1

BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Kanker Bladder atau Ca buli termasuk dalam 10 besar daftar keganasan pada
pria di Indonesia, dengan peningkatan angka insiden sebesar 15% per tahun pada
dekade terakhir (Tiera & Umbas 2013). Ca Buli merupakan penyebab kedua
kematian kanker pada laki-laki setelah ca prostat (Kemenkes RI, 2015). Tingginya
angka insiden Ca Buli yang semakin meningkat membutuhkan perhatian khusus
dalam menentukan manajemen intervensi pada kasus tersebut.
Data Globocan 2018 menjelaskan bahwa kanker buli merupakan jenis kanker
dengan jumlah insiden kesebelas tertinggi di seluruh dunia, dengan angka insiden
kasus baru sebanyak 549,393 kasus dan angka kematian Ca Buli mencapai
199,922 jiwa (Bray et al. 2018). Di Indonesia, mayoritas kasus kanker buli
merupakan jenis karsinoma sel transisional (KST) yang besarnya 78,8% dari
seluruh kasus tumor buli (Tiera & Umbas 2013).
Morbiditas dan mortalitas Ca Buli dipengaruhi oleh diagnosis penyakit yang
tepat dan cepat dalam menentukan grade dan stage dari Ca Buli. Diagnosis dari
Ca Buli ditegakkan berdasarkan keluhan, tanda gejala pemeriksaan fisik,
pemeriksaan sitologi urin dan sistoskopi. Saat ini, sistokopi merupakan
pemeriksaan gold standard untuk diagnosis dan follow up untuk menentukan
grade dari kasus Ca Buli (Umbas et al. 2014; Tiera & Umbas 2013). Grade dan
stage dari Ca Buli digunakan sebagai dasar untuk menentukan tindakan pada
pasien Ca Buli. Penentuan manajemen tindakan pada kasus Ca Buli
mempertimbangkan usia, status kesehatan secara umum, keuntungan tindakan,
serta efek samping dari tindakan intervensi yang dipilih (Sarto 2017). Penetapan
klasifikasi berdasarkan grading, diferensiasi varian histologi, dan staging
berperan penting dalam menentukan prognosis dan terapi (Nur et al. 2015).
Manajemen penatalaksanaan pada kasus Ca Buli sangat penting dilakukan
dengan tepat, efektif dan efisien untuk menurunkan tingkat morbiditas dan
mortalitas pasien Ca Buli. Penatalaksanaan pada kasus Ca Buli dapat dilakukan
melalui berbagai macam tindakan, yaitu reseksi tumor transureta, sistektomi
radikal, radiasi eksterna dan kemoterapi (Umbas et al. 2014). Penentuan atau
 2

pemilihan manajemen intervensi yang tepat harus dilakukan dalam

penatalaksanaan kasus Ca Buli. Oleh sebab itu, diperlukan manajemen
penatalaksanaan yang sesuai berdasarkan evidence based, golden standart dan
concideration nursing dalam penanganan pada kasus Ca Buli.
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan umum
Menjelaskan manajemen pada kasus Ca Buli berdasarkan evidence based,
golden standart, dan nursing concideration.
1.2.2 Tujuan khusus
1. Menjelaskan konsep penyakit Ca Buli.
2. Menelaah jurnal dan menjelaskan tentang manajemen pada kasus Ca Buli
serta inovasi terbaru berdasarkan evidence based practice nursing.
3. Menjelaskan peran perawat dalam pelaksanaan manajemen pada kasus Ca
Buli.
1.3 Manfaat
1.3.1 Manfaat Teoritis
Memberikan informasi ilmiah mengenai konsep manajemen perawatan
penyakit pada kasus Ca Buli.

1.3.2 Manfaat Praktis

1. Sebagai panduan dalam menerapkan pada manajemen perawatan penyakit
pada kasus Ca Buli.
2. Sebagai pedoman dalam melakukan asuhan keperawatan profesional pada
kasus Ca Buli.
3. Sebagai acuan peran perawat dalam melakukan intervensi keperawatan
sesuai dengan standar manajemen perawatan pada kasus Ca Buli.
 3

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Ca.Buli
2.1.1 Definisi Ca.Buli
Ca buli atau kanker kandung kemih adalah kanker yang berasal dari
mukosa kandung kemih (urotel). Ca buli merupakan tumor yang berbentuk
papiler, noduler (infiltrative), atau campuran infiltrative dengan papiler yang
ditemukan pada vesika urinaria atau buli-buli((IAUI), 2014).
Kanker kandung kemih adalah kanker non agresif yang muncul pada
lapisan sel transisional kandung kemih. Kanker ini sifatnya kambuh. Dalam kasus
yang lebih sedikit, kanker kandung kemih ditemukan menginflasi lapisan lebih
dalam dari jaringan kandung kemih (Gislefoss et al., 2018)
Dapat disimpulkan bahwa carsinoma buli-buli adalah tumor yang
didapatkan pada buli-buli atau kandung kemih oleh sel abnormal yang tumbuh
secara terus – menerus dan merugikan bagi manusia sebagai hospes dimana
keluhan yang paling sering dikeluhkan adalah hematuria tanpa rasa sakit yaitu
keluar air kencing warna merah terus.

2.1.2 Etiologi

Kejadian kanker kandung kemih berkaitan dengan lingkungan. Faktor

lingkungan disebut sebagai faktor risiko apabila terbukti meningkatkan risiko
terjadinya kanker kandung kemih. Faktor tersebut antara lain;
a. Merokok
Asap rokok mengandung bahan karsinogen berupa amino aromatik dan
hidrokarbon aromatik polisiklik yang disekresikan melalui ginjal. Merokok
adalah faktor risiko terbesar untuk kanker kandung kemih, yang menyebabkan
50-65 % kasus pada laki-laki dan 20-30 % kasus pada perempuan. Data dari RS
Soetomo didapatkan 91,4 % penderita KST kandung kemih adalah perokok
berat dengan jumlah konsumsi lebih dari 20 batang rokok perhari.
b. Pajanan Bahan Kimia
Pajanan bahan kimia merupakan faktor risiko kedua paling penting untuk
terjadinya kanker kandung kemih. Pajanan bahan kimia ini menyebabkan 20-
25 % dari keseluruhan pasien kanker kandung kemih. Beberapa zat yang telah
 4

diketahui sebagai karsinogen adalah amino aromatik, hidrokarbon aromatik

polisiklik dan hidrokarbon yang diklorinasi. Bahan-bahan ini berkaitan dengan
pekerjaan yang berhubungan dengan zat pewarna, industri karet, tekstil, cat,
logam dan penyamakan kulit.
c. Radiasi
Radiasi ion, external beam radiotherapy (EBRT), dan brachytherapy pada
keganasan ginekologi dan prostat meningkatkan risiko kejadian kanker
kandung kemih. Penurunan risiko dapat dilakukan dengan cara teknik penyinaran
intensity-modulated radiotherapy (IMRT). Mengingat risiko ini, maka pada
pasien-pasien ini memerlukan pemantauan jangka panjang.
d. Infeksi dan Iritasi Kronis Kandung Kemih
Insidensi kanker kandung kemih meningkat pada pasien dengan infeksi
berulang, infeksi schistosomiasis dan iritasi kronis oleh batu dengan ukuran
yang besar.
e. Kemoterapi
Penggunaan siklofosfamid, agen alkylating yang digunakan untuk mengobati
penyakit limfoproliferatif dan penyakit nonneoplastik lainnya, berhubungan
dengan terjadinya KKKIO/MIBC, dengan periode laten 6-13 tahun. Akrolein
adalah metabolit siklofosfamid yang bertanggung jawab dalam peningkatan
kejadian kanker kandung kemih.

2.1.3 Klasifikasi TNM (Tumor, Node, Metastasis)

Klasifikasi DUKE-MASINA, JEWTT dengan modifikasi STRONG-
MARSHAL untuk menentukan operasi atau observasi (Cancer and Committee,
2019) :
a. T = Pembesaran local tumor primer, ditentukan melalui : Pemeriksaan klinis,
uroghrafy, cystoscopy, pemeriksaan bimanual di bawah anestesi umum dan
biopsy atau tansurethral reseksi.
Tis Carcinoma insitu (pre invasive Ca)
Tx Cara pemeriksaan untuk menetapkan penyebaran tumor, tak
dapat dilakukan
To Tanda-tanda tumor primer tidak ada
 5

T1 Pada pemeriksaan bimanual didapatkan massa yang

bergerak
T2 Pada pemeriksaan bimanual ada indurasi daripada dinding
buli-buli.
T3 Pada pemeriksaan bimanual indurasi atau massa nodular
yang bergerak bebas dapat diraba di buli-buli.
T3a Invasi otot yang lebih dalam
T3b Perluasan lewat dinding buli-buli
T4 Tumor sudah melewati struktur sebelahnya
T4a Tumor mengadakan invasi ke dalam prostate, uterus vagina
T4b Tumor sudah melekat pada dinding pelvis atau
infiltrasi ke dalam abdomen.

Gambar 2.1
Derajat invasi Tumor

b. N = Pembesaran secara klinis untuk pembesaran kelenjar limfe, pemeriksaan

kinis, lympgraphy, urography, operative
Nx Minimal yang ditetapkan kel.Lymfe regional tidak dapat
ditemukan
No Tanpa tanda-tanda pembesaran kelenjar lymfe regional
N1 Pembesaran tunggal kelenjar lymfe regional yang homolateral
 6

N2 Pembesaran kontralateral atau bilateral atau kelenjar lymfe regional

yang multiple
N3 Masa yang melekat pada dinding pelvis dengan rongga yang
bebas antaranya dan tumor
N4 Pembesaran kelenjar lymfe juxta regional
c. M = Metastase jauh termasuk pembesaran kelenjar limfe yang jauh,
Pemeriksaan klinis , thorax foto, dan test biokimia
Mx Kebutuhan cara pemeriksaan minimal untuk menetapkan
adanya metastase jauh, tak dapat dilaksanakan
M1 Adanya metastase jauh
M1a Adanya metastase yang tersembunyi pada test-test biokimia
M1b Metastase tunggal dalam satu organ yang tunggal
M1c Metastase multiple dalam satu terdapat organ yang multiple
M1d Metastase dalam organ yang multiple
Type tumor didasarkan pada type selnya, tingkat anaplasia dan invasi.
1) Efidermoid Ca, kira-kira 5% neoplasma buli-buli squamosa cell
anaplastik, invasi yang dalam dan cepat metastasenya.
2) Adeno Ca, sangat jarang dan sering muncul pada bekas urachus
3) Rhabdomyo sarcoma, sering terjadi pada anak-anak laki-laki
(adolescent), infiltasi, metastase cepat dan biasanya fatal.
4) Primary Malignant lymphoma, neurofibroma dan pheochromacytoma,
dapat menimbulkan serangan hipertensi selama kencing.
5) Ca dari pada kulit, melanoma, lambung, paru dan mamma mungkin
mengadakan metastase ke buli-buli, invasi ke buli-buli oleh endometriosis
dapat terjadi.

2.1.4 Manifestasi Klinis

Kanker kandung kemih karakteristik menyebabkan darah dalam urin, ini
dapat terlihat dengan mata telanjang (frank hematuria) atau terdeteksi hanya
dengan mikroskop (hematuria mikroskopis). Gejala lain yang mungkin
termasuk nyeri saat buang air kecil, sering buang air kecil (Poliuria) atau
merasa perlu untuk buang air kecil tanpa hasil. Tanda-tanda dan gejala yang
tidak spesifik untuk kanker kandung kemih, dan juga disebabkan oleh kondisi
 7

non-kanker, termasuk infeksi prostat dan sistitis. Kanker ginjal juga dapat
menyebabkan hematuria.
Berikut merupakan manifestasi klinis yang bisa ditemukan pada pasien Ca
Bladder;

1. Hematuria atau Gros Hematuria : hematuria (kencing berdarah)

adalah dikarenakan ulserasi tumor yang menyebabkan pendarahan.
jumlah darah yang keluar bisa sedikit atau banyak. Kalau jumlahnya
banyak, dapat terlihat dengan mata, kalau sedikit hanya dapat terlihat
dibawah mikroskop. Hematuria kanker kantung kemih memiliki 2
karakteristik, satu adalah hematuria tanpa rasa sakit, dan kedua adalah
intermiten, jadi kadang-kadang ada, kadang-kadang tidak ada. bisa
membaik sendiri, dan intervalnya kira-kira 2x/beberapa hari atau
beberapa bulan, kadang-kadang per 6 bulan. Gejala ini merupakan gejala
yang paling umum dan tidak menimbulkan rasa sakit (95%)
2. Infeksi kantung kemih: tumor di daerah trigonum kantung kemih dapat
merangsang infeksi, yang akhirnya menyebabkan polyuria (sering
kencing), urgensi (10%)
3. Gejala obstruksi saluran kemih: tumor yang bertambah besar dapat
menyebabkan penyumbatan pada saluran kantung kemih. Menyebabkan
retensi urin, nyeri pinggang, hidronefrosis dan gangguan fungsi ginjal.
4. Gejala metastasis: bila kankernya sudah menyebar ke daerah kantung
kemih atau kelenjar getah bening, ini dapat menyebabkan nyeri kantung
kemih, vagina fistula uretra dan edema ekstremitas bawah. Jika
metastasisnya ke organ lain, maka pasien dapat merasakan gejala nyeri
tulang, cachexia, gejala-gejala lain (tergantung dengan organ mana yang
terkena).

2.1.5 Patofisiologi
Kebanyakan kanker kandung kemih merupakan kanker urotel. Perubahan
(mutasi gen) pada kandung kemih melibatkan zat-zat karsinogen yang didapat
dari lingkungan seperti tembakau, aromatik amina, arsen; faktor resiko lain yang
mempengaruhi proses pertumbuhan sel kanker pada kandung kemih diantaranya :
genetik dan riwayat penyakit kandung kemih sebelumnya. Secara umum,
 8

karsinogenesis dapat terjadi melalui aktivasi proto-onkogen dan rusaknya gen

supresor tumor yang termasuk fosfatase dan tensin homolog (PTEN) dan
p53. Akibat dari mutasi ini terdapat delesi dari kromosom 9 atau
mengaktifkan mutasi dari reseptor faktor pertumbuhan fibroblast 3 (FGFR
3).(Cancer and Factors, 2019).
Perokok baik aktif maupun pasif dapat menghasilkan metabolisme
karsinogen yang dihasilkan oleh metabolisme tryptophan yang abnormal.
Kebanyakan kanker kandung kemih berasal dari papiloma yang berubah menjadi
ganas. Tumor noduler jarang terjadi tetapi dapat juga menginvasi dinding
kandung kemih. Proliferasi sel terdiri atas sel epitelium transisional (90 %) ,
squmuosa (6 %),dan adenokarsinoma ( 2%).
WHO telah mengklasifikasikan kanker kandung kemih sebagai low grade
(grade 1 dan 2) dan high grade (grade 3). Tumor ini juga diklasifikasikan menurut
bentuk pertumbuhannya, yaitu Papillary (70%), sessile atau campuran (20%), dan
nodular (10%).
Derajat tumor berdasarkan kedalaman penetrasi kedalam dinding buli dan
derajat metastase,penentuan derajat kanker harus ditegakan terlebih dahulu
sebelum dilakukan penatalaksanaan. Skema derajat CA buli adalah sebagai
berikut :
Derajat O ( To,No,Mo ) Tumor terbatas pada mukosa.
A. ( T1,No,Mo ) Tumor menembus mukosa.
B1. ( T2,No,Mo ) Tumor sudah melebihi ½ dari lapisan mukosa.
B2. ( T3a,No,Mo ) Sel tumor menembus muscular tetapi tidak mencapai
lemak.
C. (T3,No.Mo ) Sel menembus seluruh lapisan muscular tetapi tidak
metastases jaga tidak menembus pada jaringan sekitarnya.
D1. ( T4a,N1-3,Mo ) bermetastase pada nodus limpe pelvic.
D2. ( T4a,Na,M1 ) Bermetastase pada pelvic.
Penyusupan (infiltrasi) ke dalam, menembus lapisan dinding kemih,
menentukan stadiumnya dan berkolerasi dengan kemungkinan adanya
penyebaran. Penyebaran limfogen menuju ke kelenjar limfe regional di dalam
panggul. Kanker biasa bermetastase ke liver,tulang dan paru-paru,lebih lanjut
 9

tumor menyebar ke rectum ,vagina, jaringan lunak dan struktur retroperitoneal.

Tumor derajat C atau D memiliki prognosis yang buruk. Tumor superficial
memiliki peluang untuk disetabilkan atau dibuang,tetapi angka kekambuhannya
cukup tinggi. Kurang dari 25 % klien dengan invasi tumor yang dalam memiliki
rata-rata bertahan hidup sekitar 5 tahun,sedangkan Adenokarsinoma sekitar 21
bulan.

2.1.6 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik mencakup pemeriksaan colok dubur, palpasi bimanual
ginjal, dan palpasi kandung kemih. Pemeriksaan palpasi bimanual kandung kemih
dilakukan saat pasien dalam narkose sebelum dan sesudah reseksi transuretra dari
tumor ((IAUI), 2014)

2.1.7 Pemeriksaan Diagnostik

1. Pemeriksaan Sitologi / Penanda Molekuler
Pasien dengan keluhan hematuria tanpa nyeri perlu dilakukan
pemeriksaan sitologi urin untuk mencari adanya sel ganas pada urin.
Pemeriksaan ini memiliki sensitivitas yang tinggi pada kanker
kandung kemih derajat tinggi.Untuk meningkatkan sensitivitas
diagnostik dapat dilakukan pemeriksaan penanda molekuler seperti,
Bladder Tumor Antigen (BTA) stat, Nuclear Matrix Protein (NMP) 22,
sitokeratin dan lain-lain.
2. Ultrasonografi (USG)
Pemeriksaan USG dalam langkah diagnostik kanker kandung kemih
memiliki peranan yang penting. Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk
melihat massa intravesika, mendeteksi adanya bekuan darah, dan
melihat adanya obstruksi pada traktus urinarius bagian atas. Selain itu,
USG juga berperan dalam pemantauan pasien kanker kandung kemih
pasca terapi.
3. Intravenous Urography (IVU), Computed Tomography
(CT), Magnetic Resonance Imaging (MRI), dan Foto Toraks
IVU digunakan untuk mendeteksi tumor kandung kemih (berupa space
occupying lession (SOL), menentukan fungsi ginjal dan adanya
bendungan saluran kemih bagian atas.
 10

CT scan dengan kontras atau lazim disebut CT urografi memberikan

informasi yang lebih baik dari IVU. Penggunaan CT urografi atau MRI
dapat mengetahui derajat invasi tumor dan digunakan untuk
mendeteksi adaya pembesaran kelenjar getah bening regional serta
dapat mendeteksi adanya metastasis ke hati.CT atau MRI toraks juga
merupakan pemeriksaan pilihan yang digunakan untuk menilai adanya
metastasis ke paru-paru. Adanya nodul berbentuk bulat dan berbatas
tegas yang ditunjukkan oleh pemeriksaan foto toraks dapat
menunjukkan adanya metastasis ke paru-paru apabila tidak tersedia
fasilitas CT Scan atau MRI.
4. Sistoskopi
Sistoskopi harus dikerjakan pada pasien dengan kecurigaan kanker
kadung kemih. Dengan sistoskopi, dapat diketahui lokasi, ukuran,
jumlah, dan bentuk dari kanker kandung kemih. Sistoskopi dilakukan
bersamaan dengan biopsi/reseksi.Sistoskopi juga dikerjakan untuk
evakuasi bekuan darah jika terjadi retensi urin akibat bekuan darah.
Penatalaksanaan definitif kanker kandung kemih dilakukan
berdasarkan hasil sistoskopi dan patologi anatomi. Biopsi acak
dikerjakan pada pasien dengan sitologi/penanda molekular urin positif
namun tidak terlihat adanya massa tumor. Biopsi uretra pars prostatika
dikerjakan bila massa tumor terdapat pada daerah leher kandung
kemih.
5. Reseksi Tumor Kandung Kemih Transuretra (TUR-BT)
TUR-BT dilakukan pada KKKNIO/NMIBC dan KKKIO/MIBC
memiliki tujuan yang berbeda. Pada KKKNIO/NMIBC, tujuan TUR-
BT adalah untuk menegakkan diagnosis dan tatalaksana kuratif yaitu
dengan menghilangkan seluruh tumor yang terlihat. Sedangkan pada
KKKIO/MIBC, TUR-BT hanya bertujuan untuk penentuan diagnosis
histopatologi dan staging yang harus melibatkan lapisan otot pada saat
pengambilan jaringan. Teknik baru dalam melakukan TUR-BT adalah
dengan menggunakan kauter bipolar. Keuntungan cara ini
dibandingkan dengan kauter monopolar adalah dapat mengurangi
 11

terjadinya komplikasi seperti perforasi kandung kemih akibat stimulasi

saraf obturator blok. Reseksi kedua dikerjakan 2-6 minggu setelah
reseksi awal bila reseksi awal tidak lengkap, tidak didapatkan
spesimen otot, tumor T1, dan kanker dengan diferensiasi derajat
tinggi.
 12

Gambar 2.2.
Diagram Kandung Kemih

6. Patologi Anatomi
Pemeriksaan patologi anatomi merupakan alat baku emas untuk
menentukan diagnosis pasti, jenis, derajat diferensiasi dan derajat invasi
(keterlibatan lapisan otot kandung kemih, apakah sudah atau belum
mengenai lapisan otot kandung kemih), adanya carsinoma in situ (CIS) dan
invasi limfovaskuler. Spesimen biopsi dasar tumor diperlukan untuk
mengetahui adanya invasi tumor pada lapisan otot.
2.1.8 Penatalaksanaan
1. Terapi Konservatif
Irigasi kandung kemih melalui kateter adalah pencucian kateter
urine untuk mempertahankan kepatenan kateter urine menetap dengan
larutan steril yang diprogramkan oleh dokter. Karena darah, pus, atau
sedimen dapat berkumpul di dalam selang dan menyebabkan distensi
kandung kemih serta menyebabkan urine tetap berada di tempatnya (It,
2019). Ada dua metode untuk irigasi kateter , yaitu :
a. Irigasi kandung kemih secara tertutup. Sistem ini memungkinkan
seringnya irigasi kontinu tanpa gangguan pada sitem kateter steril.
Sistem ini paling sering digunakan pada pasien yang menjalani bedah
genitourinaria dan yang kateternya berisiko mengalami penyumbatan
oleh fragmen lender dan bekuan darah.
 13

b. Dengan membuka sistem drainase tertutup untuk menginstilasi irigasi

kandung kemih. Teknik ini menimbulkan resiko lebih besar untuk
terjadinya infeksi. Namun, demikian kateter ini diperlukan saat kateter
tersumbat dan kateter tidak ingin diganti (misalnya: setelah
pembedahan prostat).
Dokter dapat memprogramkan irigasi kandung kemih untuk klien
yang mengalami infeksi kandung kemih, yang larutannya terdiri dari
antiseptic atau antibiotik untuk membersihkan kandung kemih atau
mengobati infeksi local. Kedua irigasi tersebut menerapkan teknik asepsis
steril. Tujuan dari tindakan ini antara lain:
a. Untuk mempertahankan kepatenan kateter urine
b. Mencegah terjadinya distensi kandung kemih karena adanya
penyumbatan kateter urine, misalnya oleh darah dan pus
c. Untuk membersihkan kandung kemih
d. Untuk mengobati infeksi local
2. Tindakan Invasif Minimal
Tindakan invasif minimal yang dapat dilakukan untuk mengatasi
kanker kandung kemih adalah dengan TURB (Transurethral Reseksi
Bladder). Prosedur ini, atau yang disebut dengan “reseksi transurethral dari
tumor kandung kemih”, umum untuk kanker kandung kemih tahap awal
atau mereka yang terbatasi pada lapisan superficial dari dinding kandung
kemih. TURB dilakukan berdasarkan hasil diagnose patologis dari pasien
kanker kandung kemih. Operasi kanker kandung kemih ini dilakukan di
bawah bius total dan dengan melewatkan instrument melalui uretra, yang
menghindari memotong melalui perut. Instrumen bedah yang digunakan
untuk operasi ini disebut resectoscope. Sebuah loop kawat di salah satu
ujung resectoscope digunakan untuk menghilangkan jaringan abnormal
atau tumor. Setelah prosedur ini, membakar dasar tumor (fulguration)
dapat membantu memastikan bahwa sel-sel kanker yang tersisa
dihancurkan. Atau laser energy tinggi dapat digunakan. Dan cystoscope
digunakan untuk melihat bagian dalam kandung kemih selama prosedur
 14

3. Pembedahan
a. Partial Cystectomy
Sistektomi parsial dilakukan apabila kanker telah menyerang
otot tetapi tidak terlalu besar dan hanya terdapat di satu tempat, kadang-
kadang dapat diangkat bersama dengan bagian dari dinding kandung
kemih tanpa mengambil seluruh kandung kemih. Lubang di dinding
kandung kemih kemudian ditutup. Kelenjar getah bening di dekatnya
juga diangkat dan diperiksa untuk penyebaran kanker. Hanya sebagian
kecil orang dengan kanker yang telah menyerang otot dapat melakukan
operasi ini.
Keuntungan utama dari operasi ini adalah kandung kemih dapat
dipertahankan dan tidak perlu operasi rekonstruksi.Tetapi kandung
kemih yang tersisa mungkin tidak banyak menampung urin, yang
berarti orang tersebut harus buang air kecil lebih sering. Perhatian
utama dengan jenis operasi adalah bahwa kanker kandung kemih masih
bisa kambuh di bagian lain dari dinding kandung kemih. (American
Cancer Society 2019)
b. Radical Cystectomy
Apabila kanker lebih besar atau lebih dari satu bagian dari
kandung kemih, sebuah sistektomi radikal ini akan dibutuhkan.
Operasi ini menghilangkan seluruh kandung kemih dan kelenjar getah
bening di dekatnya. Pada pria, prostat juga diangkat. Pada wanita,
ovarium, saluran tuba (tabung yang menghubungkan ovarium dan
uterus), uterus (rahim), dan sebagian kecil dari vagina sering diangkat
bersama dengan kandung kemih. (American Cancer Society 2019)
4. Diversi Urin
Diversi urinarius adalah stoma urinarius untukmengalihkan aliran
urin dari ginjal secaralangsung ke permukaan abdomen dilakukankarena
beberapa alasan. Diversi urine umunya dipertimbangkan sebagai pilihan
terakhir pada pasien yang bukan calon yang baik untuk rekonstruksi
traktus urinearius bawah dan dapat diobati dengan bentuk terapi lain. Dua
tipe diversi urine adalah diversi urine yang kontinen dan yang tidak
 15

kontinen, yang pertama membutuhkan alat pengumpul eksterna. Bricker

mempubliksikan pipa ileus sebagai metode untuk diversi urine yang
nonkontinen pada tahun 1950. Tehnik terkini mengikitkan isolasi 15-20
cm ileum terminal, 10-15 cm dari anastomosis ileocaecal. Ureter
ditranseksi 3-4 cm dari kandung kemih dan dianastomosiskan baik ke
perbatasan antimesenterik loop ileal atau akhir proksimal loop ileal. Usus
yang tersisa kemudian dianastomosiskan kembali dan sebuah lubang
dibuat pada diniding anterior abdomen dengan menggunakan loop ileum.
Komplikasi prosedur ini adalah adanya infeksi luka, kebocoran uretroileal,
obstruksi intestinal, stenosis, retraksi, dan hernia. Kompliksi yang jarang
terjadi adalah urolithiasis termasuk adanya pipa dan transformsi maligna
dari loop ileum .
Keuntungan utama dari diversi urine kontinen daripada yang
nonkontinen adalah dihilangkannya peralatan pengumpul urine eksterna.
Beberapa penampung dirancang dengan berbagi kombinasi berbeda dari
ileum, caecum, kolon, sigmoid dan rektum untuk menggantungkannya.
Penampung yang ideal harus mempunyai tekanan intrinsik yang rendah
dan juga kapasitas adekuat untuk menyediakan kontinensia dan mencegah
refluks. Biasanya 40 cm ileum atau 20 cm usus besar atau kombinasinya
dibutuhkan untuk menciptakan penampung dengan kapasitas yang adekuat
5. Kemoterapi
Kemoterapi adalah penggunaan obat yang membunuh sel kanker.
Beberapa obat-obatan kemoterapi dapat disuntikkan langsung ke dalam
kandung kemih untuk pasien dengan kanker kandung kemih awal, untuk
mencegah kanker berulang. Obat kemoterapi juga dapat disuntikkan ke
dalam pembuluh darah untuk membunuh sel kanker kandung kemih yang
telah menyebar ke seluruh tubuh, dengan tujuan memperlambat
pertumbuhan canver. Efek samping dari kemoterapi yang disuntikkan ke
dalam pembuluh darah termasuk mual dan muntah sementara, ulkus
mulut, rambut rontok, kehilangan nafsu makan dan kelelahan.
 16

6. Imunoterapi
Imunoterapi dapat digunakan untuk meningkatkan sistem
kekebalan tubuh. Vaksin anti-tuberkulosis, BCG, disuntikkan di dalam
kandung kemih, telah efektif dalam mengobati kanker kandung kemih
superficial beresiko tinggi.
7. Radioterapi
Terapi radiasi dapat menjadi alternative untuk pembedahan untuk
lokalisasi penyakit. Ini juga dapat digunakan jika pasien memiliki penyakit
lain yang menghalangi operasi. Pengobatan kandung kemih hemat
termasuk penggunaan kombinasi kemoterapi dan radioterapi. Radiasi
melibatkan konsentrasi sinar energy tinggi ke daerah dimana kanker
berada. Efek samping, yang biasanya sementara, termasuk kemerahan
kulit, nyeri saat buang air kecil, sering buang air kecil sedikit-sedikit, dan
kehilangan rambut pada tempat radiasi.

2.2 Manajemen Ca.Buli

Diagnosis dari kanker kandung kemih berdasarkan keluhan, tanda dan gejala,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Sistoskopi dan biopsi/reseksi
merupakan standar diagnostik untuk kanker kandung kemih. Diagnosis pasti
ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan patologi anatomi.
Penatalaksanaan kanker kandung kemih dibagi 2, berdasarkan invasi ke otot
kandung kemih, yakni penatalaksanaan KKKNIO/NMIBC dan KKKIO/MIBC.
Penatalaksaan untukKKKNIO/NMIBC dapat berupa reseksi tumor transuretra
disertai dengan pemberian obat kemoterapi intravesika. Sedangkan untuk
KKKIO/MIBC dapat berupa sistektomi radikal, radiasi eksterna dan/atau
kemoterapi. Angka kekambuhan kanker kandung kemih ini cukup tinggi oleh
karena itu perlu pemantauan secara berkala (Umbas et al., 2014).

2.3 Stratifikasi Pasien Ca.Buli

Penatalaksaan kanker kandung kemih secara umum dibagi berdasarkan derajat
invasif tumor menjadi KKKNIO/NMIBC dan KKKIO/MIBC. KKKNIO/NMIBC
diartikan sebagai tumor papiler yang terbatas hanya pada mukosa (Ta) atau tumor
 17

yang hanya menginvasi lamina propria (T1), sedangkan KKKIO/MIBC adalah

tumor yang menginvasi lapisan otot atau lapisan yang lebih dalam(Umbas et al.,
2014).

2.4 Tatalaksana Kanker Kandung Kemih Invasif Otot (KKKIO/MIBC)

Kanker kandung kemih invasif otot (KKKIO/MIBC) merupakan suatu
keadaan yang memerlukan tatalaksana multimodalitas, multidisiplin serta
pemantauan jangka panjang. KKKIO/MIBC memiliki angka morbiditas dan
mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan dengan KKKNIO/NMIBC. Beberapa hal
yang harus didiskusikan dengan pasien sebelum ditentukan tindakan definitif
adalah angka harapan hidup, kondisi kesehatan, kesiapan mental pasien untuk
diberikan terapi, preferensi pasien, efek samping tindakan, dan pengaruh tindakan
terhadap kualitas hidup (Umbas et al., 2014).

Sumber : (Steinberg et al.,

2019)

Gambar 2.3. Management Invasif

2.4.1 Sistektomi Radikal

Dalam memprediksi risiko jangka pendek dan jangka panjang tingkat
rekurensi dan progresi penyakit pada pasien, European Organization for
Research and Treatment of Cancer (EORTC) dan Genito-Urinary Cancer Group
(GUCG) telah membuat tabel sistem penilaian dan risiko. Sistem penilaian ini
didasarkan pada enam faktor klinis dan patologis yang paling signifikan, yaitu :
1. Jumlah tumor
 18

2. Diameter ukuran tumor

3. Kategori tumor (T)
4. Grade tumor
5. Tingkat rekurensi sebelumnya
6. Terdapat CIS secara bersamaan.
Tabel 2.1.
Faktor – Faktor Penilaian Rekurensi dan Progresi
Faktor Rekurensi Progresi
Jumlah Tumor
Tunggal 0 0
2-7 3 3
>8 6 3
Diameter tumor
< 3 cm 0 0
≥ 3 cm 3 3
Tingkat rekurensi sebelumnya
Primer 1 0
≤ 1 rekurensi/tahun 2 2
> 1 rekurensi/tahun 4 2
Kategori
Ta 0 0
T1 1 4
Bersamaan dengan CIS
Tidak 0 0
Ya 1 6
Grade (WHO
1973)
G1 0 0
G2 1 0
G3 2 5
Nilai total 0-17 0-23

Tabel 2.2.
Probabilitas Tingkat Rekurensi Berdasarkan Nilai Total Rekurensi.
Probabilitas Probabilitas
Nilai rekurensi pada rekurensi pada
Derajat
Rekurensi tahun pertama tahun ke – 5
% (95% CI) % (95 CI)
0 Rendah 15 (10-19) 31 (24-37)
1-4 Sedang 24 (21-26) 46 (42-49)
5-9 38 (35-41) 62 (58-65)
Tinggi
10-17 61 (55-67) 78 (73-84)
 19

Tabel 2.3
Probabilitas Tingkat Progresi Berdasarkan Nilai Total Progresi.
Probabilitas progresi Probabilitas
Nilai Progresi Derajat pada tahun progresi pada
pertama tahun ke – 5
% (95% CI) % (95 CI)
0 Rendah 0.2 (0-0.7) 0.8 (0-1,7)
2-6 Sedang 1 (0.4-1.6) 6 (5-8)
7-13 5 (4-7) 17 (14-20)
14-23 Tinggi 17 (10-24) 45 (35-55)
Berdasarkan faktor-faktor prognostik yang tersedia, khususnya data dari
tabel risiko, EORTC, pasien distratifikasi menjadi tiga kelompok risiko
yang dapat membantu menentukan jenis terapi (tabel 2.3)
Tabel 2.4
Stratifikasi Risiko Berdasarkan Kelompok
Kategori risiko Definisi
Tumor primer, tunggal, Ta, G1, < 3 cm,
Tumor risiko rendah
tidak terdapat CIS
Semua kasus antara kategori sedang
Tumor risiko sedang
dan berat
Semua tumor berikut:
Tumor T1
Tumor G3 (grade tinggi) CIS
Tumor Ta G1G2 yang banyak, rekuren, dan
Tumor risiko tinggi berukuran besar (> 3 cm)

(semua kondisi harus dipastikan pada saat

pemeriksaan)
T1G3 yang terjadi bersamaan dengan
Subgrup dari tumor CIS kandung kemih T1G3 ukuran besar
berisiko tinggi dan/atau ganda, T1G3 dengan CIS pada
uretra prostat, varian karsinoma urotelial
mikropapiler
 20

2.4.2 Diversi Urine

Diversi urin atau pengalihan aliran diperlukan setelah tindakan sistektomi.
Dari sudut pandang anatomi, terdapat tiga alternatif organ atau sistem yang
digunakan untuk pengalihan urin.
1. Abdominal diversion : ureterocutaneostomy,ileal atau colonic conduit.
2. Urethral diversion: orthotopic urinary diversion neobladder, o
(orthotopic--bladder substitution).
3. Rectosigmoid diversion : uretero (ileo-) rectostomy.

Gambar 2.4
Tipe Kontinen disversi urinari
Sumber : (Health, 2017)
 21

2.4.3 Kemoterapi Neo Ajuvan

Kemoterapi neo ajuvan direkomendasikan pada kasus T2-T4a cN0 dan harus
dalam kombinasi berbasis Cisplatin untuk karsinoma jenis urotelial. Pada pasien
dengan gangguan fungsi ginjal dan kondisi yang tidak baik (PS > 2), kemoterapi neo
ajuvan tidak drekomendasikan. Penggunaan kemoterapi neo ajuvan sebelum tindakan
sistektomi radikal dapat meningkatkan angka harapan hidup 5 tahun (5-years
survival rate) sekitar 5-10%. Beberapa kemoterapi yang diteliti adalah GemCis
(Gembicatin,Cisplatin), MVA(E)C (Metotreksat, Vinblastin, Adriamicin
(Epirubicin), dan Cisplatin) CMV (Cisplatin, Metotreksat, Vinblastin), CM
(Cisplatin, Metotreksat), Cisplatin/ Adriamicin, Cisplatin / 5-Fluorourasil (5-FU), dan
CarboMV (Carboplatin, Metotreksat, Vinblastin). Saat ini, belum terdapat
kesepakatan tentang regimen dan lama pemberian kemoterapi neo ajuvan tetapi pada
beberapa penelitian menunjukkan bahwa setelah 2 siklus pemberian kemoterapi neo
ajuvan menunjukkan adanya respon melalui pemeriksaan MRI.
Pemberian kemoterapi neo ajuvan dapat mengeradikasi mikro metastasis dan
menurunkan staging tumor. Over-treatment dari kemoterapi neo ajuvan pada pasien
yang tidak menunjukkan respon dapat mengakibatkan penundaan operasi dan dapat
mempengaruhi outcome. Oleh karena itu, apabila terjadi progresi kanker kandung
kemih dalam pemberian kemoterapi neo ajuvan, maka kemoterapi harus dihentikan.
2.4.4 Kemoterapi Ajuvan
Kemoterapi ajuvan setelah sistektomi radikal pada pasien T3-T4 dengan
keterlibatan kelenjar getah bening, dan tanpa adanya metastasis secara klinik masih
diperdebatkan. Kemoterapi ajuvan memiliki respon yang baik apabila diberikan pada
pasien dengan ECOG < 2 dan tanpa adanya metastasis pada daerah abdomen. Pasien
dengan tumor < T2 atau lebih rendah dan tanpa keterlibatan kelenjar getah bening
dan dipertimbangkan sebagai risiko rendah tidak diperlukan untuk diberikan
kemoterapi ajuvan.
Beberapa kombinasi kemoterapi seperti CMV (Cisplatin, Metotreksat,
Vinblastin), CISCA (Cisplatin, Siklofospamid, and Adriamicin), MVA (E)C, CM,
dan GemCis digunakan dalam berbagai penelitian. Belum terdapat bukti yang cukup
mengenai efektifitas pemberian kemoterapi ajuvan dalam meningkatkan angka
harapan hidup lima tahun dan menurunkan angka mortalitas. Oleh karena itu
kemoterapi ajuvan belum direkomendasikan sebagai terapi rutin pasca radikal
sistektomi. Pada kasus non-urotelial kemoterapi ajuvan juga belum
 22

direkomendasikan dengan pertimbangan kurangnya efektivitas dan kemungkinan

over-treatment.
2.4.5 Radioterapi Neoajuvan
Beberapa penelitian retrospektif menunjukkan radioterapi neo ajuvan yang
diberikan selama 4-6 minggu dengan dosis 45-50 Gy dapat menurunkan staging
tumor saat sistektomi radikal.Akan tetapi, penelitian ini bersifat retrospektif dan
terdapat bias. Pemberian radioterapi neo ajuvan tidak meningkatkan angka
keselamatan pasca sistektomi radikal. Walaupun teknik radioterapi modern terus
dikembangkan akan tetapi masih perlu dilakukan banyak penelitian yang berkaitan
dengan peran radioterapi neo ajuvan. Oleh karena itu sampai saat ini peran
radioterapi neo ajuvan belum disarankan pada kasus KKKIO/MIBC.

Gambar 2.5
Diagram Tatalaksana Kandung Kemih Urotelial T2-T4ab N0M01

2.4.6 Sitektomi Parsial

Sistektomi parsial diindikasikan pada pasien dengan lesi soliter dengan batas
yang jelas, dapat dilakukan eksisi dengan tepi bebas tumor 2 cm, pada pasien tanpa
keterlibatan CIS. Oleh karena itu, sistektomi parsial umumnya direkomendasikan
pada lesi di daerah dome (atap) kandung kemih. Sistektomi parsial merupakan
kontraindikasi relatif pada tumor yang tumbuh pada daerah trigonum atau leher
kandung kemih.
 23

Diseksi KGB bilateral harus dilakukan dan meliputi KGB iliaka interna dan
eksterna serta obturator. Data di RSCM dan RS Dharmais selama 10 tahun dari Januari
1995 sampai dengan Desember 2004 didapatkan 4 pasien (1,2%) yang dilakukan
sistektomi parsial. Tindakan ini jarang dilakukan karena hanya dianjurkan pada
beberapa keadaan diantaranya pasien dengan ukuran tumor relatif kecil, tumor dalam
divertikel, atau pada penderita dengan usia lanjut serta keadaan yang kurang baik
untuk tindakan operasi ekstensif.

2.4.7 Bladder Sparing Treatment

Penatalaksanaan ini ditujukan pada kasus pasien yang menolak atau tidak
cocok dilakukan radikal sistektomi. Penatalaksanaan ini bersifat multimodalitas yang
terdiri dari TUR-BT, radioterapi dan kemoterapi. TUR-BT bertujuan untuk
menghilangkan massa tumor sampai tumor tidak terlihat. Radioterapi yang diberikan
bersifat kuratif, yaitu 60-66 Gy. Kemoterapi yang diberikan dapat berupa regimen
MVAC atau GemCis (Gemcitabin – Cisplatin).
2.5 Pemantauan
Pasca Sistektomi Radikal :
a. Pemeriksaan elektrolit setiap 3 - 6 bulan selama dua tahun dan
selanjutnya sesuai gejala klinis.
b. Pemeriksaan radiologi thoraks, abdomen dan pelvis setiap 3 - 12 bulan
selama dua tahun.
c. Jika menggunakan diversi urin dengan segmen usus halus dilakukan
monitoring defisiensi B12 dilakukan per tahun.
Pasca Bladder Sparing Treatment :
Sama dengan pasca sistektomi radikal ditambah : sistoskopi dan sitologi urin
dan/ atau biopsi acak setiap tiga sampai enam bulan selama 2 tahun selanjutnya
dilakukan pemantauan setiap 6-12 bulan.

Gambar 2.6 Cystocopy (Sumber :(Health, 2017))

 24

Tabel 2.6
Pemantauan pada pasien dengan KKKIO/MIBC
Pemeriksaan Jangka waktu (bulan) setelah sistektomi

3 6 12 18 24 30 36 48 60
USG Ginjal X
Foto / CT/ MRI
thoraks X X X X X
/abdomen + saluran
<pT1 kemih atas
(urografi)*
Laboratorium*
*, analisa urin, X X X X X X X
dan kultur
USG Ginjal X

Foto / CT/ MRI

thoraks X X X** X X X X
/abdomen + saluran * *
pT2 kemih atas *
(urografi)* *
Laboratorium*
*, analisa urin, X X X X X X X
dan kultur
USG Ginjal X

Foto / CT/ MRI

thoraks X X X X X X X X X
>pT3 /abdomen + saluran
da kemih atas
ri (urografi)*
N Laboratorium*
+ *, analisa urin, X X X X X X X X
dan kultur
* Pemeriksaan CT atau MRI thoraks dilakukan jika terdapat indikasi. Jika
CT urografi abnormal atau sitologi urin positif, pengambilan sampel ulang
harus dilakukan.
** Kimia darah termasuk serum kreatinin atau fungsi ginjal dan analisa gas
darah (Analisa gas darah dilakukan bila terdapat indikasi)
*** T2a,N0MO dan atau Karnofsky < 100%
2.6 Tata Laksana Kanker Kandung Kemih Non Invasif Otot
(KKKNIO/NMIBC)
2.6.1 Instilasi Kemoterapi Intravesika
Walaupun TUR-BT dapat mengeradikasi tumor secara komplit, tumor ini
dapat mengalami rekurensi yang tinggi dan progresi menjadi KKKIO/ MIBC. Oleh
 25

karena itu, perlu untuk mempertimbangkan terapi adjuvan pada semua pasien.

Gambar 2.7
Management of non mucle invasie bladder cancer
Sumber : (Steinberg et al., 2019)

2.6.2 Instilasi Kemoterapi Pasca Operasi

Instilasi kemoterapi langsung pasca operasi telah terbukti dapat
menghancurkan sisa sel tumor setelah tindakan TUR-BT dan memiliki efek ablasi
pada sisa sel tumor di lokasi reseksi dan pada tumor-tumor kecil yang tidak terlihat.
Instilasi langsung kemoterapi setelah TUR- BT dapat mengurangi tingkat rekurensi
sebesar 11,7% dibandingkan dengan TUR-BT saja. Instilasi langsung paling efektif
pada tumor risiko rendah. Mitomicin C (MMC), epirubicin, dan doxorubicin
memiliki efek yang menguntungkan, namun efektifitas ketiga obat ini belum pernah
dibandingkan.
Instilasi ulangan dapat mengurangi rekurensi yang berasal dari implantasi
tumor. Pencegahan implantasi sel tumor harus dimulai dalam jam-jam awal setelah
TUR BT. Dalam beberapa jam, sel-sel akan tertanam kuat dan dilindungi oleh
matriks ekstraselular. Studi- studi saat ini,menganjurkan pemberian instilasi
langsung dalam waktu 24 jam setelah TUR-BT untuk memaksimalkan efektivitas
instilasi langsung, sebaiknya instilasi diberikan sedini mungkin, yaitu di ruangan
 26

pemulihan atau bahkan di ruang operasi.

Instilasi kemoterapi langsung pasca operasi tidak boleh dilakukan pada kasus
dengan atau dicurigai perforasi intra atau ekstraperitoneal dan perdarahan yang
membutuhkan irigasi kandung kemih. Kemoterapi yang diberikan biasanya
Mitomycin C 40 mg yang dilarutkan dalam aquades 40 ml dan dipertahankan selama
1 sampai 2 jam. Setelah itu irigasi kandung kemih bisa dilakukan kembali (Griffiths,
2013).
2.6.3 Instilasi Kemoterapi Intravesika Lanjutan
Kebutuhan untuk instilasi kemoterapi intravesika lanjutan tergantung pada
stratifikasi risiko pasien. Pada pasien berisiko rendah, instilasi langsung tunggal
mengurangi risiko rekurensi dan dianggap sebagai pengobatan standar. Sebelum
rekurensi berikutnya, tidak ada pengobatan yang harus diberikan, pada kanker
kandung kemih risiko rendah setelah dilakukan TUR-BT dapat dilakukan instilasi
langsung 1 kali, dan untuk risiko menengah sampai tinggi dapat dilberikan instilasi
kemoterapi lanjutan sampai 8 kali yang diberikan setiap minggu.
2.6.4 Optimalisasi Instilasi Kemoterapi
Penyesuaian pH urin, lama waktu pemberian (maksimal 1 jam) dan
penurunan ekskresi urin saat instilasi dapat mengurangi tingkat rekurensi. Terdapat
beberapa cara yang direkomendasikan agar dapat meningkatkan konsentrasi pada
urin sehingga lebih efektif dalam eradikasi sel tumor :
1. Meningkatkan dosis sampai dengan dosis optimal,
2. Menurunkan volume pengencer,
3. Pengosongan kandung kemih sebelum pemberian instilasi,
4. Menurunkan produksi urin sebelum dan pada saat pengobatan dengan cara
membuat pasien menjadi sedikit dehidrasi,
5. Membuat pH urin sesuai dengan obat masing-masing.

2.6.5 Immunoterapi Intravesika Bacillus Calmette-Guérin (BCG)

Pemberian BCG setelah TUR-BT lebih efektif jika dibandingkan dengan
TUR-BT saja atau TUR-BT dan kemoterapi intravesika untuk pencegahan rekurensi
tumor dan menunda progresi tumor. Terapi BCG intravesika menyebabkan efek
samping lebih signifikan jika dibandingkan dengan kemoterapi intravesika. Berbeda
dengan pemberian instilasi kemoterapi, pemberian BCG intravesika baru boleh
 27

diberikan 2 minggu pasca TUR-BT untuk menghindari terjadinya efek samping lokal
dan sistemik tetapi di Indonesia, BCG intravesika belum tersedia.

Gambar 2.8
Pilihan Perawatan (Kamat et al., 2017)

2.6.6 Aspek Spesifik dalam Penanganan CIS

Jika pada pemeriksaan ditemukan CIS dan dipikirkan adanya kaitan dengan
KKKIO/MIBC, maka terapi yang diberikan sesuai dengan tumor invasif
(KKKIO/MIBC). Deteksi CIS dengan tumor Ta & T1 meningkatkan risiko rekurensi
dan progresi tumor TaT1 dan perawatan lebih lanjut harus dilakukan.
Diagnosis histologis CIS harus diikuti dengan perawatan lebih lanjut, baik instilasi
BCG intravesika atau sistektomi radikal. Pada CIS, tidak ada kesepakatan tentang
terapi yang harus dilakukan apakah terapi konservatif (Instilasi BCG intravesika)
atau terapi agresif (sistektomi radikal). Tingkat kelangsungan hidup setelah
sistektomi radikal awal untuk CIS sangat baik.
2.6.7 Kegagalan Kemoterapi Intavesika
Pasien dengan rekurensi KKKNIO/NMIBC dapat diberikan instilasi BCG,
setelah pemberian kemoterapi intravesika. Jika tidak terdapat BCG, harus dilakukan
staging ulang. Jika terbukti masih KKKNIO/ NMIBC dengan kategori risiko rendah
dan menengah, maka diberikan lagi instilasi kemoterapi intravesika 1 kali setiap
minggu hingga 8 minggu, selanjutnya 1 kali perbulan, maksimal hingga 1 tahun.
Pada kasus dengan rekurensi berulang setelah 1 tahun kemoterapi intravesika, maka
sistektomi radikal merupakan pilihan utama. Jika pasien menolak atau tidak siap
 28

untuk operasi, maka bisa dianjurkan terapi radiasi atau bladder sparing yang akan
dijelaskan pada bagian KKKIO/MIBC (Umbas et al., 2014).
2.6.8 Sistektomi Radikal untuk KKKNIO/NMIBC
Sistektomi radikal dapat diusulkan kepada pasien dengan KKKNIO/
NMIBC yang berisiko tinggi mengalami progresi, seperti: Tumor multipel dan
atau besar (> 3 cm) T1, derajat tinggi (G3); T1, derajat tinggi (G3), dan juga
terdapat CIS di kandung kemih atau uretra prostatika T1, G3 rekuren; dan
Varian mikropapiler dari karsinoma urothelial
Tabel 2.7
Rekomendasi Pengobatan Tumor TaT1 Sesuai dengan Stratifikasi Risiko
Kategori Definisi Rekomendasi pengo-
risiko batan
Tumor Tumor primer, tunggal, Ta, G1, < Instilasi kemoterapi segera
risiko 3 cm, tidak terdapat tunggal
rendah CIS
Instilasi kemoterapi
segera diikuti oleh
Tumor Semua kasus antara kategori instilasi lanjutan , baik
risiko sedang dan berat kemoterapi selama maksimal
sedang 1 tahun atau
BCG dosis penuh selama
1 tahun
Semua tumor berikut:
Tumor T1
Tumor G3 (grade tinggi) CIS
Tumor Ta G1G2 yang banyak, Instilasi intravesika dosis penuh
Tumor rekuren, dan berukuran besar (> BCG untuk 1-3 tahun atau
risiko tinggi 3 cm) sistektomi (pada tumor risiko
tertinggi)

(semua kondisi harus

dipastikan pada saat
pemeriksaan)
T1G3 yang terjadi bersamaan
dengan CIS kandung kemih atau
Subgrup uretra prostatika
dari tumor T1G3 ukuran besar dan/atau ganda Sistektomi dapat
berisiko dipertimbangkan
tinggi
varian karsinoma urotelial
mikropapiler
Tumor refrakter dengan Direkomendasikan
pengobatan BCG sistektomi
Catatan : Intravesika BCG diberikan jika tersedia.
 29

2.7 Telaah Jurnal

N Penulis Judul Populasi Intervensi Comparasi Outcome Time
o
1 (Schwent Robot-Assisted 62 pasien Robot-menerima - RARC dengan Dari 2009-
ner et al., Radical yang kistektomi radikal penciptaan intra 2014
2015) Cystectomy And menjalani dengan disetujui korporeal neo
Intracorporealne RARC, intra korporeal neo kandung kemih aman
obladder Jerman dan kandung kemih Rata-rata tinggal di
Formation: On Turki, rumah sakit adalah
The Way To A 16,7 (12-62) hari
Standardized tanpa konversi
Procedure terbuka. komplikasi
perioperatif yang
kelas II di 15, kelas
III di 11, dan kelas
IV di 5 pasien.
Angka kematian 90-
dan 180-hari adalah
0% dan 3,3%.
Kontinensia dicapai
pada 88% pasien.
Tingkat
kelangsungan hidup
kanker tertentu dan
tingkat kelangsungan
hidup secara
keseluruhan adalah
84% dan 71%,
masing-masing.
2 (Laudone Comparing Open 118 pasien Robot-dibantu Terbuka Kelompok RARC Dari 2010-
et al., Radical (Enam puluh kistektomi radikal kistektomi memiliki kehilangan 2013
2014) Cystectomy And diacak untuk radikal (ORC) darah intraoperatif
Robot-Assisted RARC dan rata lebih rendah (p =
Laparoscopic 58 untuk 0,027)
Radical ORC) RARC secara
Cystectomy: A signifikan lebih lama
Randomized waktu operasi
Clinical Trial daripada kelompok
ORC
tingkat yang sama
dari kelas 2-5
komplikasi
3 (Khan et A Single-Centre 30 pasien cystectomy Robot-dibantu Tingkat komplikasi Dari 2009-
al., 2016) Early Phase yang Openradical radikal 30-d lebih tinggi 2012
Randomised membutuhka (ORC), cystectomy pada lengan ORC
Controlled n kistektomi (RARC), dan dari lengan LRC.
Three-Arm Trial radikal untuk laproscopic Tidak ada perbedaan
Of Open, kanker kistektomi yang signifikan
Robotic, And kandung radikal (LRC) dalam 90-d
Laparoscopic kemih otot-
Radical invasif atau
Cystectomy berisiko
(CORAL) tinggi non-
otot-invasif
kanker
kandung
kemih
 30

4 (M.Desai Robotic 10 pasien Robotic diversi - Data peri-operatif 1 tahun

et al., Intracorporeal (1benign dan urin intra-jasmani menunjukkan
2017) Continent 9cancer) efisiensi operasi
Cutaneous dapat diterima
Diversion Mihir (waktu yang berarti
operasi 6 jam,
kehilangan darah 200
cc dan rumah sakit
tetap 10 hari)
5 (Parekh Robot-Assisted 302 peserta Kistektomi robot kistektomi  Dalam 2 tahun Antara
et al., Radical (150 dan terbuka kelangsungan tanggal 1
2018) Cystectomy 152 di OC) hidup bebas Juli 2011,
Versus Open di AS perkembangan, dan Nov
Radical RC (72 · 3%) 18, 2014
Cystectomy In adalah sedikit
Patients With lebih tinggi
Bladder Cancer daripada
(RAZOR): An kelompok OC
Open-Label, (71 · 6%)
Randomised,  Peristiwa terjadi
Phase 3, Non- pada 67% pasien
Inferiority Trial dalam kelompok
RC dan 69% dari
pasien dalam
kelompok OC.
 Efek samping
yang paling
umum adalah
infeksi saluran
kemih dan ileus
pasca operasi
6 (Bochner Comparing Open 118 (60 Robo-dibantu Terbuka Tidak ada perbedaan selama
a et al., Radical diacak untuk kistektomi radikal kistektomi besar dan tingkat tahun
2015) Cystectomy And RARC dan (RARC) radikal (ORC) komplikasi yang 2010 dan
Robot-Assisted 58 untuk sama, tinggal di 2013
Laparoscopic ORC) rumah sakit, hasil
Radical patologis pada 90
Cystectomy: A hari
Randomized
Clinical Trial
Bernard
7 (Collins Robot-Assisted 147 pasien robot intra - Kontinensia siang Dari
et al., Radical yang corporeal hari dan fungsi Desember
2014) Cystectomy With menjalani sepenuhnya seksual yang 2003
Intracorporealne benar-benar dibantu kistektomi memuaskan atau hingga
obladder intracorporea radikal (RARC) potensi pada 12 Maret
Diversion: The l RARC dengan bulan berkisar antara 2013
Karolinska untuk kanker pembentukan 70-90% pada pria
Experience kandung kandung kemih dan wanita.
kemih,
Karolinska
8 (Lerman Radical 65 tahun atau kistektomi radikal melestarikan Tumor reseksi bedah Dari 1995
et al., Cystectomy pasien yang kandung kemih adalah komponen sampai
2014) Versus Bladder lebih tua yang penting dari 2005
Preserving RC (n = terapi kuratif dan
Therapy For 1.426) atau mengarah ke hasil
Muscle-Invasive BPT (n = yang lebih baik
 31

Urothelial 417) dibandingkan dengan

Carcinoma: pelestarian kandung
Examining kemih
Confounding And
Misclassification
Bias In Cancer
Observational
Comparative
Effectiveness
Research
9 (Petersen Multidisciplinary Semua Kelompok Kelompok intervensi 4 bulan
et al., Rehabilitation pasien (n = intervensi secara signifikan
2014) Can Impact On 158) menerima FT meningkatkan skor
Health-Related direkomenda standar dan HRQoL dalam
Quality Of Life sikan untuk intervensi berbasis dispnea (P # 0,05),
Outcome In RC latihan yang sembelit (P, 0,02),
Radical melibatkan latihan dan perut kembung
Cystectomy: sebelum dan (P # 0,05)
Secondary sesudah operasi, dibandingkan dengan
Reported Setelah kelompok standar.
Outcome Of A pengacakan, Sebaliknya,
Randomized kelompok kelompok standar
Controlled Trial intervensi melaporkan secara
diinstruksikan signifikan
dalam mengurangi gejala
menggunakan dalam pola tidur (P #
pelatih langkah 0,04) dan perbedaan
untuk digunakan di yang relevan secara
rumah. Selain itu, klinis dalam fungsi
fisioterapis peran, fungsi tubuh,
memperkenalkan dan kelelahan.
program latihan
harian berbasis
rumah yang terdiri
dari enam latihan
berbeda dengan
pengulangan.
Pasien didorong
untuk melakukan
kedua aktivitas
tersebut dua kali
sehari. Prestasi
harian
didokumentasikan
dalam buku harian
pribadi oleh pasien.
Mobilisasi dan
latihan yang
ditingkatkan pasca
operasi standar
diawasi dua kali
sehari (2 × 30
menit) oleh MDT-
fisioterapis di
samping perawatan
standar.
10 (Chen et Use of Urostomy 483 pasien Sebelum 2008, Biaya rata-rata dalam Dari 2004
al., 2013) Bags in the dengan semua pasien manajemen hingga
 32

Management of kanker dengan kebocoran kebocoran urin 2010

Perioperative kandung urin diobati dengan sebelum operasi
Urine Leakage kemih yang perubahan ganti adalah secara
After Radical menjalani rutin (kelompok signifikan lebih
Cystectomy radikal A). Setelah 2008, tinggi pada
kistektomi kebocoran terjadi kelompok A daripada
dikelola dengan pada kelompok B
kantong urostomi serta pasien dengan
(kelompok B). ekstravasasi urin atau
limfokel. Pasien
dalam kelompok B
memiliki
keseluruhan yang
lebih baik kualitas
hidup perioperatif
dibandingkan dengan
kelompok A. Secara
khusus, skor untuk
rasa sakit / tidak
nyaman secara
signifikan lebih
tinggi pada
kelompok A daripada
pada kelompok B.
11 (Gomez, Health-Related 54 pasien Stoma – Kualitas Kualitas hidup terkait Desember
Barbera, Quality of Life in dengan Hidup kesehatan dinilai 2008 dan
Lombrañ Patients With kanker dikembangkan sebagai Desember
a, Urostomies urothelial berlaku untuk baik pada 95% 2009
Izquierdo yang pengukuran 20 kelompok pasien
, & menjalani item yang meminta yang dikelola secara
Baños, kistektomi dampak ostomi radikal konstruksi
2014) radikal pada kualitas yang saluran cystectomy
berhubungan dan Brick ileal dan
dengan kesehatan moderat dalam 5%.
hidup dan
dampaknya
terhadap kehidupan
sehari-hari. Skor
dikategorikan 70%
hingga 100%
(menunjukkan
kualitas hidup yang
baik), 30% hingga
69% (menunjukkan
kualitas hidup
sedang), dan 0
hingga 29%
(menunjukkan
kualitas
12 (Johnson, Population- 27.578 Pasien Ada kekurangan 1 Januari
Mulla, Based pasien yang diidentifikasi dari yang signifikan dari 2007
Munderl Assessment of didiagnosis database registri kistektomi radikal hingga 31
oh, & Racial/Ethnic menderita Surveillance, pada semua pasien Desember
Redig, Differences in kanker Epidemiology, dan yang didiagnosis 2013
2015) Utilization of kandung Hasil Akhir (SIER) dengan kanker
Radical kemih menggunakan kandung kemih,
Cystectomy for stadium I analisis regresi terutama di antara
Patients hingga IV multivariabel untuk pasien kulit hitam
 33

Diagnosed With mengidentifikasi non-hispanik yang

Bladder faktor-faktor yang lebih tua.
Cancer(Parekh et memprediksi
al., 2018) penggunaan
kistektomi radikal
dan diseksi
kelenjar getah
bening panggul.
Model bahaya
proporsional Cox
digunakan untuk
menganalisis hasil
kelangsungan
hidup.
13 (Kretsch Prospective 121 pasien HRQOL dinilai Pasien yang antara
mer et Evaluation Of berturut-turut secara prospektif menerima IC 2013 dan
al., 2017) Health-Related menjalani sebelum operasi, memiliki skor PF, 2014
Quality Of Life RC dengan setelah 3 dan 12 RF, dan GHS yang
After Radical maksud bulan, lebih rendah
Cystectomy: kuratif menggunakan dibandingkan pasien
Focus On kuesioner QLQ- yang menerima
Peri- And C30. Dampak dari ONB. Komplikasi
Postoperative kursus perawatan perioperatif dan
Complications perioperatif yang kursus perawatan
kompleks termasuk yang rumit
kasus yang dapat memengaruhi
membutuhkan subdomain HRQOL
intervensi bedah tetapi tidak
ulang adalah berdampak
retrospektif signifikan terhadap
dinilai GHS. ONB adalah
menggunakan prediktor independen
kriteria Martin dan untuk HRQOL
skala Clavien- keseluruhan yang
Dindo. Kontinensi lebih baik 3 bulan,
kemih ditentukan tetapi tidak 12 bulan
dengan setelah RC.
menggunakan
kuesioner ICIQ-SF
yang divalidasi.

BAB 3
PEMBAHASAN
3.1 Kualitas Hidup pasien Ca Buli yang Menjalani Radical Cystectomy

Ca buli atau kanker kandung kemih adalah kanker yang berasal dari mukosa
kandung kemih (urotel), yang merupakan kanker non agresif yang muncul pada
lapisan sel transisional kandung kemih. Kanker ini sifatnya kambuh. Dalam kasus
 34

yang lebih sedikit, kanker kandung kemih ditemukan menginflasi lapisan lebih
dalam dari jaringan kandung kemih (Gislefoss et al., 2018). Pada Ca Buli invasif
otot berisiko tinggi (MIBC) dan non-MIBC, Radical Cystectomy (RC) tetap
menjadi pengobatan standar. Radical Cystectomy adalah pengangkatan kandung
kemih dengan pembedahan kelenjar getah bening dan dianggap sebagai prosedur
bedah uro-onkologi yang paling canggih (Jensen et al., 2014).

Apabila kanker lebih besar atau lebih dari satu bagian dari kandung kemih,
sebuah sistektomi radikal ini akan dibutuhkan. Operasi ini menghilangkan seluruh
kandung kemih dan kelenjar getah bening di dekatnya. Pada pria, prostat juga
diangkat. Pada wanita, ovarium, saluran tuba (tabung yang menghubungkan
ovarium dan uterus), uterus (rahim), dan sebagian kecil dari vagina sering
diangkat bersama dengan kandung kemih. (American Cancer Society 2019). Ca
buli atau kanker kandung kemih yang dilakukan tindakan invasive merupakan
suatu keadaan yang memerlukan tatalaksana multimodalitas, multidisiplin serta
pemantauan jangka panjang. Kanker kandung kemih yang dilakukan tindakan
invasive memiliki angka morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan
dengan non invasive. Prosedur ini sangat mempengaruhi kehidupan sehari-hari
pasien. Terdapat 9 – 11 dan pasien Radical Cystectomy telah melaporkan fungsi
tubuh yang secara signifikan lebih buruk dibandingkan dengan populasi umum
(tanpa Radical Cystectomy). Berbagai gangguan dilaporkan dari kehilangan
kandung kemih, termasuk komplikasi yang berkaitan dengan pengalihan urin
(UD), kelelahan, kehilangan kontrol usus atau sembelit, dan disfungsi seksual.
Aspek-aspek ini telah dikaitkan dengan kualitas hidup yang berhubungan dengan
kesehatan (HRQoL) dan pemulihan (Taarnhøj, Johansen and Pappot, 2019).

Beberapa hal yang harus didiskusikan dengan pasien sebelum ditentukan

tindakan definitive adalah angka harapan hidup, kondisi kesehatan, kesiapan
mental pasien untuk diberikan terapi, preferensi pasien, efek samping tindakan,
dan pengaruh tindakan terhadap kualitas hidup (Cowan et al., 2014). Penilaian
kualitas hidup pada pasien Ca Buli meliputi kondisi fisik, psikis, emosional, dan
fungsi sosial. Saat ini, belum ada studi yang menilai tentang hubungan Ca Buli
yang menjalani Radical Cystectomy dengan parameter kualitas hidup. Beberapa
penelitian menggunakan Health Related Quality of Life (HRQOL) dalam menilai
 35

kualitas hidup pasien kanker kandung kemih. Beberapa variabel penting seperti
usia pasien, status mental, dan jenis kelamin masih jarang dipertimbangkan. Hal
ini cukup sulit karena toleransi terhadap gejala pada setiap individu berbeda
(Umbas et al., 2014).

Pada penelitian kualitas hidup terkait kesehatan dinilai baik pada 95%
kelompok pasien yang dikelola secara radikal konstruksi saluran cystectomy
(Gomez et al., 2014). Pemilihan tipe diversi urin dapat mempengaruhi kualitas
hidup pasien kanker kandung kemih dengan mestastasis maupun non kuratif,
dimana kualitas hidup akan rendah karena hubungan dengan terdapatnya masalah
berkemih, perdarahan, nyeri, dan gangguan sosial maupun kehidupan seksual
(Cowan et al., 2014).

Pengendalian nyeri adalah salah satu tatalaksana paling penting dalam terapi
paliatif. Kenyamanan pasien menjalani sisa hidupnya adalah prioritas dalam
tatalaksana paliatif. Pada stadium T4b yang telah menginvasi pelvis atau dinding
abdomen dapat dilakukan radioterapi paliatif. Radioterapi lokal diberikan pada
daerah metastasis yang menimbulkan gejala nyeri tulang, kompresi medula
spinalis atau saraf perifer. Kontrol nyeri menggunakan konsep stepladder WHO
dapat diberikan berdasarkan nilai Visual Analog Scale (VAS). Tingkatan tersebut
adalah ringan (VAS 1-4), sedang (VAS 5-6), dan berat (VAS 7-10) (Cerantola et
al., 2013; Group and Surgeons, 2013).

Kanker kandung kemih sering menyebabkan hematuria berulang yang sulit

diatasi. Terdapat beberapa pilihan terapi untuk tatalaksana hematuria berulang
pada pasien kanker kandung kemih. Diantaranya adalah sistektomi paliatif, diversi
urin, epsilon aminocaproic acid, formalin intravesika, irigasi aluminium, irigasi
prostaglandin, tekanan hidrostatik intravesika, radioterapi, embolisasi dan perfusi
mitoxantron intraarterial (Abt et al., 2013).

Kebocoran urin adalah komplikasi umum pada pasien dengan kanker

kandung kemih setelah kistektomi radikal dan rekonstruksi neobladder. Pada
Penelitian Li and Chen, tahun 2014, menilai kualitas hidup perioperatif (EQ-5D)
dan biaya untuk kebocoran urin untuk kedua kelompok dibandingkan dalam
penelitian, dimana kelompok intervensi dikelola dengan kantong urostomi
 36

(kelompok B), sedangkan kelompok A hanya diberi perawatan biasa (penggantian

pakaian secara rutin). Penelitian tersebut mengeksplorasi bahwa rata – rata biaya
yang dibutuhkan dalam manajemen kebocoran urin sebelum operasi Radical
Cystectomy secara signifikan lebih tinggi pada kelompok A daripada kelompok B,
selain itu pasien serta pasien dengan ekstravasasi urin atau limfokel. Pasien dalam
kelompok B memiliki kualitas hidup perioperatif yang lebih baik secara
keseluruhan dibandingkan dengan kelompok A. Secara khusus, skor untuk rasa
sakit / ketidaknyamanan secara signifikan lebih tinggi pada kelompok A daripada
pada kelompok B, sehingga dapat disimpulkan bahwa manajemen kebocoran urin
perioperatif dengan kantong urostomi secara signifikan meningkatkan kualitas
hidup dan mengurangi biaya khusus kebocoran urin pada pasien dengan kanker
kandung kemih post Radical Cystectomy.

Pasca Radical Cystectomy dapat dilakukan beberapa hal untuk membantu

meningkatkan status kesehatan pasien yang mempengaruhi kualitas hidupnya,
antara lain: Pemeriksaan elektrolit setiap 3 - 6 bulan selama dua tahun dan
selanjutnya sesuai gejala klinis, pemeriksaan radiologi thoraks, abdomen dan
pelvis setiap 3 - 12 bulan selama dua tahun, serta jika menggunakan diversi urin
dengan segmen usus halus, dilakukan monitoring defisiensi B12 pertahun (Cowan
et al., 2014).

Penelitian yang dilakukan oleh Li and Chen, tahun 2014, kualitas hidup
perioperatif pada psien Ca Buli dievaluasi dengan menggunakan kuesioner
EuroQol atau EQ-5D dan bentuk kualitas perawatan keperawatan perioperative.
Semua pasien diminta untuk mengisi kuesioner EuroQol pada 1 minggu pasca
operasi dan keluar dari rumah sakit terakhir. Skor EuroQol, sebagai ukuran
kualitas hidup, telah terbukti dapat diterima, efektif, dan valid dalam studi
populasi. Ini terdiri dari 2 komponen, yang pertama, disebut skor deskriptif (EQ-
5D), mengukur masalah yang dirasakan pasien dalam 5 dimensi: mobilitas,
perawatan diri, aktivitas biasa, kecemasan / depresi, dan rasa sakit / tidak nyaman.
Setiap dimensi memiliki 3 level skor, yang mewakili tingkat masalah yang
dirasakan. Hasilnya disajikan sebagai proporsi dari populasi yang melaporkan
level 1 (tidak ada masalah), level 2 (beberapa masalah), dan level 3 (masalah
ekstrim) untuk dimensi tertentu. Peneliti melakukan analisis data dengan cara
 37

mempertimbangkan jumlah proporsi masalah level 2 dan 3 yang dilaporkan untuk

setiap domain. Komponen kedua, yang disebut skor penilaian (EQ-VAS),
mengukur status kesehatan pada skala dari 0 hingga 100, dengan 100 sebagai
status kesehatan terbaik. Untuk menghindari bias penilaian kualitas hidup
sebanyak mungkin, 30 pasien tanpa kebocoran setelah kistektomi digunakan
sebagai kelompok kontrol (kelompok C). Menurut catatan asuhan keperawatan
peneliti, mereka memperoleh data EQ-5D untuk 34 pasien dalam kelompok A, 38
pasien dalam kelompok B, dan 30 pasien dalam kelompok C. Data EQ-5D yang
diperoleh dari 1 minggu pasca operasi dibandingkan, dan pengeluaran titik waktu
ditetapkan sebagai garis dasar.dari 1 minggu pasca operasi dibandingkan, dan
pengeluaran titik waktu ditetapkan sebagai garis dasar.

Peserta dalam penelitian yang dilakukan oleh Gomez et al., tahun 2014
dengan menggunakan instrument penelitian Stoma – Quality of Life untuk menilai
kualitas hidup pasien Ca Buli post Radical Cystectomy, menyatakan bahwa
manajemen keperawatan selama kursus di rumah sakit dan pada saat pemulangan
penting untuk diberi edukasi untuk mengelola Ca Buli post Radical Cystectomy,
dan menyesuaikan diri dengan situasi baru mereka. asuhan keperawatan harus
mencakup penilaian Stoma – Quality of Life yang berkelanjutan saat ia sembuh
dan matang setelah pembedahan, identifikasi komplikasi stomal atau peristomal,
dimasukkannya pasangan pasien atau pengasuh utama dalam pengajaran dan
konseling. Peran perawat dalam manajemen dan membantu pasien untuk
mencapai HRQOL yang baik setelah operasi sangat penting.

Tiga puluh lima subjek memiliki skor Stoma-QOL yang menunjukkan

HRQOL yang baik (skor rata-rata 68,54, kisaran 64-73). 2 sisanya (5%) memiliki
skor 30 dan 48 menunjukkan HRQP moderat. Tidak ada pasien yang memiliki
skor yang mengindikasikan kualitas hidup yang buruk. Pasien dan perawat ostomi
tetap berhubungan selama 6 bulan setelah operasi. Selama waktu ini, 32 dari 35
responden (91,4%) menghubungi atau mengunjungi kantor perawat ostomi
setidaknya sekali (Gomez et al., 2014). Hal tersebut menunjukkan bahwa
pemantauan perawatan post Radical Cystectomy secara berlanjut dan dalam
jangka panjang (enam bulan) sangat penting untuk dilaksanakan untuk
mengantisipasi komplikasi atau keluhan lain yang dirasakan oleh pasien.
 38

Himbauan tenaga kesehatan kepada pasien maupun keleuarga terdekat pasien

secara bertahap untuk rehabilitasi dan perawatan post Radical Cystectomy
membantu meningkatkan status kesehatan dan kualitas hidup pasien.

Berdasarkan hasil penelitian oleh Jensen et al., tahun 2014, menghasilkan

bahwa rehabilitasi fisik pra dan pasca operasi dapat secara signifikan dan positif
berdampak pada aspek HRQoL yang berhubungan dengan manajemen usus dan
fungsi pernapasan (dispnea) tanpa mengurangi kepuasan pasien rawat inap.
Rehabilitasi multimodal atau fast track (FT) adalah konsep pendekatan beragam
segi dengan tujuan utama mengurangi respon stres bedah dan morbiditas pasca
operasi, untuk mempercepat pemulihan dan meningkatkan status kesehatan
pasien. Standar Rehabilitasi multimodal atau fast track (FT) terdiri dari
komponen utama yang melibatkan ketiga fase perawatan, antara lain: pendidikan
dan informasi pasien pra operasi, intraoperatif (operasi invasif minimal, anestesi
standar) dan mobilisasi yang ditingkatkan pasca operasi, nutrisi oral awal, dan
penghilang rasa sakit yang efektif .

Petugas kesehatan memiliki tugas untuk menyelaraskan tujuan yaitu untuk

meningkatkan kelangsungan hidup secara keseluruhan dan spesifik kanker dengan
upaya yang bersamaan untuk meningkatkan dan mengoptimalkan kualitas hidup.
Pedoman yang bermaksud baik memerintahkan pasien untuk mencapai dan
menjaga gaya hidup sehat. Untuk beberapa jenis kanker, pola hidup sehat dan pola
makan (nabati yang besar jumlah buah-buahan, sayuran, dan biji-bijian) telah
terkait dengan penurunan risiko kekambuhan dan kematian.

Penyintas kanker kandung kemih adalah target populasi yang sangat penting
untuk upaya promosi kesehatan. Pasien dengan penyakit invasif sering menjalani
operasi ekstirpatif menggunakan sebagian usus sebagai pengalihan saluran kemih.
Untuk penyakit noninvasif, frekuensi prosedur diperlukan untuk hasil pengawasan
dan perawatan dalam suatu beban dan biaya perawatan kesehatan yang luas.
(Ajay et al., 2018).

Gopalakrishna et al. baru-baru ini melaporkan penelitian kohort cross-

sectional besar yang menarik dari Duke Universitas menentukan karakteristik
makanan dasar penderita kanker kandung kemih dan menunjukkan hubungannya
 39

ke HRQoL. Sebanyak 953 penderita kanker kandung kemih diteliti dan diberi
kuesioner Diet History Questionnaire II and Functional Assessment of Cancer
Therapy-Bladder Cancer. Menggunakan Kuisioner Riwayat Diet II, kualitas
makanan dinilai dengan skor Healthy Eating Index 2010. Populasi penelitian
dilaporkan memiliki asupan biji-bijian dan vitamin yang larut dalam lemak yang
rendah khususnya vitamin D. Kualitas diet tercatat berkorelasi dengan HRQoL.
Indeks komorbiditas tinggi berkorelasi dengan mengurangi HRQoL.Secara
keseluruhan studi oleh Gopalakrishna et al. mengkonfirmasi hasil bahwa makan
lebih sehat lebih baik untuk penderita kanker kandung kemih (Rosser, 2018).

Karena itu, diperlukan upaya yang lebih terpadu dari tenaga kesehatan di
klinik penyintas untuk menilai diet saat ini dan untuk mengimplementasikan serta
memonitor rencana untuk menumbuhkan kebiasaan makan yang sehat. Seperti
yang bisa kita bayangkan, HRQoL pada penderita kanker kandung kemih
mungkin dipengaruhi oleh faktor-faktor selain kebiasaan diet. Dua komponen
utama dari multifaktorial HRQoL ini termasuk merokok dan latihan fisik.

Etiologi kanker kandung kemih telah dikaitkan dengan faktor risiko eksogen
dan lingkungan. Yang paling terkenal faktor risiko dalam masyarakat Barat yang
menggunakan tembakau. Faktanya, mayoritas investigasi epidemiologi kandung
kemih etiologi kanker telah berfokus pada merokok menunjukkan peningkatan
risiko 3 kali lipat terkait dengan merokok (Rosser, 2018).

Karena itu, konseling berhenti merokok dan perencanaan perawatan harus

berperan secara substansial bagi penderita kanker kandung kemih yang
memungkinkan mereka untuk berhenti merokok. Dengan demikian,
Mempertahankan gaya hidup sehat dengan memastikan kualitas diet keseluruhan
yang lebih baik, penghentian merokok dan intervensi latihan fisik dapat
berkorelasi dengan peningkatan HRQoL pada pasien kanker kandung kemih.

3.2 Inovasi Robot-assisted Radical Cystectomy

Pembedahan dengan bantuan robot telah mengalami pertumbuhan yang luar

biasa dalam urologi, terutama didorong oleh prostatektomi radikal berbantuan
robot (RARP). Meskipun perubahan dari sistektomi terbuka menjadi robot yang
 40

terlihat dengan RARP belum direplikasi, ada tanda-tanda bahwa ini sekarang
sedang berubah. Dalam dekade terakhir, robot-assisted radikal cystectomy
(RARC) telah secara bertahap diadopsi sebagai pilihan bedah di Amerika Serikat
dan Eropa. Baru-baru ini pada tahun 2010, jumlah pusat yang melakukan operasi
ini tampak terbatas, dengan hanya sekitar 500 kasus yang dilaporkan dalam
literatur di seluruh dunia (Davis et al., 2010).

Faktor-faktor yang membatasi pengambilan pendekatan ini termasuk

kurangnya data hasil jangka panjang dan uji coba prospektif acak. Dalam
beberapa tahun terakhir, jumlah publikasi tentang RARC telah meningkat,
termasuk seri besar (Collins et al., 2013)., yang mencerminkan meningkatnya
penerimaan terhadap pendekatan ini. RC dengan pengalihan urin (UD) tetap
menjadi salah satu operasi paling kompleks di dalam urologi. Meskipun RC
terbuka (ORC) tetap menjadi standar emas untuk kanker kandung kemih invasif
otot dan berisiko tinggi, pendekatan invasif minimal adalah terus disempurnakan
dan dinilai kembali. Ketika teknologi berkembang dan tekniknya berkembang,
ada kemungkinan bahwa lebih banyak ahli bedah akan mengadopsi pendekatan ini
ke untuk diterapkan pada kasus kanker kandung kemih.

Open radikal cystectomy (ORC) tetap menjadi standar utama perawatan

untuk kanker kandung kemih invasif otot, robot-assisted radical cystectomy
(RARC) merupakan sebuah inovasi yang dapat diterima dan diakui secara terus
menerus di kalangan medis. Kami akan membahas mengenai langkah – langkah
RARC, serta membahas mengenai pengembangan inovasi tersebut selama 10
tahun terakhir. RARC intracorporeal yang sepenuhnya bertujuan untuk memberi
manfaat dari pendekatan invasif minimal lengkap sambil mereplikasi hasil
onkologis dari operasi terbuka.

Hasil penelitian Schwentner et al., (2015) mengatakan bahwa RARC dengan

penciptaan intra korporeal neo kandung kemih aman dengan rata-rata tinggal di
rumah sakit adalah 16,7 (12-62) hari tanpa konversi terbuka, komplikasi
perioperatif kelas II 15 pasien, kelas III 11 pasien, dan kelas IV 5 pasien. Angka
kematian 90 (0%) hari dan 180 (3,3%) hari. Kontinensia dicapai pada 88% pasien.
 41

Tingkat kelangsungan hidup kanker tertentu dan tingkat kelangsungan hidup

secara keseluruhan adalah 84% dan 71%.

Sementara Laudone et al., (2014) mengatakan bahwa kelompok RARC

memiliki kehilangan darah intraoperatif rata-rata lebih rendah (p = 0,027) RARC
secara signifikan lebih lama waktu operasi daripada kelompok ORC tingkat yang
sama dari kelas 2-5 komplikasi yang terjadi. Kontinensia siang hari dan fungsi
seksual yang memuaskan atau potensi pada 12 bulan berkisar antara 70-90% pada
pria dan wanita (Collins et al., 2014). Hal ini juga didukung oleh hasil penelitian
M. Desai et al., (2017) yang mengatakan data peri-operatif menunjukkan efisiensi
operasi dapat diterima (waktu yang berarti operasi 6 jam, kehilangan darah 200 cc
dan rumah sakit tetap 10 hari).

Dalam 2 tahun kelangsungan hidup bebas perkembangan, RC (72-3%)

adalah sedikit lebih tinggi daripada kelompok OC (71-6%). Peristiwa terjadi pada
67% pasien dalam kelompok RC dan 69% dari pasien dalam kelompok OC. Efek
samping yang paling umum adalah infeksi saluran kemih dan ileus pasca operasi
(Parekh et al., 2018). Hal ini didukung oleh Bochnera et al., (2015) yang
mengatakan tidak ada perbedaan besar dan tingkat komplikasi yang sama, tinggal
di rumah sakit, hasil patologis pada 90 hari.

Reseksi tumor bedah adalah komponen yang penting dari terapi kuratif dan
mengarah ke hasil yang lebih baik dibandingkan dengan pelestarian kandung
kemih (Lerman et al., 2014). Namun dari hasil penelitian Johnson, Mulla,
Munderloh, & Redig, (2015) mengatakan ada kekurangan yang signifikan dari
kistektomi radikal pada semua pasien yang didiagnosis dengan kanker kandung
kemih, terutama di antara pasien kulit hitam non-hispanik yang lebih tua.

Pemilihan pasien, persiapan pra operasi, penentuan posisi pasien, dan

peralatan yang diperlukan sebelumnya telah disiapkan. Potensi komplikasi dan
strategi untuk menghindarinya telah dirangkum dalam Tabel 1.
Tabel 3.1
Menghindari komplikasi selama kistektomi radikal yang dibantu robot

Komplikasi yang harus Teknik yang

Tahap Operasi
Dihindari Dikembangkan
 42

Pemilihan pasien Pilihan kasus yang tidak Hindari pasien dengan

pantas untuk RARC penurunan kepatuhan
paru yang tidak bisa
mentolerir posisi
Trendelenburg. Hindari
ekstensif sebelumnya
operasi perut dan pasien
dengan penyakit besar.
1. Penempatan port Trauma ke usus adhesi Pelabuhan pertama
ditempatkan dengan
Kebocoran dari situs teknik Hasson. Port
pelabuhan kamera diamankan
dengan
jahitan tali dompet untuk
mencegah kebocoran
udara.
2. Disesksi ureter Penyempitan ureter Pertahankan jaringan
periureteral yang adekuat
pada ureter yang
dimobilisasi.
3. Perkembangan Cedera rektal Tempat bedah yang baik;
ruang rektum tetap anterior hingga
anterior lemak dubur.
4. Perkembangan Cedera pada saraf Hindari cedera pada saraf
ruang panggul obturatori obturator dengan
lateral pasien lanjut usia, mengidentifikasi di awal
aterosklerotik eksternal pembedahan. Jika
pembuluh iliaka bisa ditranskrip, itu harus
berliku-liku di panggul. diperbaiki dengan end-
bebas-tegangan end
anastomosis
menggunakan 9.0 Prolene
interruptted suture.
Tortunous vessels harus
diidentifikasi.
5. a. (pria) Diseksi PSM pada pencitraan Tinjauan prostat sebelum
hemat saraf operasi. Diseksi
intrafascial dapat
digunakan
untuk tumor prostat T2.
b. (perempuan) Fistula Urethrovaginal Dengan pendekatan
Mobilisasi atau vesicovaginal hemat organ dan hemat
kandung kemih organ, untuk menghindari
dan transeksi potensi fistula
uretra vesikovaginal, pastikan
bahwa vagina
Penutupan tidak sejajar
dengan uretra yang
 43

dipotong saat orthotopic

neobladder sudah
direncanakan.
6. Bladder take-down Cedera pada pembuluh Hindari pembuluh
epigastrium inferior. epigastrium inferior.
Pendarahan dari DVC
Tingkatkan
pneumoperitoneum
hingga 20 mmHg
sebelum diseksi.
Kemudian,
oversew dengan 3.0 V-
Loc atau Biosyn suture.
7. PLDN Kerusakan pada dinding Diseksi yang cermat. Jika
iliac yang runtuh vena rusak, sayatan kecil
dan vena hipogastrik sering dikontrol
dengan tekanan dengan
atau tanpa Surgicel.
Menjahit vena dapat
terjadi
dalam air mata dan
lubang yang lebih besar
di vena.
8. a. Menghapus Kantong spesimen yang Spesimen dilepas melalui
spesimen pecah port kamera yang
diperluas pada pria,
Kerusakan pada vagina pada wanita.
mesenterium Pastikan sayatannya
saluran ileum cukup besar. Itu
spesimen dapat dilepas di
bawah penglihatan
langsung, dengan kamera
ditempatkan
dalam port hybrid 15-
mm.
b. Pembentukan Kebocoran dari uretero- Kamera dapat
saluran ileal ileal anastomosis ditempatkan melalui port
hybrid 15-mm setelah
pengangkatan
dari spesimen untuk
memverifikasi bahwa
mesenterium tidak
mengalami malrotasi dan
anastomosis tidak dalam
tekanan.
Stent J tunggal, dengan
ujung stent dibawa
melalui stoma,
 44

mencegah penyumbatan
sementara pada tingkat
dinding perut
disebabkan oleh edema
pasca operasi.
Stoma ileum harus
terbentuk setelah
pengangkatan spesimen
dan
dekompresi
pneumoperitoneum.
RARC = kistektomi radikal dengan bantuan robot;
PSM = margin bedah positif;
DVC = kompleks vena punggung;
PLND = diseksi kelenjar getah bening pelvis.

1. Pemilihan pasien
Proses seleksi termasuk penyelidikan pra operasi untuk memastikan
kestabilan untuk operasi serta konseling khusus tentang operasi robotik.
Kontraindikasi pada tindakan RARC antara lain : Pasien dengan gangguan pada
organ pernafasan yang tidak dapat mentolerir posisi Trendelenburg, lebih lanjut,
jika pasien memiliki riwayat operasi abdomen luas sebelumnya, serta pasien yang
menderita penyakit kronis (Collins et al., 2013).
a. Kistektomi radikal standar yang dibantu robot dan kistektomi radikal
bantuan robot yang membantu saraf pada pria
1) Tahap 1: Penempatan port dan lisis adhesi, jika diperlukan
Penempatan port yang tepat sangat penting untuk keberhasilan operasi.
Teknik enam-port digunakan, dengan port kamera ditempatkan 5 cm di atas
umbilicus di garis tengah. Port kamera ditempatkan oleh mini-laparotomi
kecil, seperti yang dijelaskan oleh Hasson, dan port lainnya ditempatkan di
depan kamera. Pneumoperitoneum antara 10 dan 12 mmHg diinginkan
selama prosedur, tetapi selama penempatan port, tekanan 18 mmHg
menguntungkan. Dua port robot ditempatkan sejajar dengan umbilikus di
sisi kiri dan kanan, lateral ke selubung rektus. Port kiri ditempatkan 8 cm
dari garis tengah, dan port kanan ditempatkan 10-11 cm dari garis tengah
untuk memungkinkan lebih banyak ruang untuk port asisten. Port instrumen
robot ketiga ditempatkan 2 cm di atas dan medial ke spina iliaka superior
anterior kiri melalui port 15-mm, memungkinkan stapel laparoskopi oleh
 45

asisten ketika port robot ketiga terputus sementara. Dua port asisten
ditempatkan di kedua sisi port instrumen robot kanan, dengan port lateral
kanan 2 cm di atas dan medial ke tulang iliaka superior anterior (lihat
Gambar 1) (Collins et al., 2013).

Gambar 3.1
Posisi Pasien

2) Tahap 2: Pengembangan ruang periureteral, kliping, dan pembagian

ureter.
Ureter diidentifikasi dan peritoneum yang menutupnya dibuka dengan hati-
hati. Ureter dibedah menuju kandung kemih, menahannya dengan dan
mempertahankan jaringan periureteral yang adekuat. Dekat dengan
persimpangan ureterovesikal, mereka dibagi antara dua klip Hem-o-Lok
(lihat Gambar 2). Jahitan tetap ditempatkan pada kedua klip proksimal
untuk memudahkan identifikasi dan manipulasi ureter selama konstruksi
UD (Collins et al., 2013).
 46

Gambar 3.2
Clipping the ureter

3) Tahap 3: Pengembangan ruang rektum anterior

Mengidentifikasi vesikula seminalis, vas deferens, Denonvilliers fascia, dan
ruang prerektal Orientasikan diri Anda dengan mengidentifikasi tingkat vas
deferens sebelum memulai diseksi posterior. Asisten menarik kembali
peritoneum, dan sayatan dibuat di peritoneum, dengan ujung gunting di atas
vesikula seminalis, memperlihatkan vesikel dan vas deferens. Diseksi lebih
lanjut di belakang vesikula seminalis memperlihatkan fasia Denonvilliers,
yang kemudian dibuka, dan bidang bedah dikembangkan antara fasia
Denonvilliers (melekat pada prostat) dan rektum. Diseksi retroprostatik
harus dilanjutkan ke anterior ke lemak prerektal kuning untuk menghindari
cedera dubur. Dalam kasus non-saraf-hemat, vesikula seminalis dibiarkan
utuh pada kandung kemih; dalam kasus hemat saraf, vesikula seminalis
dibagi dekat dengan prostat, sehingga menghindari kerusakan yang tidak
semestinya pada saraf ereksi yang berada di dekat lateral vesikula seminalis
(Collins et al., 2013).
 47

Gambar 3.3
Lateral Dissection

4) Tahap 4: Pengembangan ruang panggul lateral

Lateral ke Ligamentum pusar ke fasia endopelvis. Ligamentum
umbilikalis medialis diidentifikasi dekat dengan cincin inguinalis
abdomen. Peritoneum diinsisi lateral ligamen, memperluasnya ke aspek
medial arteri iliaka eksterna dan mengembangkan ruang Retzius (lihat
Gambar 3). Menggunakan kombinasi yang tajam dan diseksi tumpul,
ruang antara dinding lateral kandung kemih dan dinding samping panggul
dikembangkan sampai fasia endopelvis tercapai. Adalah penting bahwa
ligamen umbilical dan urachus dibiarkan utuh pada titik diseksi ini,
memastikan bahwa kandung kemih tidak jatuh ke dalam bidang operasi.
Fasia endopelvis kemudian dibuka, permukaan lateral prostat dapat
dipisahkan dari otot ani lift dan puncak prostat, dan kompleks vena dorsal
(DVC) dapat diisolasi. Berhati-hatilah untuk menghindari cedera pada
saraf obturator (Collins et al., 2013).
 48

Gambar 3.4
Non-nerve-sparing dissection

5) Tahap 5
a) Tahap 5a: Kontrol pedikel vaskular dengan segel Liga Sure ke
ujung vesikula seminalis
Vas deferens dibagi untuk membuka ruang medial ke pembuluh iliaka
eksterna, dan diseksi lateral dilanjutkan (lihat Gambar 4). Dengan
menggunakan lengan keempat, tarik kandung kemih ke arah umbilikus.
Dengan pencabutan yang baik, pedikel lateral dapat diidentifikasi untuk
pembagian dengan klip LigaSure atau Hem-o-Lok. Arteri vesikel superior
dibagi pada asalnya. Kemudian, arteri vesikel inferior dan arteri
vesikoprostatik dibagi. Pembagian pedikel dihentikan pada aspek lateral atas
prostat, sejajar dengan vesikula seminalis, jika Anda ingin mempertahankan
bundel neurovaskular (NVB). Dalam prosedur hemat saraf, pembedahan
dilanjutkan dengan segel LigaSure. NVB pada aspek posterolateral prostat
mudah ditransaksikan dengan cara ini sampai ke puncak prostat (Collins et
al., 2013).
 49

Gambar 3.6
Diseksi saraf

b) Tahap 5b: Diseksi hemat saraf.

Jika hemat saraf direncanakan setelah pementasan pra operasi,

pelepasan NVB intrafascial tinggi dilakukan dengan teknik athermal yang
ketat menggunakan klip Hem-o-Lok dan klip logam 5-mm untuk hemostasis
(lihat Gambar 5). Prosedur hemat saraf mirip dengan RP. Adalah penting
untuk tidak secara sengaja transek NVBs selama diseksi dekat dengan
vesikel dan pangkal prostat, di mana diseksi berada dekat dengan NVBs.
Aspek lateral prostat terbuka, dan sayatan lateral ke kapsul sepanjang aspek
lateral prostat dilakukan. Rektum kemudian didorong ke bawah dengan
kanula isap, dan Denonvilliers fascia ditransaksikan dekat dengan kapsul
prostat. Pedikel vesicoprostatic kemudian diturunkan dari prostat
menggunakan klip Hem-o-Lok untuk menghindari kauterisasi. Pesawat
diseksi intrafascial dapat digunakan untuk memfasilitasi prosedur saraf
(Collins et al., 2013).

6) Tahap 6: Anterior bladder, take down, kompleks vena dorsal di

kontrol, diseksi apikal, dan klip atau jahit uretra
 50

Urachus dan ligamen umbilikalis median dikoagulasi dengan kauter bipolar

dan dipotong. Kandung kemih kemudian diturunkan, tinggal di bidang yang
benar dengan mengikuti jaringan areolar. DVC dibagi dengan gunting
dingin, dan kemudian jahitan hemostatik kontinu dengan jahitan V-Loc
ditempatkan. Penyebaran maksimal uretra dilakukan, dan sebelum
memotong, jahitan atau klip Hem-o-Lok ditempatkan pada puncak prostat
untuk menghindari tumpahnya sel tumor. Ketika spesimen benar-benar
bebas, itu benar segera ditempatkan di tas pengambilan Endocatch (Collins
et al., 2013).

Gambar 3.7

Pendekatan RARC yang dioptimalkan harus menghasilkan minimal

perdarahan, morbiditas perioperatif yang lebih rendah dan tingkat komplikasi,
hasil fungsional yang lebih baik, dan setidaknya prognosis onkologis samar-samar
ke ORC serta waktu pemulihan yang lebih pendek. Kompleksitas Radical
Cystectomy diperburuk oleh komorbiditas pasien, yang sering berusia lanjut.
Radical Cystectomy adalah operasi panjang yang menggabungkan tiga tahap yang
ditentukan, yaitu, Radical Cystectomy (RC), Pelvic Lymph Node Dissection
(PLND), dan Urinary Diversion (UD) (Collins et al., 2013). Pada artikel yang
kami bahas bertujuan untuk menyederhanakan operasi dengan memecah setiap
 51

tahap menjadi langkah-langkah yang lebih kecil, mengembangkan pendekatan di

mana setiap langkah diselesaikan secara sistematis sebelum langkah berikutnya
dimulai. Pada artikel ini, kami telah berkonsentrasi pada tahap Radical
Cystectomy, termasuk adaptasi terhadap pendekatan standar (Collins et al., 2013).

Terdapat 3 keuntungan dari pendekatan terstruktur ini, terutama tujuannya

adalah untuk menyederhanakan teknik dan meningkatkan hasil. Pendekatan yang
dimaksud yaitu bekerja di satu area yang ditentukan sebelum pindah ke area
berikutnya memusatkan perhatian dokter bedah pada satu tugas yang ada. Gerakan
yang lebih kecil diperlukan saat beroperasi secara ringkas dalam satu area anatomi
yang dikombinasikan dengan pilihan instrumen yang benar berkontribusi pada
penanganan jaringan yang lembut. Hal ini penting untuk menyelesaikan langkah-
langkah termasuk mencapai hemostasis yang memadai (Collins et al., 2013).

3.3 Implikasi Keperawatan pada Kualitas Hidup Pasien Ca Buli yang

Menjalani Radical Cystectomy

Radical Cystectomy adalah operasi pengangkatan ataupun menghilangkan

seluruh kandung kemih dan kelenjar getah bening di dekatnya. Pada pria, prostat
juga diangkat. Pada wanita, ovarium, saluran tuba (tabung yang menghubungkan
ovarium dan uterus), uterus (rahim), dan sebagian kecil dari vagina sering
diangkat bersama dengan kandung kemih. Tindakan pengangkatan ini dapat
menyebabkan kualitas hidup pasien diantaranya mengenai mobilitas, perawatan
diri, aktivitas biasa, kecemasan atau depresi, dan rasa sakit atau tidak nyaman
sehingga dalam hal ini diperlukan peran perawat sebagai edukator, kolaborator
dan konsultan. Sikap perawat yang dibutuhkan dalam melakukan penanganan
penurunan kualitas hidup pasien post Radikal Cystectomy adalah Caring serta
melakukan komunikasi yang efektif terhadap keadaan pasien. Peran perawat juga
sangat membantu dalam peningkatan status kesehatan pasien yang akan
mempengaruhi kualitas hidupnya, antara lain: Pemeriksaan elektrolit, dan
selanjutnya sesuai gejala klinis, pemeriksaan radiologi thoraks, abdomen, pelvis
dan lainnya.
 52

Manajemen keperawatan selama di rumah sakit dan pada saat pemulangan

pasien (discharge planning) penting diberi edukasi untuk mengelola Ca Buli post
Radical Cystectomy, sehingga pasien mampu menyesuaikan diri dengan situasi
baru mereka. Asuhan keperawatan harus mencakup penilaian evaluasi Stoma –
Quality of Life yang berkelanjutan setelah pembedahan, identifikasi komplikasi
stomal atau peristomal, serta melibatkan bantuan dari pasangan pasien atau
pengasuh utama dalam pengajaran dan konseling. Peran perawat dalam
manajemen dan membantu pasien untuk mencapai HRQOL yang baik setelah
operasi sangat penting (Gomez et al., 2014).

Pengendalian nyeri adalah salah satu tatalaksana paling penting dalam terapi
paliatif. Kontrol nyeri menggunakan konsep stepladder WHO dapat diberikan
berdasarkan nilai Visual Analog Scale (VAS). Tingkatan tersebut adalah ringan
(VAS 1-4), sedang (VAS 5-6), dan berat (VAS 7-10) (Cerantola et al., 2013;
Group and Surgeons, 2013). Mempertahankan gaya hidup sehat dengan
memastikan kualitas diet keseluruhan yang lebih baik, penghentian merokok dan
intervensi latihan fisik dapat berkorelasi dengan peningkatan HRQoL pada pasien
kanker kandung kemih.

3.4 Kelebihan dan Kekurangan Radical Cystectomy Pada Kasus Ca Buli

Kanker kandung kemih merupakan keganasan umum yang lebih tua orang
dewasa dengan usia rata-rata 68 tahun saat didiagnosis. Diperkirakan 70.980
kasus (pria : 52.810 dan perempuan : 18.170) dan 14.336 kematian (laki-laki:
10.180 dan wanita: 4.150) akan muncul di tahun 2009 di Amerika Serikat. Pada
tahun 2005, kanker kandung kemih adalah penyebab utama keempat kematian
pada pria > 80 tahun, dengan transisi karsinoma sel (TCC) yang terdiri hampir
90% dari semua tumor kandung kemih primer. Meskipun mayoritas pasien datang
dengan tumor kandung kemih dangkal, 20-40% pasien akan datang baik dengan
atau akhirnya mengembangkan otot invasif penyakit. Kanker kandung kemih
invasif adalah keganasan yang mematikan, jika tidak diobati lebih dari 85%
pasien meninggal karena penyakit dalam 2 tahun setelah diagnosis. Selanjutnya,
beberapa persen pasien dengan tumor kandung kemih tingkat tinggi tanpa
keterlibatan lamina propria akan kambuh / berkembang dan / atau gagal
 53

manajemen intravesika dan mungkin yang terbaik diobati dengan kistektomi

sebelumnya ketika bertahan hidup hasil yang optimal.
Prosedur bedah saja menjamin prognosis baik hanya pada pasien dengan
stadium Tl dan T2 kanker kandung kemih, sedangkan hasilnya mengecewakan
diperoleh pada pasien dengan yang penyakit yang lebih lanjut.
Giuliani et. al. menyatakan post operatif tinggi angka kematian dan
morbiditas berpengaruh signifikan kelangsungan hidup secara keseluruhan
mengenai nilai radikal kistektomi saja pada stadium T3 dan T4. Kistektomi
radikal adalah pengobatan standar untuk kanker kandung kemih invasif.
Kistektomi radikal dengan menyediakan diseksi kelenjar getah bening panggul
kontrol lokal yang sangat baik dan kelangsungan hidup jangka panjang untuk
sebagian besar pasien dengan lanjut secara lokal kanker kandung kemih.
Kelangsungan hidup setelah kistektomi adalah yang terbaik diprediksi oleh tahap
patologis primer tumor dan kelenjar kandung kemih. Kualitas radikal sistektomi
dan diseksi simpul juga dapat menentukan hasil kanker kandung kemih.
Keputusan untuk melakukan pembedahan radikal segera tergantung pada
beberapa faktor, termasuk skor ASA, usia, dan kehidupan harapan.
Kurniawati, et.al dalam penelitiannya yang bertujuan menilai klinis, profil
patologis dan komplikasi awal setelah kistektomi radikal dan pengalihan saluran
kemih untuk kanker kandung kemih antara Januari 2013 dan April 2015, sebanyak
59 pasien yang didiagnosis menderita kanker kandung kemih. Total dari 13
kistektomi radikal (22%) dilakukan, dengan saluran ileum jenis pengalihan urin.
Demografi, klinis, patologis, faktor operasi dan pasca operasi termasuk
komplikasi awal dikumpulkan. Di antara 13 pasien yang menjalani kistektomi
radikal, 11 pasien adalah laki-laki (84,6%), usia rata-rata adalah 57 tahun (35-77
tahun). Tiga pasien dikeluarkan dari penelitian ini karena kurangnya data. Semua
pasien mengeluh hematuria, 4 pasien (30,8%) dengan lokal komorbiditas seperti
batu kandung kemih. Tiga pasien (23,1%) dengan organ tumor terbatas (T2). Dari
tumor ini, 8 pasien dengan urothelial karsinoma kandung kemih (61,5%), dan 1
memiliki tumor kandung kemih yang sinkron dan prostat. Dua pasien (15,4%)
menjalani kemoterapi neoadjuvant dan 7 pasien (53,8%) menjalani kemoterapi
ajuvan. Luka dehiscence ditemukan sebagai komplikasi paling awal setelah
 54

operasi dan tidak ada komplikasi signifikan dalam 3 bulan setelah operasi.
Kistektomi radikal dengan tipe saluran ileum dari pengalihan urin masih menjadi
teknik bedah yang paling disukai di institusi kami untuk kanker kandung kemih
dengan hasil yang baik.
Meskipun mengalami pencapaian yang mengesankan baruibaru ini di
pendekatan terkait radiochemotherapy dan terapi berbasis molekuler, kistektomi
radikal (RC) tetap menjadi pengobatan pilihan kedua untuk invasif otot kanker
kandung kemih (MIBC) dan dipilih kanker non-MIBC.
Indikasi lain untuk radikal kistektomi termasuk karsinoma in-situ (cis) atau
tinggi tumor grade refrakter terhadap kemo atau intravesical imunoterapi, atau
berulang multifokal superfisial tumor tidak dapat dikelola dengan memadai ulangi
reseksi transurethral. Kapan pertama kali diperkenalkan untuk pengobatan kanker
kandung kemih, kistektomi dikaitkan dengan morbiditas yang signifikan dan
kematian. Namun, dengan kemajuan atas 60 tahun terakhir dalam pemilihan
pasien, perioperatif manajemen dan teknik bedah, saat ini memiliki tingkat
kematian perioperatif yang relatif rendah dan tingkat komplikasi yang dapat
diterima.
Tingkat morbiditas awal mirip dengan laporan lain. Tetapi tingkat
morbiditas dan mortalitas mayor awal lebih tinggi. Ini mungkin karena jumlah
komorbiditas pra operasi yang lebih tinggi, stadium tumor yang lebih lanjut, dan
volume rumah sakit yang rendah untuk prosedur khusus ini dibandingkan dengan
yang lain (Masfar, et. al, 2014).
 55

BAB 4
PENUTUP
4.1 Kesimpulan
Ca buli termasuk dalam 10 besar daftar keganasan pada pria di Indonesia,
dengan peningkatan angka insiden sebesar 15% per tahun pada dekade terakhir.
Manajemen intervensi pada kasus Ca Buli terdiri dari 2 jenis penatalaksanaa
berdasarkan invasi ke otot kandung kemih yaitu KKKNIO/NMIBC (berupa
reseksi tumor transuretra disertai pemberian obat kemoterapi intravesika) dan
KKKIO/MIBC (berupa radical cystectomy, radiasi eksterna dan atau kemoterapi.

Radical Cystectomy adalah prosedur pengangkatan kandung kemih (buli)

dengan pembedahan kelenjar getah bening dan dianggap sebagai prosedur bedah
uro-onkologi yang paling canggih. Radical cystetctomy dinilai mampu
meningkatkan kualitas hidup pasien, yaitu mengurangi masalah berkemih,
perdarahan, nyeri, gangguan sosial dan gangguan seksual, meningkatkan
mobilitas dan perawatan diri, serta menurunkan kecemasan atau depresi. Selain itu
tingkat komplikasi kebocoran urin perioperatif dengan kantong urostomi secara
signifikan rendah pada pasien post radical cystectomy sehingga mampu
meningkatkan kualitas hidup dan mengurangi biaya khusus kebeocoran urin pada
pasien. Kelebihan dari tindakan radical cystectomy adalah tingkat komplikasi
yang terjadi rendah. Inovasi dari manajemen Ca Buli adalah penggunaan robot
assisted laparoscopic radical cystectomy.

Peran perawat dalam manajemen intervensi pada pasien Ca Buli post radical
cystectomy dengan penurunan kualitas hidup adalah caring dan melakukan
komunikasi efektif terhadap keadaan pasien, serta melakukan pemantauan status
kesehatan pasien yang akan memperngaruhi kulaitas hidup pasien, antara lain:
pemeriksaan gejala klinis, elektrolit, radiologi thorax, abdomen, pelvis dan
lainnya.

4.2 Saran
Manajemen tindakan radical cystectomy dapat dilakukan di Indonesia sebagai
standard dalam menangani masalah fisik maupun psikis pasien Ca Buli.
Penggunanaan tindakan radical cystectomy ini memiliki tingkat komplikasi yang
 56

rendah dan terbukti bermanfaat meningkatkan kualitas hidup pasien Ca buli

setelah tindakan. Robot assisted Laparoscopic Radical Cystectomy dapat menjadi
salah satu inovasi dalam hal pengembangan teknologi pembedahan pada kasus Ca
Buli. Selain itu peran dan beban perawat akan meningkat sehingga diperlukan
pelatihan dan pengembangan sumber daya manusia dalam memahamu kerja
robotic.
 57

DAFTAR PUSTAKA
Abt, D. et al. (2013) ‘Therapeutic options for intractable hematuria in advanced
bladder cancer’, pp. 651–660. doi: 10.1111/iju.12113.
Ajay, D. X. et al. (2018) ‘Dietary patterns and health-related quality of life in
bladder cancer survivors’, Urologic Oncology: Seminars and Original
Investigations. Elsevier Inc., 000. doi: 10.1016/j.urolonc.2018.06.001.
American Urological Association. Non-muscle invasive bladder cancer. 2016.
www.auanet.org/education/guidelines/non-muscle-invasive-bladder-
cancer.cfm
Babjuk M, Burger M, Zigeuner R, Shariat S, Rhijin B.V, Comperat E, et al.
EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the
bladder: update 2013. Eur Urol 2013; 64(4):639–53.
Bochnera, B. H., Dalbagnia, G., Sjobergb, D. D., Silbersteina, J., Paza, G. E. K.,
Donata, S. M., … Laudone, V. P. (2015). Comparing Open Radical
Cystectomy and Robot-assisted Laparoscopic Radical Cystectomy: A
Randomized Clinical Trial. European Urology, 67(6), 1042–1050.
https://doi.org/10.1177/0333102415576222.Is
Bray, F., Ferlay, J. & Soerjomataram, I., 2018. Global Cancer Statistics 2018 :
GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36
Cancers in 185 Countries. Cancer Journal for Clinicians, 68(6), pp.394–424.
Cancer, B. and Committee, A. J. (2019) ‘Understanding your bladder cancer
stage’, pp. 1–7.
Cancer, B. and Factors, R. (2019) ‘Bladder Cancer Risk Factors Risk factors you
can change Race and ethnicity’, pp. 1–5.
Cerantola, Y. et al. (2013) ‘Guidelines for perioperative care after radical
cystectomy for bladder cancer : Enhanced Recovery After Surgery ( ERAS
Ò ) society recommendations’, Clinical Nutrition. Elsevier Ltd, 32(6), pp.
879–887. doi: 10.1016/j.clnu.2013.09.014.
Chen, M., Ji, H., Fang, Q., Zhang, J., Pan, J., Li, X., … Chen, Z. (2013). Use of
Urostomy Bags in the Management of Perioperative Urine Leakage After
Radical Cystectomy. Cancer Nursing, 37(3), 170–174.
https://doi.org/10.1097/ncc.0b013e318277db29
Collins, J. W. et al. (2013) ‘Surgery in Motion Robot-assisted Radical
Cystectomy : Description of an Evolved Approach to Radical Cystectomy’,
European Urology. European Association of Urology, 64(4), pp. 654–663.
doi: 10.1016/j.eururo.2013.05.020.
Cowan, N. C. et al. (2014) ‘EAU Guidelines on Muscle-invasive and Metastatic
Bladder Cancer : Summary of the 2013 Guidelines’, 65, pp. 778–792. doi:
10.1016/j.eururo.2013.11.046.
Collins, J. W., Sooriakumaran, P., Sanchez-Salas, R., Ahonen, R., Nyberg, T.,
Wiklund, N. P., & Hosseini, A. (2014). Robot ssisted radical cystectomy
with intracorporeal neobladder diversion. Indian Journal of Urology, 30(3),
307–313. https://doi.org/DOI: 10.4103/0970-1591.134251
Davis, J. W. et al. (2010) ‘Robot-assisted radical cystectomy : An expert panel
review of the current status and future direction’, URO. Elsevier Inc., 28(5),
 58

pp. 480–486. doi: 10.1016/j.urolonc.2009.11.014.

Farling ,Kristen Burns. Bladder Cancer The Nurse Practicioner. Health
Wolter Kluwer (2017)
Gislefoss, R. E. et al. (2018) ‘Vitamin D , obesity and leptin in relation to bladder
cancer incidence and survival : prospective protocol study’, 25. doi:
10.1136/bmjopen-2017-019309.
Griffiths TR. Current perspectives in bladder cancer management. Int J Clin
Pract. 2013;67(5):435-448
Gomez, A. et al. (2014) ‘Health-Related Quality of Life in Patients With
Urostomies’, 41(June), pp. 254–256. doi:
10.1097/WON.0000000000000026.
Group, B. U. and Surgeons, U. (2013) ‘Multi-disciplinary Team ( MDT )
Guidance for Managing Bladder Cancer’, (January).
(IAUI), I. A. U. I. (2014) guidelines-kantung-kemih-dikonversi.
It, T. (2019) ‘Intravesical Therapy for Bladder Cancer When is intravesical
therapy used ? A er TURBT Types of intravesical therapy’, pp. 1–4.
Jensen, B. T. et al. (2014) ‘Multidisciplinary rehabilitation can impact on health-
related quality of life outcome in radical cystectomy : secondary reported
outcome of a randomized controlled trial’, pp. 301–311.
Johnson, L. B., Mulla, D. J., Munderloh, U. G., & Redig, P. T. (2015). HHS
Public Access, 12(1), 152–163. https://doi.org/10.1007/s10393-014-0979-
y.Disease
Khan, M. S., Gan, C., Ahmed, K., Ismail, A. F., Watkins, J., Summers, J. A., …
Dasgupta, P. (2016). A single-centre early phase randomised controlled
three-arm trial of open, Robotic, and Laparoscopic Radical Cystectomy
(CORAL). European Urology, 69(4), 613–621.
https://doi.org/10.1016/j.eururo.2015.07.038
Kretschmer, A., Grimm, T., Buchner, A., Grabbert, M., Jokisch, F., Schneevoigt,
B. S., … Karl, A. (2017). Prospective evaluation of health-related quality of
life after radical cystectomy: focus on peri- and postoperative complications.
World Journal of Urology, 35(8), 1223–1231.
https://doi.org/10.1007/s00345-016-1992-2
Laudone, V. P., Parra, R. O., Silberstein, J., Coleman, J. A., Feuerstein, M. A.,
Sjoberg, D. D., … Bochner, B. H. (2014). Comparing Open Radical
Cystectomy and Robot-assisted Laparoscopic Radical Cystectomy: A
Randomized Clinical Trial. European Urology, 67(6), 1042–1050.
https://doi.org/10.1016/j.eururo.2014.11.043
Lerman, M. A., Burnham, J. M., Chang, P. Y., Daniel, E., Foster, C. S., Hennessy,
S., … John, H. (2014). Radical cystectomy versus bladder preserving therapy
for muscle-invasive urothelial carcinoma: examining confounding and
misclassification bias in cancer observational comparative effectiveness
research. Value Health, 40(8), 1394–1403.
https://doi.org/10.3899/jrheum.121180.Response
Li, Z. and Chen, M. (2014) ‘Use of Urostomy Bags in the Management of
Perioperative Urine Leakage After’, 37(3), pp. 0–4. doi:
10.1097/NCC.0b013e318277db29.
Kamat AM, Bellmunt J, Galsky MD, Konety BR, Lamm DL, Langham
 59

D,Rosenberg JE. Society for Immunotherapy of Cancer consensus

statement on immunotherapy for the treatment of bladder carcinoma.
Journal for Immunotherapy of Cancer. 2017;5:68.
https://doi.org/10.1186/s40425-017-0271-0
Millan-Rodriguez F, Chechile-Toniolo G, Salvador-Bayarri J, et al. Primary
superficial bladder cancer risk groups according to progression, mortality
and recurrence. J Urol 2015 Sep;164(3 Pt 1):680-4.Globocan 2015.
Estimated incidence, mortality and 5-year prevalence: both sexes.
M.Desai, M., Simone, G., Abreu, A. L. de C., Chopra, S., Ferriero, M., Simone,
G., … Gill, I. S. (2017). Robotic Intracorporeal Continent Cutaneous
Diversion. Journal of Urology, 198(2), 436–444.
https://doi.org/10.1016/j.juro.2017.01.091
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology - Bladder Cancer. National
Comprehensive Cancer Network. 2016.
www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/bladder.pdf.
Nur, A. et al., 2015. Angka Kejadian Karsinoma Urothelial di Bagian Patologi
Anatomi RSUP dr . Mohammad Hoesin Palembang Periode Tahun 2009-
2013. , 47(1), pp.10–16.
Parekh, D. J., Reis, I. M., Castle, E. P., Gonzalgo, M. L., Woods, M. E., Svatek,
R. S., … Thompson, I. M. (2018). Robot-assisted radical cystectomy versus
open radical cystectomy in patients with bladder cancer (RAZOR): an open-
label, randomised, phase 3, non-inferiority trial. The Lancet, 391(10139),
2525–2536. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30996-6
Petersen, A. K., Laustsen, S., Jensen, B. T., Borre, M., Soendergaard, I., &
Jensen, J. B. (2014). Multidisciplinary rehabilitation can impact on health-
related quality of life outcome in radical cystectomy: secondary reported
outcome of a randomized controlled trial. Journal of Multidisciplinary
Healthcare, 301. https://doi.org/10.2147/jmdh.s62172
Rosser, C. J. (2018) ‘Nutritional implications for quality of life in bladder cancer
survivors’, 7(9), pp. 688–691. doi: 10.21037/tau.2018.12.02.
Ryan L. Steinberg, Lewis J. Thomas, Sarah L. Mott and Michael A. O’Donnell.
Multi-Perspective Tolerance Evaluation of Bacillus Calmette-Guerin with
Interferon in the Treatment of Non-Muscle Invasive Bladder Cancer.
Bladder Cancer 5 (2019) 39–49 DOI 10.3233/BLC-180203 IOS Press
Sarto, 2017. Analisis Praktik Klinik Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Perkotaan pada Pasien Ca Bulli dengan Intervensi Katerisasi Irigasi Post
TURBT. Library Universitas Indonesia.
Schwentner, C., Sim, A., Balbay, D. D., Todenhöfer, T., Aufderklamm, S.,
Halalsheh, O., … Canda, E. E. (2015). Robot-assisted radical cystectomy and
intracorporeal neobladder formation: On the way to a standardized
procedure. World Journal of Surgical Oncology, 13(1).
https://doi.org/10.1186/1477-7819-13-3
Taarnhøj, G. A., Johansen, C. and Pappot, H. (2019) ‘Quality of life in bladder
cancer patients receiving medical oncological treatment ; a systematic
review of the literature’. Health and Quality of Life Outcomes, 6.
Tiera, H. & Umbas, R., 2013. Pemeriksaan Rapid Urinary Bladder Cancer
Antigen untuk Deteksi Karsinoma Sel Transisional Buli pada Populasi
Indonesia. Indonesian Journal of Cancer, 7(2), pp.41–46.
 60

Umbas, R. et al., 2014. Panduan penanganan kanker kandung kemih tipe

urotelial. Ikatan Ahli Urologi Indonesia : Jakarta.
Umbas R. Optimalisasi Penatalaksanaan kanker bulu-buli superfisial. Indonesia
Journal of Cancer. 2014;4(1):23-8.
Umbas, R. et al. (2014) Panduan penanganan kanker kandung kemih tipe
urotelial.
Zigeuner R, Shariat S, Rhijn B.V, Comperat E et al. Guidelines on non-muscle
invasive bladder cancer (TaT1 and Cis). European Association of Urology.
2013: 4-7.