FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI PERPANJANGAN STRTTK PERSATUAN AHLI

FARMASI SELURUH INDONESIA Kepada Yth, Ketua PC PAFI B.Lampung di- Bandar
Lampung Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi perpanjangan STRTTK
dengan data sebagai berikut :

A.Data Pemohon Nomor KTP : 1871134109920004

No.KTA : Nama Lengkap : Ayu Lestari
Gelar : Asisten Apoteker
Tempat, Tgl Lahir : Jakarta, 01 september 1992
Alamat/ KTP : Jl. Dosomuko gg.mushola No.27 LK.II
Desa/Kelurahan : Sawah Brebes
Kecamatan : Tanjung Karang Timur
Kab/Kota : Bandar Lampung
Propinsi : Lampung
Handphone : 082186838830
Email : Ayulestari220514@gmail.com
No.STRTTK :19920901/STRTTK_18/2010/2292
Masa berlaku s/d : 01 September 2016

B. Data Sarana Nama Sarana : Rumah Sakit TK IV 02.07.04

Alamat lengkap : Jl. Dr.A.Rivai No.7
Desa/Kelurahan : Penengahan Kecamatan : Tanjung Karang Pusat
Kab/Kota : Bandar Lampung
Propinsi : Lampung

Sebagai kelengkapan permohonan terlampir :

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku

2. Surat keterangan berbadan sehat jasmani dan rohani.
3. Fotokopi Kartu Tanda Anggota atau Surat Ket.Keanggotaan yang masih berlaku.
4. Fotokopi Ijazah.
5.Fotokopi Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian.
6.Fotokopi Surat Sertifikat Kompetensi Tenaga Teknis Kefarmasian yang masih berlaku
(min.3 bln sebelum berakhir).
7. Surat Pernyataan akan Melaksanakan praktik secara bertanggung jawab dan tidak
akan melanggar Kode Etik, pedoman disiplin dan Peraturan Organisasi.
8. Surat Ijin/Rekomendasi atasan. Demikianlah permohonan ini diajukan, atas
perhatiannya terima kasih.

Bandar Lampung,

Pemohon