Blitar, …………………………………… 2014

Contoh Format

Kepada :

Yth. Menteri Kesehatan Republik Indonesia

melalui Kepala Biro Kepegawaian
Sekretariat Jenderal Kemenkes RI
di
JAKARTA

Perihal : Lamaran Bidan PTT

Dengan hormat

Bersama ini saya mengajukan surat permohonan lamaran pekerjaan sebagai Bidan PTT pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Blitar, adapun data diri saya sebagai berikut :
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
No Telp / HP :
Dan besar harapan kami untuk dapatnya diterima dan sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan
:
1. Foto Copy Ijasah dan Transkrip ( legalisir )
2. Foto Copy Akte kelahiran dan KTP yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
3. Pas Foto hitam putih ukuran 4 x 6 cm ( 4 lembar )
4. Foto Copy SIB/STRB ( legalisir )
5. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
6. Daftar Riwayat Hidup ( DRH )
7. Surat Pernyataan yang menyatakan :
a. Tidak terikat kontrak kerja dengan instansi pemerintah maupun swasta;
b. Tidak mengikuti pendidikan formal ( melanjutkan jenjang pendidikan yang lebih tinggi ) selama
bertugas sebagai PTT;
c. Bersedia ditempatkan di desa penugasan sesuai kriteria dan lama penugasan sebagaimana
ditetapkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan RI tentang Pengangkatan Bidan Sebagai PTT;
d. Bersedia tidak pindah selama masa penugasan pertama ( 3 tahun );
e. Tidak pernah dijatuhi hukuman bagi yang pernah PTT di Institusi Kesehatan Swasta;
f. Dalam keadaan sehat dan tidak hamil pada tahun pertama penugasan; dan
g. Tidak menuntut diangkat menjadi CPNS sesuai dengan PP 48 Tahun 2005
Demikian surat lamaran ini dan atas perhatiannya kami sampaikan banyak terima kasih.

Hormat kami

Materai 6.000

………………………………………………………

Keterangan :

Pemohon Lamaran Pekerjaan ditulis tangan di

Kertas Folio bergaris memakai bollpoint warna hitam