 450//TU

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Koordinator Jamaah Haji UPT Puskesmas
Pondok Betung menerangkan bahwa:

Nama : Ny. Supinah

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 85 Tahun

Diagnose : Istithaah Lansia

Nomor Porsi : 2800165975

Adalah Calon Jemaah Haji yang dikategorikan sebagai Jamaah Lansia dan diperlukan
pendamping.

Demikian surat keterangan ini dibuat, dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pondok Betung, 17 Januari 2020


Mengetahui, Dokter Koordinator Haji

dr. M. Alwan. A. Tamara dr. Vitriani Ratnafuri


NIP: 19720226 200212 1 002 NIP: 19810811 201001 2 001
PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK BETUNG
Jl. Raya Pondok Betung RT. 004/005, Kel. Pondok Betung Kec.Pondok Aren
Kota Tangerang Selatan – Telp.021 7375744 Email : pkmpondokbetung@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
Nomor: 450//TU

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Koordinator Jamaah Haji UPT Puskesmas
Pondok Betung menerangkan bahwa:

Nama : Tn. Maun Sulaiman

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Umur : 85 Tahun

Diagnose : Istithaah Lansia

Nomor Porsi : 2800165980

Adalah Calon Jemaah Haji yang dikategorikan sebagai Jamaah Lansia dan diperlukan
pendamping.

Demikian surat keterangan ini dibuat, dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pondok Betung, 17 Januari 2020


Mengetahui, Dokter Koordinator Haji

dr. M. Alwan. A. Tamara dr. Vitriani Ratnafuri


NIP: 19720226 200212 1 002 NIP: 19810811 201001 2 001

Anda mungkin juga menyukai