SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

BINA SEHAT PPNI KABUPATEN MOJOKERTO

MAHASISWA PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RSU Al-ISLAM H.M MAWARDI KRIAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : (L/P) Umur :
Alamat :
No.Telp :
No. KTP :
Sebagai : Pribadi / Keluarga / Saudara / Teman *) dari pasien :
Nama : (L/P) Umur :

Menyatakan bahwa:
1.Menyetujui pasien tersebut diatas dirawat di RSU Al-Islam HM Mawardi dan menyetujui
memilih kelas perawatan di kelas : …………… Dengan biaya : sendiri / ASKES / Pihak
Ketiga *)
2.Menyetujui pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan
medis umum
3.Menyetujui peraturan-peraturan yang ditetapkan oleh RSU Al-Islam HM Mawardi
4.Sanggup menanggung biaya/ selisih biaya dari pelayanan yang diterima sesuai peraturan/
ketentuan di RSU Al-Islam HM Mawardi

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui: Sidoarjo, ................................

Petugas Penerimaan Pasien Yang menyatakan.

(.....................................) (............................................)

Catatan:
*) mohon dipilih salah satu

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

 BINA SEHAT PPNI KABUPATEN MOJOKERTO
MAHASISWA PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN
Di RSU Al-Islam H.M Mawardi Krian

LEMBAR SERAH TERIMA PASIEN BARU

A. Serah terima Pasien

Telah diterima pasien baru :
Nama :
Tanggal MRS : Umur :
No. RM : Tanggal :
Dx. Medis : Waktu :
Asal Ruangan :

B. Kondisi pasien saat pindah

DO:
0
TD: mmHg, HR: x/menit, RR: X/mnt, Suhu: C, Kondisi khusus:
Kesadaran: , GCS: , Mobilisasi pasien:
DS keluhan saat ini:

C. Masalah Keperawatan:
 Pola nafas tak efektif  Penurunan CO
 Bersihan jalan nafas tak efektif  Nyeri
 Gangguan pertukaran gas  Risiko cedera
 Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh  Hipertermi
 Risiko infeksi  Ansietas
 Defisit volume cairan dan elektrolit

D. Tindakan medis yang sudah dilakukan

Operasi : Tanggal : Jenis :

Terapi dokter :
1. Obat oral: 2. Obat injeksi:

E. Tindakan keperawatan yang sudah dilakukan:

F. Diet pasien:

G. Tindakan yang belum dilakukan:

H. Daftar obat dan alat yang diterima

No Nama Obat dan Alat Jumlah
Kesehatan Resep Terima

I. Jenis pemeriksaan penunjang

No Jenis Pemeriksaan Penunjang Jumlah

Krian, ……………2020
Perawat asal ruangan, PP Ruang yang dituju,

(..................................) (..................................)
Nama Terang Nama Terang

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

 BINA SEHAT PPNI KABUPATEN MOJOKERTO
MAHASISWA PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN
Di RSU Al-Islam H.M Mawardi Krian

LEMBAR PENERIMAAN PASIEN BARU

Nama : Cara Masuk :

Umur : Dx Medis :
Alamat : Jenis Pembayaran :
Agama : Contact Person :
Pendidikan :
Pekerjaan :

Penjelasan tentang :

1. Perkenalan perawat yang bertanggung jawab :

a. Kepala Ruangan
b. Perawat Primer
c. Perawat Associate

2. Penjelasan tentang penyakit yang diderita, terapi yang akan diberikan dan
persiapannya, hal-hal yang diperbolehkan dan tidak bagi pasien.

3. Perkenalkan dokter yang bertanggung jawab.

4. Perkenalan tenaga non keperawatan (administrasi, ahli gizi, dll).

5. Penjelasan tentang aturan Rumah sakit

a. Fasilitas
b. Jam berkunjung
c. Penunggu klien
- penunggu adalah keluarga terdekat klien
- masing-masing klien hanya boleh ditunggu 1 penunggu
d. Waktu makan
e. Tata cara pembayaran jasa rumah sakit
f. Penjelasan akan sistem sentralisasi obat
g. Hak dan kewajiban pasien

6. Perkenalan ruangan/lingkungan
a. Dapur & Spoel Hook d. Ruang Perawat
b. Kamar mandi
c. Ruang konsultasi
7. Anjuran untuk tidak membawa barang berharga

8. Perkenalkan klien baru dengan klien lain yang sekamar (bila ada)

9. Menanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah disampaikan

 Keterangan : Isi dengan “ “ jika sudah dilakukan

Krian, …….......………2020
Perawat Primer, Klien/keluarga,

( ) ( )
Nama Terang Nama Terang
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA SEHAT PPNI KABUPATEN MOJOKERTO
MAHASISWA PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN
Di RSU Al-Islam H.M Mawardi Krian

SURAT PERSETUJUAN
DILAKUKAN SENTRALISASI OBAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur : tahun Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat :
Status hubungan dengan pasien :

Adalah isteri / suami / anak / orang tua *) dari pasien:

Nama :
Umur : tahun Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat :
Ruang :
No. Rekam Medis :

Menyatakan setuju / tidak setuju *) untuk dilakukan sentralisasi obat

Dengan ketentuan sebagai berikut :

 Pasien/keluarga mengisi surat persetujuan untuk kerja sama dalam pengelolaan sentralisasi
obat
 Dokter memberikan resep obat untuk pasien melalui perawat kemudian keluarga mengambil
obat ke apotik
 Obat dari apotik yang telah diambil oleh keluarga pasien diserahkan kepada perawat
 Nama obat, dosis, jumlah yang diterima akan dicatat dalam lembar serah terima obat dan
ditandatangani oleh keluarga/pasien dan perawat yang menerima
 Obat akan disimpan di kotak sentralisasi obat di ruang perawat
 Setiap hari perawat memberikan obat sesuai dengan dosis atau aturan minum pada pasien
dan perawat akan menjelaskan fungsi masing-masing obat tersebut
 Bila obat habis akan dimintakan resep kepada dokter
 Bila ada pergantian obat, akan diinformasikan oleh perawat sesuai hasil koordinasi dengan
dokter
 Bila pasien pulang dan obat masih ada atau belum habis sisa obat akan diberikan kepada
pasien/keluarga/ dikembalikan ke apotik

Ketentuan sentralisasi obat tersebut diatas telah dijelaskan oleh perawat dan saya telah mengerti
dengan sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Krian, ……………2020
Yang membuat pernyataan,
Tanda tangan Tanda tangan

Perawat Primer,

( ) ( )
Nama terang Nama terang
Saksi-saksi :

1. .................................
(Nama terang)

2. .................................
 (Nama terang)
*)
Ket : coret salah satu