BAGIAN ANAK DAN PERINATOLOGI RUMAH SAKIT JOGJA

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2019/2020

LEMBAR ASESMEN BAYI BARU LAHIR

Tanggal Masuk : Ruang/ No. RM :
Nama Pasien : Agama :
Jenis Kelamin : Suku :
Tgl Lahir : Alamat :
Lahir Pukul : Rujukan dari :

A. Riwayat Obstetri Ibu

Riwayat Obstetri Sekarang
GPA
Usia ibu/ BB sebelum dan sesudah/TB
Hari Perkiraan Lahir (HPL)/ Usia Kehamilan (UK)
Riwayat keluhan/gangguan selama kehamilan

Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat pemeriksaan Antenatal

- Tempat
- Frekuensi ( >4 kali / <4 kali )
- Status imunisasi Tetanus Toksoid
- Tablet penambah darah
Riwayat kebiasaan selama hamil Merokok ( ) Kopi ( )
Jamu ( ) Alkohol ( )
NAPZA ( ) Olahraga ( )
Obat obatan :
Riwayat perkawinan Perkawinan ke : …..
Lama perkawinan : ……
Riwayat Obstetri Dahulu
Riwayat penyakit dan gangguan selama kehamilan
sebelumnya
Riwayat Berat Badan Bayi Lahir (BBL) Anak Pertama : …… gram ( UK : KB/CB/LB)
sebelumnya Anak Kedua : …….gram ( UK : KB/CB/LB)

Riwayat penggunaan Alat kontrasepsi

 BAGIAN ANAK DAN PERINATOLOGI RUMAH SAKIT JOGJA
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2019/2020

Hasil Pemeriksaan Ibu

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang

Kesimpulan :
 BAGIAN ANAK DAN PERINATOLOGI RUMAH SAKIT JOGJA
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2019/2020

B. Riwayat Persalinan
- Pervaginam (Spontan/non-spontan)
- Perabdominal
- Mekonium /BAK
- Warna air ketuban
- Cairan amnion Polihidramnion (>2000ml) ( )
Oligohidramnion (<500ml) ( )
- Plasenta Perkapuran ( )
Nekrosis ( )
- IMD ( Ya / Tidak )
C. Kesan Umum
- Bayi menangis/bernafas ( Ya / Tidak )
- Tonus otot atau gerak aktif ( Ya / Tidak )
- APGAR Score

Total :
- Vital Sign HR : x/ menit RR: x/menit t: C SpO2:
%
D. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Saat Lahir
- Tali pusat Segar ( ) Layu ( )
Melilit ( )
- Mulut Hipersalivasi ( ) Labio-gnato-palatoskisis ( )
Trauma ( )
Kelainan kongenital lain :
- Anus Normal ( ) Imperforata ( )
- Vertebra Normal ( ) Sinus Pilonidalis ( )
Spina bifida ( ) Meningomielokel ( )
Eksomfalus ( ) Lain-lain :
- Jenis kelamin P = Simetris ( ) Pembesaran klitoris ( )
L = Testis D/S ( ) Epispadia ( )
Hipospadia ( )
Pemeriksaan Lanjutan
- Kulit Lanugo ( ) Turgor ( )
Petekie ( ) Tumor ( )
Ekimosis ( ) Milia ( )
Kutis Marmorata ( ) Vernik Kaseosa ( )
 BAGIAN ANAK DAN PERINATOLOGI RUMAH SAKIT JOGJA
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2019/2020

- Kepala Simetris ( ) Molding ( )

Mikrosefali ( ) Fraktur ( )
Makrosefali ( ) Perdarahan ( )
Hidrosefalus ( ) Anensefali ( )
UUB Cembung/Cekung ( )/( )
Hematoma sefal ( )
Kaput suksedaneum ( )
- Wajah Simetris ( ) Laserasi ( )
Fraktur ( )
Paresis N. Facialis ( )
Kelainan khas sindrom :
- Mata Simetris ( )
Edema palpebral ( )
Konjungtiva :
Anemis ( )
Perdarahan ( )
Injeksi ( )
Kongenital
Mikroftalmia ( ) Glaukoma ( )
Katarak ( )
- Telinga Simetris ( ) Low set ears ( )
Bentuk normal ( ) Recoil (cepat/lambat) ( )
- Hidung Hiperemis ( ) Rinorhea ( )
Nafas cuping ( ) Atresia koana ( )
hidung
- Mulut Labio ( ) Lidah membesar ( )
Gnatoskisis ( ) Tumor ( )
Reflek isap ( )
- Leher Trauma ( ) Pembesaran KGB ( )
Perdarahan ( ) Pembesaran Kelenjar ( )
Tumor ( ) Thyroid
Kelainan lain :
- Thoraks Inspeksi : Palpasi :
Simetris ( ) Fractur Clavicula ( )
Retraksi ( ) Ictus Cordis ( )
Periodic Breathing ( ) Thrill ( )
Pernafasan abdominal ( ) Stem Fremitus ( / )
Perkusi : Auskultasi :
Sonor ( ) Pulmo : Cor :
Hiper sonor ( ) Vesikuler ( ) Reguler ( )
Redup ( ) Ronkhi ( ) Tunggal ( )
Batas Jantung : Wheezing ( ) Mur Mur ( )
Gallop ( )
 BAGIAN ANAK DAN PERINATOLOGI RUMAH SAKIT JOGJA
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2019/2020

- Abdomen Inspeksi : Palpasi :

Jejas/trauma ( ) Supel ( )
Datar ( ) TE ( )
( ) ( )
Cekung Hepar teraba
( ) ( )
Distensi ( ) Lien teraba ( )
Gastroskisis ( ) Ginjal teraba ( )
Ekstrofia ( )
Vesikalis ( )
Omfalokel ( )

Auskultasi : Perkusi :
Bising Usus ( ) Timpani
- Genitalia/Anus Perempuan : Anus :
Labia minor tertutup ( ) Fistula ( )
labia mayor Mekonium ( )
Sekret berdarah ( )
Warna mekonium :

Laki-Laki: Lain-lain :
( )
Phimosis ( )
Kriptorkismus ( )
Epispadia ( )
Hipospadia ( )
- Ekstremitas Simetris ( ) Dislokasi ( )
Akral Hangat ( ) Fraktur ( )
Nadi Kuat ( ) Polidaktili ( )
Hipotonus ( ) Sindaktili ( )
Edema ( )
- Antropometri BBL: LK : LLA :
LD: PB :
- Pemeriksaan Neurologis Moro Reflex ( ) Sucking reflex ( )
Palmar Grasp ( ) Babinski ( )
Plantar Grasp ( ) Tonic neck Reflex ( )
Rooting Reflex ( )
- Pemeriksaan Usia Ballard Score
Kehamilan

- Status Pertumbuhan Lubchenko

Fenton
 BAGIAN ANAK DAN PERINATOLOGI RUMAH SAKIT JOGJA
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2019/2020

E. Pemeriksaan Penunjang

F. Data Dasar

G. Diagnosis

H. Planninig

Tanggal ………………Jam……….. Tanggal ………………Jam………..

DPJP, Dokter Muda,

dr Kiswarjanu, Sp.A …………………………………….

SIP 503/0665 NIPP:
 BAGIAN ANAK DAN PERINATOLOGI RUMAH SAKIT JOGJA
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2019/2020

Lampiran 1. Ballard Skor

Physical Maturity

Skor Total :
 BAGIAN ANAK DAN PERINATOLOGI RUMAH SAKIT JOGJA
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2019/2020

Lampiran 2. Kurva lubchenko

 BAGIAN ANAK DAN PERINATOLOGI RUMAH SAKIT JOGJA
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2019/2020

Lampiran 3. Kurva fenton

BAGIAN ANAK DAN PERINATOLOGI RUMAH SAKIT JOGJA
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2019/2020