PENDAHULUAN
SKENARIO 2
Seorang perempuan berusia 50 tahun datang ke Puskesmas karena ada
benjolan di payudara kanan dan kiri. Pada anamnesis didapatkan informasi
benjolan sudah ada sejak 1 tahun yang lalu, sebesar biji salak yang membesar
dengan cepat dalam 3 bulan terakhir. Pasien adalah seorang PSK (Pekerja Seks
Komersial), perokok berat dan memulai merokok sejak usia belasan tahun, serta
mempunyai riwayat operasi payudara bilateral 5 tahun yang lalu dengan hasil
pemeriksaan histopatologi lesi fibrokistik bilateral.
Pemeriksaan fisik: TB 158 cm, BB 70 kg. Pada mammae dextra
didapatkan benjolan ukuran 6x5x3 cm, kenyal, permukaan berbenjol-benjol,
terfixir, papilla retraksi serta gambaran peau de orange, dan didapatkan benjolan
dengan diameter 3 cm, kenyal, mobile di axilla dextra. Pada mammae sinistra
didapatkan benjolan ukuran 2x1x1 cm, kenyal, mobile. Pasien kemudian dirujuk
ke bagian bedah rumah sakit.
Oleh dokter bedah, pasien dirujuk ke bagian radiologi untuk pemeriksaan
USG, foto thoraks, dan mammografi serta bagian patologi anatomi untuk
pemeriksaan biopsy jarum halus. Hasil USG, foto toraks, dan mammografi serta
biopsy jaru menunjukkan adanya suatu keganasan pta meada payudara kanan dan
kiri serta metastasis ke paru kanan. Pasien kemudian diberi neoadjuvan
kemoterapi, selanjutnya dilakukan operasi pengangkatan payudara kanan dan
kelenjar axilla kanan. Jaringan hasil operasi dikirim ke bagian patologi anatmi
untuk pemeriksaan histopatologi. Hasil pemeriksaan histopatologi menunjukkan
adanya invasive ductal carcinoma NOS grade 3 dengan angioinvasi dan
limfangioinvasi pada mammae dextra metastasis ke limfonodi axilla dextra.
Setelah operasi, pasien diberikan kemoterapi lanjutan dan radioterapi payudara
kanan.
BAB II
DISKUSI DAN TINJAUAN PUSTAKA
A. Seven Jump
1. Langkah 1: Membaca skenario dan memahami pengertian beberapa istilah
dalam skenario
Dalam skenario ini kami mengklarifikasi istilah sebagai berikut:
a. Pemeriksaan histopatologi :
Pemeriksaan untuk mendiagnosis suatu penyakit melalui pemeriksaan
jaringan. (Rasjidi, 2013)
b. Lesi fibrokistik bilateral :
Lesi yang disebabkan karena perubahan fibrokistik yang terjadi pada dua
sisi payudara, gambaran mikroskopisnya berupa massa kistik, multilokular,
berwarna coklat-biru,dan kistaberisi cairan keruh.
c. Papilla retraksi :
Terjadi umumnya akibat tumor menginvasi jaringan sub-papilar. Papila
akan tertarik ligamen Cooper sehingga mengalami retraksi.
d. Peau de orange:
Gambaran sebagian kulit seperti kulit jeruk. Hal ini disebabkan oleh
karena adanya metastasis pada saluran limfe kulit yang menyebabkan bendungan,
hingga bagian tersebut akan menonjol karena bagian yang lain tertahan oleh
ligament Cooper.
e. Mamografi :
Radiogram jaringan lunak menggunakan mammogram yang dapat
memberikan informasi selama penelitian yang intensif untuk mendiagnosis
kelainan, juga dapat mendeteksi massa yang terlalu kecil untuk dapat teraba, dan
pada banyak keadaan dapat memberikan dugaan ada tidaknya sifat keganasan dari
massa yang teraba (Price dan Wilson, 2006).
f. Neoadjuvan kemoterapi :
Merupakan kemoterapi yang dilakukan sebelum operasi atau radioterapi.
Kanker terlokalisir tertentu hanya dengan operasi atau radioterapi sulit mencapai
ketuntasan, jika terlebih dahulu kemoterapi 2 3 siklus dapat mengecilkan tumor,
memperbaiki pasokan darah, berguna bagi pelaksanaan operasi dan radioterapi
selanjutnya. Pada waktu bersamaan dapat diamati respons tumor terhadap
kemoterapi dan secara dini menterapi lesi metastatic subklinis yang mungkin
terdapat (Desen, 2008).
g. Invasive ductal carcinoma NOS grade 3:
Invasive berarti kanker telah menyebar / menginvasi ke sekitar jaringan
payudara. Ductal artinya kanker berasal dari ductus mammae, yang merupakan
saluran pembawa air susu dari dari lobulus penghasil air susu ke puting.
Carsinoma adalah kanker yang berasal dari kulit atau jaringan yang melapisi
organ dalam, misalnya jaringan payudara.
Jadi invasive ductal carsinoma adalah kanker yang telah menembus
dinding duktus mammae yang mulai menginvasi jaringan- jaringan payudara
kanker ini bisa menyebar ke limfonodus dan jaringan tubuh lain. Invasive ductal
carcinoma ini merupakan kanker payudara yang paling sering, menyebabkan 8085% dari semua kanker payudara. Sekeras batu, yang dapat dibuktikan pada saat
palpasi secara klinis dan ketika potongan spesimen dipotong. Tempat metastasis
jauh adalah tulang, paru, hati, dan otak.
NOS (Not Otherwise Specified) adalah istilah yang digunakan untuk
semua jenis karsinoma yang tidak bisa disubklasifikasikan menjadi salah satu dari
tipe
karsinoma
mammae
khusus
seperti
Invasive
lobular
carcinoma,
h. Angioinvasi :
Invasi sel tumor pada pembuluh darah, mengikuti aliran darah ke organ
yang letaknya jauh.
i. Limfangioinvasi :
Sel kanker menginvasi pembuluh limfe.
j. Kemoterapi :
Menggunakan obat anti kanker untuk mematikan sel kanker. Obat ini
bekerja dengan mengganggu pertumbuhan sel kanker. Obat ini tidak bisa
membedakan antara sel kanker dan sel normal sehingga mempengaruhi sel normal
juga.
k. Radioterapi :
Terapi untuk menghancurkan kanker dengan sinar ionisasi. Kerusakan
yang terjadi tidak hanya pada sel kanker saja, tetapi juga pada sel normal. Hanya
saja kerusakannya tidak sebesar pada sel kanker. Biasanya digunakan setelah
operasi, bisa juga digunakan sebagai terapi primer pada tumor anak.
Sumber radiasi terutama ada 3 jenis:
1.
2.
3.
hubungan
kebiasaan
hidup pasien
dengan keluhannya
(+)
PN0
(mol-)
PN0
PN1c
pN2
pN3
STAGE GROUPING
Stage 0
Stage I
Stage IIA
TIS
T1
T0
T1
T2
T2
T3
T0
T1
T2
T3
T4
Semua T
Semua T
Semua T
Stage IIB
Stage IIIA
Stage IIIB
Stage IIIC
Stage IV
N0
N0
N1
N1
N0
N1
N0
N2
N2
N2
N1, N2
semua N
N3
N3
Semua N
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
G2: sel tumor berdiferensiasi baik tetapi jumlahnya lebih banyak dari
G1
Bloom-Richardson)
berdasarkan
kecepatan
tumbuh
tumor,
tingkat
10
Score
1
2
3
Score
1
2
3
Score
1
Score
3-5
Ciri-ciri
Low grade, well differentiated, tumor tidak terlihat tumbuh
II
6-7
III
8-9
(ccrcal.org, 2013).
12. Pertanyaan dijadikan LO
13. Pertanyaan dijadikan LO
11
14. 5 years survival grade pada penderita kanker payudara dapat dijelaskan
sebagai berikut:
-
Stadium 0: 99%
Stadium I: 92%
Stadium II A: 82%
Stadium II B: 65%
15. Radiologi digunakan sebagai terapi pasca operasi. Tujuannya adalah untuk
membersihkan sel-sel kanker dalam tubuh, untuk mencegah sel kanker
tumbuh kembali (residif). Dalam kasus neoplasma pada payudara, penyinaran
sinar radiasi menggunakan sinar X dan sinar gamma. Namun, radiasi yang
dilakukan tidak hanya berdampak pada sel kanker. Sel normal dalam tubuh
juga akan mendapatkan efek yang bergantung pada dosis, lama penyinaran,
dan luas jaringan yang disinari. Sel-sel normal dengan daya regenerasi yang
tinggi akan mendapatkan efek radiasi akut. Misalnya pada rambut dan kulit.
16. Pertanyaan dijadikan LO
17. Pada penyebaran hematogen, metastasis sering terjadi di vena daripada arteri.
Hal ini disebabkan arteri lebih sulit ditembus dibandingkan dengan pembuluh
vena. Setelah vena mengalami invasi, Sel kanker yang masuk ke dalam darah
akan mengikuti aliran vena yang mendrainase tempat tersebut. Hati dan paru
adalah tempat sekunder yang paling sering terkena pada penyebaran
hematogen ini, sebab semua drainase darah portal mengalir ke hati dn semua
darah vena kava mengalir ke paru. Apabila sel kanker telah menginvasi vena,
maka sel kanker tersebut akan mengikuti aliran vena yang terjadi (Robbins,
2014).
12
13
14
15
tinggi mempunyai resiko kematian karena kanker payudara dua kali lipat
dibandingkan dengan wanita dengan BMI yang lebih rendah.
Wanita yang memiliki BMI (Body Mass Index) yang tinggi, memiliki
kadar lemak yang juga tinggi. Lemak merupakan salah satu hal yang dapat
memicu peningkatan estrogen. Estrogen akan meningkatkan aktivitas stroma
payudara dan meningkatkan aktivitas duktus di payudara.
Overweight dan obesitas memiliki kaitan dengan meningkatnya resiko
terkena kanker payudara setelah menopause. Naiknya berat badan saat dewasa,
lebih sering pada umur 18-50 dan 60 diketahui meningkatkan resiko kanker
payudara setelah menopause.
Meningkatnya resiko terkena kanker payudara setelah menopause
disebabkan oleh meningkatnya kadar estrogen pada wanita dengan obesitas.
Setelah menopause, saat ovarium berhenti memproduksi hormon-hormon,
jaringan lemak menjadi sumber penting estrogen. Karena wanita dengan obesitas
memiliki lebih banyak jaringan lemak, kadar estrogennya lebih tinggi, berpotensi
untuk
mempercepat
perkembangan
estrogen
responsive
breast
tumors
(www.cancer.gov).
Mekanisme Angioinvasi dan Limfangioinvasi Kanker
Indikator utama neoplasma ganas adalah metastasis. Pada metastasis sel
tumor lepas dari tumor primer menembus pembuluh masuk ke dalam aliran darah
atau aliran limfe. Pada tempat yang jauh sel tumor melekat dan keluar pembuluh
membentuk tumor sekunder.
Proses metastase dapat di bagi ke dalam dua fase
1. Invasi matriks ekstra seluler (MES)
2. Sirkulasi vaskuler dan homing sel tumor
16
berada
di
sitoplasma
homotipik
oleh
yang
E-kaderin
sinyal
anti
bebas
dapat
17
gen
E-kaderin
maupun
Langkah
kedua
protein
MES,
seperti
laminin
dan
membran
basal
terpolarisasi
di
reseptor,
reseptor
ini
dan
tersebar
Langkah
ketiga
invasi
adalah
jaringan
ikat
interstisium.
Sel
sendiri
enzim
tumor
itu
mengeluarkan
proteolitik
atau
menginduksi
pejamu
untuk
mengeluarkan
18
penghancuran
komponen
matriks
(kolagen,
laminin,
proteoglikan)
c. Faktor pertumbuhan misalnya insuline-like growth factor 1 dan 11
Sasaran Organ Spesifik
Sudah lama diketahui bahwa jenis tumor tertentu lebih suka bermetastasis
ke dalam organ tertentu dan tidak keorgan lain. Berbagai faktor yang diduga
berperan dalam pilihan lokasi metastasis banyak dipelajari walaupun belum
terngkap semua. Faktor yang diduga memegang peranan penting dalam penentuan
sasarn metastasis adalah endotel. Sel-selkanker lebih suka melekat pada endotel
kapiler dibanding endotel pembuluh darah besar, sehingga di kenal dengan istilah
mikrometastasis. Faktor yang lain yaitu molekul adhesi (cell adhesive
molecul/CAM) yang diduga memiliki sifat spesifik organ contohnya Lu-ECAM-1
yang memfasilitasi penyebarab melanoma ke paru-paru.
Angioinvasif dan limfangioinvasif adalah suatu cara dari sel kanker untuk
bermetastasis ke jaringan yang lain. Untuk dapat menyebar ke jaringan lain, sel
kanker tersebut harus menginvasi pembuluh darah atau pembuluh limfe di
sekitarnya.
Invasi ke pembuluh darah dan pembuluh limfe tidak mudah. Hal ini
dikarenakan matriks ekstraseluler yang berada di sekitar tumor tersebut. Untuk
melewatinya, maka sel tumor harus melekat pada matriks ekstraseluler tersebut.
Hal ini dimungkinkan karena sel tumor mempunyai reseptor terhadap laminin dan
19
20
2. Modulasi atigenik
Antibodi dapat mengubah atau memodulasi atau mengubah permukaan sel
tanpa menghilangkan determinan permukaan
3. Masking antigen
Molekul tertentu seperti sialomusin sering diikat permukaan sel tumor
dapat menutupi antigen dan mencegah ikatan dengan limfosit
4. Toleransi
Hal ini bergantung pada derajat toleransi individu dalam menanggapi sel
tumor (berhubungan dengan genetik)
5. Produk tumor
Prostaglandin yang dihasilkan sel tumor dapat mengganggu fungsi sel NK
dan sel K. Faktor humoral lain dapat mengganggu respons inflamasi,
kemotaksis, aktivasi komplemen secara nonspesifik dan menambah
kebutuhan darah yang diperlukan tumor padat.
(Andrijono, 2006)
Gejala Klinis Kanker Yang Bermetastasis ke Paru
Metastasis pada paru tampak sebagai lesi opak bulat, berbatas jelas,
multiple dengan berbagai ukuran pada paru. Kavitas kadang terlihat. Gejala klinis
metastasis pada paru-paru:
-
Dahak berdarah
Nyeri dada
Batuk yang tidak hilang dalam waktu lama dan semakin memburuk, bisa
batuk kering, berdahak ataupun yang berdarah.
Lemah
21
Pre
menopause
Pre
menopause
Post
menopause
Lymph
Node
Status
Positif
Estrogen
Receptor
Status
Tumor
Positif/negatif
Semua
Negatif
Positif/negatif
>2cm/1-2cm,
prognosis
buruk
Positif
Negatif
semua
22
Recommendation
multidrug
chemoteraphy +
Tamoxifen (ER positif)
+ trastuzumab
(HER2/neu positif)
multidrug
chemoteraphy +
Tamoxifen (ER positif)
+ trastuzumab
(HER2/neu positif)
Multidrug
chemoteraphy +
Post
menopause
Positif
Positif
semua
Post
menopause
Negatif
Positif
>2cm/1-2cm,
prognosis
buruk
Post
menopause
Negatif
Negatif
>2cm/1-2cm,
prognosis
buruk
trastuzumab jika
HER2/neu positif
Aromatase inhibitor +
tamoxifen . Kemoterapi
bisa di berikan atau
tidak diberikan +
trastuzumab jika
HER2/neu positif
Aromatase inhibitor +
tamoxifen +
trastuzumab jika
HER2/neu positif
Multidrug
chemoteraphy +
trastuzumab jika
HER2/neu positif
2. Mamografi.
Mamografi memiliki kelebihan menampilkan nodul yang sulit dipalpasi
atau terpalpasi atipikal menjadi gambar, dapat menemukan lesi mamae yang tanpa
nodul namun terdapat bercak mikrokalsifikasi, dapat digunakan untuk analisis
diagnostic dan rujukan tindak lanjut. Ketepatan diagnosisnya sekitar 80%
3. USG
Transduser frekuensi tinggi dan pemeriksaan dopler tidak hanya dapat
membedakan dengan sangat baik tumor kistik atau padat, tapi juga dapat
membedakan dengan sangat baik tumor kistik atau padat, tapi juga dapat
mengetahui pasokan darahnya serta kondisi jaringan sekitarnya, menjadi dasar
diagnosis yang sangat baik
4. Foto thoraks
Proyeksi radiografi dari thorax untuk mendiagnosis banyak kondisi yang
melibatkan dinding thorax, tulang thorax, dan struktur yang berada di dalam
kavitas thorax.
5. Biopsi jarum halus
Prosedur biopsi yang menggunakan jarum sangat tipis yang melekat pada
jarum suntik untuk menarik (aspirasi) sejumlah kecil jaringan dari lesi abnormal.
6. Histopatologi
23
24
25
mempunyai prognosis 5 Years Survival yang buruk berdasarkan data yang kami
dapatkan. Semua tipe Karsinoma mammae (tipe tubular, medullary, dan
mucinous) mempunyai prognosis yang lebih baik daripada karsinoma ductal
invasiv NOS (No other specified)(Kumar, 2013).
BAB III
KESIMPULAN
26
BAB IV
SARAN
27
DAFTAR PUSTAKA
28
Andrijono, Aziz MF, Saifuddin AB. 2006. Buku Acuan Nasional Onkologi
Ginekologi.
Edisi
1.
Jakarta: Yayasan
Bina
Pustaka
Sarwono
2013.
Chemotherapy
principles:
What
is
chemo.
http://www.cancer.org/treatment/treatmentsandsideeffects/treatmenttypes/
chemotherapy/chemotherapyprinciplesanindepthdiscussionofthetechniquesanditsroleintreatment/chemotherapyprinciples-what-is-chemo - Diakses September 2014.
Ccrcal.org. 2013. Online Manual : Bloom Richardson Grade for Breast Cancer.
http://www.ccrcal.org/PAQC_Pubs/V1_2013_Online_Manual/Part_V_Tu
mor_Data/V_3_5_8_Bloom_Richardson_Grade_for_Breast_Cancer.htm
- Diakses September 2014.
Desen, Wan. 2013. Onkologi Klinis FK UI edisi 3. Jakarta : Badan Penerbit FK
UI.
Gondhowiarjo, Soehartati. 2010. Basic Science Of Oncology. Jakarta : FK UI. hal
95-97.
Guyton and Hall. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran edisi 11. Jakarta : EGC.
Kumar V, Cotran R.S, Robbins S.L. 2007. Buku Ajar Patologi Robbins Edisi 7
Volume 1. Jakarta: EGC. hal 214-215.
Kumar., et al. 2013. Robbins Basic Pathology 9th edition. Philadelphia PA:
Elsevier Saunders. Pp: 713.
29
Liotta LA, Khon EC. 2004. Invasion and Metastasis. New York.
Longo, Fauci, etc. 2012. Harrison's Principles of Internal Medicine 18th edition.
America : Mc Graw Hill.
Loricnz A. M. and Sukumar S.,2006. Molecular links between obesity and cancer,
13(2):279.
Mason RJ, Murray JF, Broaddus VC, et al, eds. 2010. Murray and Nadels
Textbook of Respiratory Medicine. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders.
MedlinePlus
(2014).
Lung
Metastases.
National
Library
of Medicine.
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000097.htm -- Diakses
September 2014.
National Cancer Institute (2012). Obesity and Cancer Risk. National Institutes of
Health.
http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/Risk/obesity
National
Institutes
of
Health.
http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/Therapy/adjuvant-breast
Diakses September 2014.
Price, S.A.,Wilson, L. M.2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit ed.6 vol.2. Jakarta : EGC.
Rasjidi, Imam. 2013. Buku Ajar Onkologi Klinik. Jakarta: EGC.
30