HERNIA  Banyak Preperitoneal fat  H.Adiposa, H.

epigastrika
----------------------------------------------------------------------------------------------------  Distensi dinding perut  ascites, partus
D-Collection 2002
 Sikatrik  jahitan tak sempurna
 Penyakit yang melemahkan otot2 dinding perut  poliomyelitis
anterior
Definisi
Suatu keadaan keluarnya jaringan/organ tubuh dari suatu ruangan melalui Faktor2 yang mempengaruhi Insiden Hernia
suatu lubang/celah keluar di bawah kulit atau menuju rongga lainnya ( secara  Herediter  Individu type asthenik (fascia transversa abdom lemah)
kongenital / aquisital)  Umur dan Pekerjaan  usia > 50 th krn dinding perut mulai melemah
Kelainan kongenital misal : batang otak turun melalui foramen occipital magnum.  Jenis Kelamin
Berdasarkan definisi di atas , bila ada suatu organ yang keluar sampai ke kulit  HIL banyak pada laki2 krn terdapat processus vaginalis peritonii
disebut Hernia, misal : post laparatomi, timbul infeksi pada jahitan sehingga jahitan  H.Femoralis banyak pada wanita karena :
robek (dehisiensi) dan terjadi eviserasi ( jahitan robek organ keluar ke permukaan  Sering partus  tekanan intraabdominal meningkat dan anulus
kulit ). Hernia terjadi akibat adanya tempat2 yang lemah disebut Locus Minoris femoralis melemah
Resistentiae (LMR), misal :  Bentuk pelvis lebih horisontal  tekanan lig inguinale lebih besar 
 Acquisita : Fascia transversa abdominis anulus femoralis melemah
 Kongenital : Processus vaginalis peritonii persistent  Keadaan Tubuh
Obesitas  preperitoneal fat banyak  fasc transversa abdominis lemah 
Bagian-bagian Hernia H.Adiposa
1. Pintu Hernia  LMR yang dilalui kantong hernia
2. Kantong Hernia  peritoneum parietal  Conjoint tendon dibentuk oleh MOAI & m.transversus abdominis
Tidak semua hernia mempunyai kantong, misal : H.Incisional,H.Adiposa  Trigonum Hasselbachii terletak antara m.rektus abdominis dan Fovea
3. Leher Hernia  bagian tersempit inguinalis medialis
4. Isi Hernia  Gaster, usus, vu, ovarium, omentum
Pembagian Hernia
Etiologi  Secara Klinis
 Kongenital  Reponabilis  dapat dimasukkan kembali tanpa operasi
 Sempurna  proses intra uterin  Irreponabilis  Tidak dapat dimasukkan, harus operasi (strangulasi)
Terjadi sejak lahir, misal : H.Umbilikalis, H.Epigastrika, Omphalocele  Inkarserata  H.Irreponabilis disertai gejala Illeus
congenital  Akreta  mengalami perlengketan

 Tidak Sempurna  Hernia Abdominalis

Waktu lahir tak tampak, setelah ada faktor predisposisi baru nampak, misal :  Externa
HIL akibat processus vaginalis abdominis persistens tak dapat masuk ke Isi hernia berasal dari cavum abdominalis melalui LMR keluar sampai
scrotum subkutis, terdiri dari :
 HIL, HIM
 Acquisita  Umbilikalis
 Tekanan intra abdominal yang meninggi  Epigastrika
Pada pasien2 yang sering mengejan, faktor pencetus : Batuk kronis, BPH,  Lumbalis
partus, ascites,vesicolithiasis  Semilunaris
 Konstitusi tubuh  Pelvica  femoralis, obturatoria, perinealis, ischiadica
Orang gemuk lebih sering dari orang kurus (Asthenis), karena banyak
jaringan lemaknya  Interna
 Isi hernia dari cavum abdominalis masuk ke rongga lain  Hernia Permagna  separo isi rongga perut masuk ke kantong
Diagnosis ditentukan dengan rontgen foto hernia
 Intra-peritonealis Komplikasi Hernia
 H.Epiploicum Winslowi
 Perlekatan / H.Akreta
 H.Bursa omentalis
 H.Mesenterica  Hernia Irreponabilis
 Retro-peritonealis  Jepitan  vaskularisasi terganggu  iskhemi  ganggren  nekrose
 H.paraduodenalis  Infeksi
 H.recessus illeocecalis  Obstipasi  obstruksi / konstipasi
 H.recessus sigmoideus  Hernia Inkarserata  Illeus
 Hernia Diafragmatica  Morgagni. Bochdalek, Hiatal
Diagnosis
 Ada tidaknya kantong  Anamnesis
 Berkantong  peritoneum  Timbul benjolan/massa yang semakin membesar pada posisi berdiri dan
 Tidak berkantong  H.adiposa, H.Incisionalis, H.sikatriks akan mengecil pada posisi tidur
 Pada anak kecil : sering nangis? mengejan, batuk, kencing lancar/tidak
 Hernia bentuk khusus  Pada usia lanjut : pekerjaan & aktivitas,penyakit kronis, BPH, sering partus
 Hernia Richter  Hernia femoralis : benjolan pada kaki
Sebagian dinding usus menonjol, sedang sebagian besar dari usus diluar  Bila isinya usus  3 hari menimbulkan hernia inkarserata
kantog hernia.  Bila isinya bukan usus  gangguan (-) misal : tuba,omentum,ovarium

 Hernia Littre  Pemeriksaan Fisik

Kelainan embrionik, adanya divertikulum Meckeli yang keluar melalui
LMR
 Hernia Sliding
Suatu keadaan dimana organ peritoneal (usus,colon sigmoid) seakan
meluncur kebawah, dan akan membentuk dinding posterior kantong
hernia.
 Hernia Interstitialis
Akibat kesalahan reposisi, sehingga organ tidak masuk ke cavum
abdomen tetapi masuk ke celah antara jaringan (lamina
musculoaponeurotic)
Akibat yang ditimbulkan : pembuluh darah pecah, ruptur isi hernia
 Hernia Pantalon
Terdapatnya H.Inguinalis dan medial secara bersama-sama pada satu
sisi.
 Hernia Spiegel
Terjadi pada linea semilunaris dibawah linea semisirkularis, namun
diatas vasa epigastriga inferior menyilang tepi lateral m.rektus
abdominis
 Inspeksi
 Pasien disuruh berdiri & mengejan  timbul benjolan pada lipat
paha, bentuk lonjong (lateral), bulat (medial)
 Beda dengan limphadenopati  benjolan tetap ada pada posisi tidur
 Benjolan di atas lipat paha (Inguinalis), dibawah lipat paha
(femoralis)
 Benjolan pada scrotum kemungkinan : tumor, H.scrotalis atau
hidrocele. diapanaskopi  (+) hidrocele
Untuk bedakan tumor atau hernia  disuruh mengejan  bertambah
besar (hernia)
 Palpasi
 Teraba massa , fluktuasi(+), batas tegas
 Beda HIL & HIM  Pada HIL :
 Anulus inguinalis lateral ditekan, penderita disuruh mengejan 
teraba benjolan
 Annulus inguinalis medial ditekan, penderita mengejan  teraba
benjolan
 Pada anak-anak : teraba silk sign (seperti benang sutera), merupakan
proc vaginalis persisten
 Perkusi  tympani bila isinya usus
 Auskultasi  suara usus
  Diapanaskopi (Transiluminasi)  melihat ada tidaknya cairan untuk
membedakan dengan hidrokele
Penanganan Hernia  Hernioraphy
Mengikat leher hernia & menggantungkannya ke conjoint tendon
 Konservatif
 Reposisi  memasukan isi hernia ke dalam cavum abdomen
 Suntikan  setelah reposisi berhasil, cairan sklerotik (alkohol/kinin)  Hernioplasty
 Sabuk hernia  bila pintu hernia masih kecil Menjahitkan conjoint tendon pada ligamentum inguinale, agar LMR
hilang dan dinding perut menjadi kuat
 Operatif
 Indikasi Operasi Hernia pada Anak.
 Hernia Reponabilis  elektif  Usia < 1 tahun  teknik MICHELE BENC
 Hernia Irreponabilis  2x24 jam Dilakukan tanpa membuka aponeurosis musculus abdominis externus (tanpa
 Hernia Inkarserata  Speed operasi membuka canalis inguinalis medialis)
 Menilai keadaan hernia Cara :
 waktu : mengambil kantong hernia lewat annulus inguinalis medialis  herniotomy 
- < 24 jam : baru terjadi jepitan hernioraphy tanpa digantung pada conjoint tendon, tanpa hernioplasty
- 24 – 28 jam : Iskhemi
- 48 – 72 jam : Ganggren  Usia > 1 tahun  teknik POTT
- > 3 hari : nekrosis Cara : canalis inguinalis dibuka herniotomy  hernioraphy tanpa digantung
pada conjoint tendon , tanpa hernioplasty
 Usus :
 Kondisi usus membiru / iskhemi / nekrose
 Vaskularisasi :
Bila setelah pemberian NaCl (5 mnt) terjadi perubahan warna Hernia Inguinalis Lateralis
usus, dari biru menjadi merah (viabel), bila tetap (non
viabel/nekrose)
Bila non-viabel : Adalah hernia yang melalui annulus inguinalis abdominalis (lateralis/internus) dan
- KU baik dilakukan reseksi kemudian disambung end to mengikuti jalannya spermatid cord di canalis inguinalis serta dapat melalui annulus
end  tutup  herniorapi, hernioplasty inguinalis subcutan (externus) sampai scrotum. Mempunyai LMR pada :
 Kongenital : Annulus inguinalis lateralis/internus  akibat kegagalan
- KU jelek : dilakukan Vorlagerung/exteriorisasi obliterasi proc. Vaginalis peritonii
Usus yg nekrose dikeluarkan ditaruh diatas paha, beri  Acquisital : bagian lateral fovea inguinalis lateralis
lubang untuk keluar feses. 2-3 hari bila KU baik dilakukan
usus yang lubang di reseksi terus E to E anastomose. Hernia inguinalis disebut juga hernia scrotalis bila isi hernia sampai ke scrotum
 Peristaltik  (+) setelah pemberian NaCl terjadi peristaltik
Batas2 canalis inguinalis :
 Tujuan :  Dinding depan : aponeurosis MOAE
 Reposisi isi hernia  Dinding belkg : Fascia transversa abdominis (muka)
 Menutup pintu hernia untuk hilangkan LMR Peritoneum parietal (belakang)
 Mencegah residif dengan memperkuat dinding perut  Atas : Tepi bebas m.transversus abdominis (belakang)
Tepi bebas MOAI (muka)
 Tahap Operasi  Caudal : Ligamentum inguinale
 Herniotomy
Membuka & memotong kantong hernia serta mengembalikan isi hernia
ke cavum abdominalis
Disebelah dalam canalis inguinalis disilangi oleh vasa epigastrica inferior , cabang  Vena spermatica
vasa illiaca externa, merupakan dasar untuk membedakan HIL & HIM pada durante  Vas deferens
operasi.  Processus Vaginalis
 Ligamentum inguinale (Poupart)
 Arteri Epigastrica Inferior

Hernia Inguinalis Medialis 

 Trigonum Hesselbachii
Fascia m.Transversus abdominis, annulus inguinalis internus, pre-peritoneal fat,
peritoneum
Adalah hernia yang berjalan melalui dinding inguinale ke belakang, medial dari vasa
epigastrica inferior ke daerah yang dibatasi oleh Trigonum Inguinalis / Hasselbachii Tehnik Operasi
(merupakan LMR)  Incisi inguinal 2 jari medial SIAS sejajar ligamentum inguinale ke tuberculum
Batas2 Trigonum Hasselbachii : pubicum
 Caudal : Ligamentum inguinale  Incisi diperdalam sampai sampai nampak aponeurosis MOE  tampak crus
 Lateral : arteri epigastrica inferior medial dan lateralis yang merupakan anulus eksternus
 Media : Tepi lateral m.rektus abdominis  Aponeurosis MOE dibuka kecil dengan pisau , dengan bantuan pinset anatomis
dan gunting dibuka lebih lanjut ke kranial sampai anulus internus dan ke kaudal
DD benjolan pada lipat paha : sampai membuka annulus inguinalis eksternus. Hati2 dengan N.Ilioinguinalis
 Hidrocele pada funiculus spermaticus maupun testis dan N.Iliohypogastrik. M.cremaster disiangi sampai nampak funiculus
Cara membedakan : spermaticus
 Penderita mengejan, benjolan membesar  hernia  Funiculus dibersihkan dicantol dengan kain kasa dibawa ke medial, sehingga
 Diapanaskopi (+) nampak kantong peritoneum
 Kriptorchismus  Peritoneum dijepit dengan 2 bh pinset  dibuka  usus didorong ke cavum
 Limadenopati / Limadenitis inguinal abdomen dengan melebarkan irisan ke proksimal sampai leher hernia,
 Varices V>Sapena magna kantong sebelah distal dibiarkan
 Lipoma  Leher hernia dijahit dengan kromik  puntung ditanamkan di bawah conjoint
tendo dan digantungkan
 Selanjutnya dilakukan hernioplasty secara :
HERNIOTOMY  Ferguson
Indikasi : Funiculus spermaticus ditaruh disebelah dorsal MOE & MOI abdominis.
1. Hernia Inkarserata / Strangulasi (cito) MOI & transversus dijahitkan pada ligamentum inguinale dan meletakkan
2. Hernia Irreponabilis funiculus di dorsalnya. kemudian aponeurosis MOE dijahit kembali,
3. Hernia Reponabilis  atas indikasi sosial : pekerjaan sehingga tidak ada lagi canalis inguinalis.
4. Hernia Reponabilis yang mengalami incarserasi (HIL,Femoralis)
 Bassini
Prinsip semua hernia harus dioperasi, karena dapat menyebabkan inkarserasi / MOI & transversus abdominis dijahitkan pada ligamentum inguinal,
strangulasi. Herniotomy pada dewasa lebih dulu faktor2 penyebab harus dihilangkan Funiculus diletakkan disebelah ventral  aponeurosis MOE tidak dijahit,
dulu, misal BPH harus dioperasi sebelumnya. sehingga canalis inguinalis tetap ada.
Kedua musculus berfungsi memperkuat dinding belakang canalis,sehingga
Anatomi Hernia LMR hilang
 Kulit, subcutaneus fat & fascia superficialis
 Aponeurosis MOE  Halsted
 MOI & Transversus abdominis serta Conjoint tendon Dilakukan penjahitan MOE, MOI dan m.transversus abdominis, untuk
 Fascia & m. cremaster memperkuat / menghilangkan LMR. Funiculus spermaticus diletakkan di
 Funiculus Spermaticus subcutis
 Arteri spermatica cabang aorta
 Cara Ferguson dan Bassini dilakukan pada orang dewasa. Cara Halsted  Keluhan : nyeri bagian medial kanan atas  gejala illeus
dilakukan pada orang tua, supaya dinding perut lebih kuat
Hernia obturatoria adalah suatu hernia yang melewati canalis obturatoris pada os
 Kemudian luka ditutup lapis demi lapis innominata (Watson, 1948; Shackelford 1961). Foramen obturatorium sebagian
 Aponeurosis MOE jahit simpul dengan cromic catgut besar ditutup oleh membrana obturatoria. Bagian dari Foramen obturatorium di
 Subcutan fat dijahit simpul dengan catgut sebelah anterosuperior tidak ditutupi oleh membrana obturatoria dan membentuk
 Kulit dijahit dengan zyde secara simpul suatu saluran yaitu canalis obturatoria, tempat lewatnya arteri, vena dan nervous
Komplikasi Herniotomy obturatorius.
 Durante Operasi
 Lesi funiculus spermaticus Arteri dan Vena Obturatoria biasanya berada di sebelah posterolateral sedamgkan
 Lesi usus, vu, vasa epigastrica inferior, vasa iliaca ekterna nervus obturatorius berada diatasnya. Kadang-kadang dijumpai adanya pembuluh
 Putusnya a.Femoralis darah yang melingkari leher hernia, merupakan anastomosis antara ; a. obturatoria
 Post Operasi cabang a. illiaca interna dan cabang dari a. iliaca externa.
 Hematom, Infeksi, Wound dehisiensi Panjang canalis obturatorius 2-3 cm, diameter vertical 1,8 cm dan diameter
 Atropi testes horizontal 1,3 cm. Kantong hernia melewati canalis inguinalis kedepan dan ke atas
 Hydrocele dengan jalan salah satu dari tiga kemungkinan, pertama kantong hernia berada diatas
 Rekurens dan didepan m obturator externes dibelakang m. pectineus (ini yang paling sering),
kedua kantong hernia berada diantara bagian atas dan tengah dari serabut m.
obturator externus dan yang ketiga kantong hernia berada diantara m.obturator
Hernia Umbilikalis externus dan membrana obturatoria (Watson 1948; Shackelford 1961).
Adanya herniasi isi rongga abdomen kedalam canalis obturatorius mengakibatkan
tertekannya nervus obturatorius sehingga menimbulkan gejala nyeri pada paha
 Intra-uterina=fetalis (ompalocele) bagian medial sesuai dengan persyaratan nervus obturatorius. Gejala ini
Akibat kegagalan visera untuk kembali ke rongga abdomen menyebabkan kemudian disebut sebagai tanda Howsship-Romberg (Watson 1948). Ekstensi,
dinding ventral perut fetus tak terbentuk. abduksi dan rotasi internal akan menambah nyeri sedangkan fleksi paha akan
Tindakan operatif dilakukan dengan memotong sebagian usus dan dinding usus mengurangi rasa sakitnya. Adanya penekanan pada n.obturatorius juga akan
dirapatkan. mengurangi reflek aduktor paha (Hannington,1980). Merupakan bentuk hernia yang
jarang dijumpai.
 Infantilis Romberg pada tahun 1848. Operasi hernia obturatoria dengan laparotomi
 Kongenital tidak sempurna pertamakali dekerjakan oleh Hilton pada tahun 1848, namun penderita meninggal.
 Akuisita  akibat : Keberhasilan pertama kali operasi dikerjakan oleh Henry Obrey pada tahun 1851
 Perawatan tali pusat kurang baik (Watson 1948). Kebanyakan penderita datang dengan keluhan obstruksi intestinal
dengan penyebab yang tidak diketahui atau terduga sebelumnya. Gejala lain yang
 Kesalahan pemotongan tali pusat
mungkin bisa dijumpai adalah riwayat obstruksi intestinal berulang, teraba massa di
 Tekanan intraabdominal yang meninggi (batuk, menangis)
pangkal paha serta ecchymosis. Gejala klinis yang timbul umumnya kurang
 Penanganan dengan meletakkan uang logam diikatkan diatas tonjolan
diperhatiakan oleh karena usia penderita, sebelum obstruksi intestinal menjadi
manifes. Biasanya diagnosis ditegakkan setelah dilakukan laparotomi
 Dewasa
Beberpa penulis menyebutkan wanita 6 atau 7 kali laki-laki. Pada wanita keadaan
Pada wanita gemuk, sering partus karena aponeurosis sekitar umbilikus kendor .
pelvis yang lebih lebar, arah canalis obturatorius yang lebih oblique diyakini
Operatif Cara MAYO
menambah resiko terjadinya hernia obturatoria. Hernia obturatoria lebih sering
dijumpai sebelah kanan. Obstruksi intestinal dijumpai pada semua kasus. Gejala ini
merupakan gejala utama yang membawa penderita ke rumah sakit. Biasanya gejala-
Hernia Obturatoria gejala awal yang timbul kurang diperhatikan oleh penderita karena usianya
Obstruksi intestinal yang disebabkan oleh hernia obturatoria kira-kira 0,5% dari
 LMR : membran obturatoria seluruh kasus obstruksi intestinal (Abrahamson,1990). Adanya riwayat obstruksi
intestinal berulang dijumpai pada satu penderita. Kami menemukan tanda Howship Penyakit yg melemahkan otot perut
Romberg pada 3 kasus, hampir sama seperti yang dikemukakan oleh Gray et al pada (poliomyelitis anterior akut)
tahun 1978 (Bjork, 1988). Tanda ini akan semakin jelas bila tungkai digerakkan pada
posisi ekstensi, abduksi atau rotasi interna. Untuk pemeriksaan obyektif akibat Reponabilis
penekanan n.obturatorius bisa dikerjakan pemeriksaan refleks aduktor paha Irreponabilis  perlengketan (H.Akreta)
(Hannington,1980). Semua penderita ini pada laporan tidak didapatkan massa pada Secara Klinis
daerah inguinal, kecuali satu penderita dengan desertai hernia fermoralis pada sisi yang Strangulasi  Vaskularisasi terganggu
sama. Ecchymosis juga tidak kami dapatkan. Inkarserata  disertai Illeus mekanik
Gambaran radiologis berupa dilatasi usus halus yang berakhir didaerah foramen
obturatorius atau di atas ramus os pubicus serta kemungkinan adanya udara dalam HIL & HIM
satu loop usus yang terperangkap didaerah foramen obturatorium bisa menjadi Epigastrika Femoralis
petunjuk adanya hernia obturatoria. Externa Semilunaris Obturatia
Pelvica
Perinealis
Hernia Epigastrika Iskiadika
 LMR : linea alba antara proc xiphoideus dan umbilikus Berdsr arah
 Jenisnya : Spuria & vera Herniasi
Epiploica winslowi
Hernia Semilunaris Bursa omentalis
 Disebut juga Hernia SPIEGELI Cavum
 LMR : sudut yang dibentuk pertemuan linea semisirkularis dengan linea Abdomen Mesenterika paraduodenal
semulunaris Retroperitoneal illeocoecal
Interna sigmoid
Hernia Diafragmatica Traumatik
Akibat penonjolan viscera abdomen ke dalam rongga thorax melalui suatu pintu Cavum  Diafragmatika
pada diafragma Thorax Non-traumatik
 Traumatica  hernia akuisita, akibat pukulan, tembakan, tusukan
 Non-Traumatica Berkantong  kantong peritoneum
 Kongenital
 Hernia Bochdalek / Pleuroperitoneal Berdsr ada/tidaknya
Kantong H.Epiploica
Selah dibentuk pars lumbalis, pars costalis diafragma
H.Incisional
 Hernia Morgagni / Para sternalis
Tidak berkantong H.adiposa
Celah dibentuk perlekatan diafragma pada costa dan sternum
H.Incisional
 Akuisita  Hernia Hiatus esophagus
H.Sikatriks
Sempurna (umbilikaliss, epigastrika)
Kongenital
Tak sempurna(umbilikalis, inguinalis)
Penyebab Hernia Residif
Hernia Tekanan Intra abdominal meningkat
Konstitusi tubuh (kurus lebih sering)
Distensi dinding perut (ascites,partus) Disiplin ilmu yang pertama kali tertarik pada kasus hernia adalah ilmu bedah. Dalam
Aquisita sejarahnya tahun 1558 SM di Mesir telah dilakukan pengobatan untuk hernia denagn
Pre-peritoneal fat banyak melakukan suatu tekanan dari luar (Sabiston 1986). Kamber dkk pada permulaan
Sikatriks (jahitan tak sempurna) abad ke 19 telah mempelajari struktur anatomis dari canalis inguinalis. Sedangakan
laser pada abad ke 19 melakukan berbagai metode pembedahan dan mengatur kembali berkurangnya daya ikat serabut kolagen dan ini ada hubungannnya dengan
lapisan anatomis dari canalis inguinalis dengan memperhatikan hubungan sekitarnya mekanisme rekurensi hernia ataupun adanya kecenderungan sifat-sifat familier
(Ein , SH 1976). Bank pada tahun 1884 mengatakan bahwa pengobatan hernia yang dari hernia (Abrhamson 1984).
definitif adalah dengan melakukan ikatan yang baik, kegagalan dalam tindakan
tersebut didapatkan akibat kelemahan ikatannya. Ferguson pada tahun 1894
menekankan ligasi tinggi dari kantong hernia tanpa merusak struktur anatomis dari
canalis inguinalis dengan melakukan insisi aponeurosis dari m obliquus externus Irving (1987) berpendapat bahwa bila hernia rekuren terjadi kurang dari 6 bulan
hal tersebut disebabkan olek karena kesalahan teknik, tapi bila terjadi setelah 6
Pada tahun 1894 Bassini melaporkan 206 operasi hernia tanpa menimbulkan
bulan pasca operasi maka hal tersebut disebabkan oleh penipisan dari fascia.
kematian akibat operasi meski kemudian 3 pasien meninggal. Pasien bervariasi dari
anak-anak sampai orang tua. Ada 11 orang terkena infeksi, pada kasus ini adlah
Sementara itu oleh Brendan (1993) dikatakan kesalahan teknik tersebut meliputi :
hernia yang mengalami strangulasi. Kemudian ia melakukan Follow up hampir
1. Teknik operasi yang ketinggalan zaman, oleh Guarnieri (1992) dikatakan bahwa
kepada semua pasien selama 5 tahun. Ternyata hanya 8 orang mengalami recurensi.
teknik Halsted dan Bassini menimbulkan rekurensi 4%.
Phenomena tersebut tentu saja membuat dia diangkat sebagai bapak Herniorapy
2. Penggunaan benang jahitan yang tidak tepat, syarat benang jahitan yang baik
Modern. Selama 100 tahun kemudian hampir seluruh kasus hernia inguinalis
adalah :
diperbaiki dengan metode Bassini atau dengan variasinya (Abrahamson 1984).
- dapat menjaga kekuatan lebih dari 6 bulan.
- Indek inflamasi rendah.
Masih menjadi kontroversi mengenai apa yang sesungguhnya menjadi penyebab
- Membentuk ikatan yang kuat
timbulnya hernia inguinalis. Disepakati adanya 3 faktor yang mem pengaruhi
- Tidak bisa diserap.
terjadinya hernia inguinalis yaitu meliputi :
1. Processus vaginalis presistent
Pada benang sutera (side) 40% kekuatannya akan hilang setelah 40 hari dari
Hernia mungkin sudah tampak sejak bayi tapi kebanyakan baru terdiagnosis
80% setelah 80 hari didalam tubuh, disamping menimbulkan respon inflamasi,
sebelum pasien mencapai usia 50 tahun (Schrock RT 1991). Analisis dari data
sehingga oleh Brendan (1993) merekomendasi penggunaan benang
statistik otopsi dan pembedahan menunjukkan bahwa 20% laki-laki yang masih
Polypropilene dan monofilamen polyamide ukuran 3/0 sebagai benang pada
mempunyai prosesus vaginalis hingga saat dewasanya merupakan predisposisi
waktu melakukan hernioplasty.
hernia inguinalis (Lichtenstein, IL 1987).
3. Hematom / infeksi luka operasi.
2. Naiknya tekanan intra abdominalsecara berulang
4. melakukan operasi hernia bilateralsecara serentak, sebaiknya ada selang waktu
Naiknya tekanan intra abdominal biasa disebabkan karena batuk atau tertawa
3 sampai 5 minggu antara operasi hernia sesisi dengan sisi yang lain.
terbahak-bahak, partus, prostat hipertrofi, vesiculolitiasis, carsinoma kolon,
sirosis dengan asites, splenomegali masif merupakan faktor resiko terjadinya
Diagnosis hernia biasanya tidak sulit, keluhan utama berupa perasaan discomfort
hernia inguinalis (Morton, JH 1984). Brendan (1993) mengatakan bahwa
ketika ada benjolan yang timbul pada lokasi hernia pada waktu batuk atau tertawa
merokok lama bisa menjadi sebab direk hernia inguinalis dengan mekanisme,
keras yang dapat mereda atau hilang pada saat istirahat baring (Morton JH 1984).
terjadinya pelepasan serum elasytyolitik yang menyebabkan terjadinya penipisan
fascia transversalis
Komplikasi yang sering terjadi pada hernia inguinalis lateralis adalah dimana usus
Pada acites, keganasan hepar, kegagalan fungsi jantung, penderita yang
atau alat-alat viscera yang terjepit tidak dapat masuk kembali ke rongga abdomen
menjalani peitoneal dianalisa mnyebabkan peningkatan tekanan intra abdominal
mengakibatkan gsngguan passase usus berupa penyumbatan saluran cerna atau
sehingga membuka kembali prosesus vaginalis sehingga terjadi indirek hernia
terjadi necrosis sampai perforasi. Akibat penyumbatan usus terjadi aliran balik
berupa muntah-muntah sampai dehidrasi dan shock dengan berbagai akibat lain.
3. Lemahnya oto-otot dinding abdomen (Abrahamson 1984).
Ketika terjadi komplikasi maka tindakan elektif harus diubah menjadi tindakan
Akhir-akhir ini beberapa peneliti sepakat bahwa lemahnya otot-otot dan fascia
emergency.
dinding perut pada usia lanjut, kurangnya olahraga, adanya timbunan lemak,
Komplikasi yang terjadi sesudah operasi mungkin juga bisa terjadi, sebagaimana
serta penurunan berat badan dan fitness memungkinkan adanya angka kesakitan
operasi pada umumnya yaitu :
hernia (Abrahamson 1984).
 Komplikasi umum meliputi atelektasis pulmo, emboli pulmo, thrombophlebitis
Peacok (1978) mengatakan bahwa abnormalitas struktur jaringan kolagen dan
dan retensi urine.
berkurangnya konsentrasi hidroksi prolin berperan penting terhadap
 Komplikasi lokal meliputi perdarahan disekitar incisi, trauma vesica urinaria, trauma
vas defferens, trauma usus, trauma sistem syaraf, dan infeksi pada daerah yang
diincisi (Abrahamson, 1984).
Indikasi operasi pada hernia inguinalis yaitu pada saat hernia terdiagnosis.
Pertimbangan lain adalah keadaan umum penderita , gizi, penyakit lain yang
menyertai. Operasi dilakukan dengan anestesi umum, dan bila Hb kurang dari 10 gr
% bisa dilakukan amnestesi lokal (Basu, Ss, 1986). Oleh Brendan (1993) dikatakan
pada laki-laki umur lebih dari 70 tahun, hernianya reponibel spontan, jenis direk
hernia, dengan leher hernia yang lebar sebaiknya tidak dilakukan operasi, kecuali
bila menimbulkan stress bagi penderita.
Meski telah dilakukan pemeriksaan fisik, namun perlu juga dilakukan pemeriksaan
penunjang lainnya untuk mengetahui sebab terjadinya kenaikkan tekanan intra
abdominal yang mungkin mengambil bagian sebagai peyebab terjadinya hernia
inguinalis. Meski belum jelas hubungan antra karsinoma kolon dengan timbulnya
hernia tapi pemeriksaan rektum dengan jari serta penentuan ada tidaknya darah
dalam fases harus dikerjakan sebagai bagian dari pemeriksaan fisik yang
menyeluruh (Schrock, R.T, 1991).
Prinsip dasar yang berhubungan dengan keberhasilan operasi hernia inguinalis
meliputi pengikatan tinggi atas kantong dan reparasi yang adekuat yang tidak
mengubah fisiologi canalis inguinalis. Lapisan antero lateral dinding abdomen
memainkan peranan dalam pemotongan hernia inguinalis. Ahli bedah harus
mengetahui lapisan ini dari kulit sampai peritoneum (kantong) jika ingin
memperoleh hasil operasi yang baik.
Pada tipe operasi ferguson, seluruh lapisan ditempatkan superfisual terhadap
funiculus. Pada operasi Halsted funiculus diletakkkan subkutan dengan lapisan yang
direparasi terletak lebih dalam terhadap lapisan funiculus (Thorek,P, 1985).
Akhir-akhir ini ada kecenderungan penggunaan protesa berupa lembaran sistesis
(dari bahan prolypropilene) untuk menutupi defek dinding perut. Keuntungan dari
penggunaan protesa tersebut adalah tidak merubah struktur anatomis dari dinding
perut dan tidak menimbulkan ketegangan dinding perut (Gilbert, 1992).
Akhirnya yang diharapkan penderita sehabis menjalani operasi hernia adalah sbb:
 perasaan tidak enak minimal cepat jalan.
 Luka bersih cepat sembuh, tidak ada infeksi.
 Kekambuhan (rekurensi) kurang dari 1%.
 Cepat kembali pulih seperti sediakala ( setelah 6 minggu pasca operasi
penderita bisa melakukan kegiatan seperti sedia kala ( Brendan,1993 ).
Herniorepair
Inguinal herniorepair adalah tindakan operasi yang cukup sering dilakukan dalam
bidang bedah umum. Evolusi tindakan untuk inguinal herniorepair dewasa ini
telah menunjukkan perubahan.
Sejak lebih seratus tahun yang lalu Edoardo Bassini(1844 - 1924)
memperkenalkan tehnik muskuloaponeurotik repair untuk menutup defek pada
dinding abdomen.
Tehnik yang dilakukannya (1884) adalah ligasi tinggi kantong hernia dan
memperkuat dasar dari canalis inguinalis dengan menjahitkan conjoint tendon ke
ligamentum inguinale di bawah funikulus spermatikus.
Kemudian hampir bersamaan waktunya William S. Halsted (1852 – 1922) pada
tahun 1889 melakukan tehnik secara Halsted I, yaitu dengan meletakkan funikulus
spermatikus di atas dari aponeurosis oblikus eksternus.
Pada tahun 1893 muncul tehnik Halsted II, dimana transposisi dari funikulus
spermatikus tidak dilakukan, tetapi dilakukan imbrikasi pada aponeurosis oblikus
eksternus. Prosedur Halsted II juga dikenal sebagai tehnik Ferguson – Andrew. Ahli
yang pertama memperkenalkan tehnik imbrikasi pada aponeurosis oblikus eksternus
adalah E. Wyllys Andrews (1856- 1927), sedangkan Fergusson tetap menempatkan
funikulus spermatikus pada tempatnya semula.
Penggunaan ligamentum iliopectineale (ligamentum Cooper) atau ligamentum
pubicum superius sebagai tempat menautkan dinding parietal medial adalah tehnik
yang diperkenalkan oleh Georg Lotheissen ( 1868 – 1935 ). Tehnik ini dipopulerkan
oleh Chester B. McVay , di Amerika dikenal luas sebagai tehnik McVay.
Kemudian timbul tehnik serupa dari Shouldice dan lain lain. Perkembangan
selanjutnya muncul tehnik ”tension-free” yang diperkenalkan oleh Lichtenstein.
Di RS. Sarjito herniorepair dengan tehnik tension free telah dikenal sejak
pertengahan tahun 90. Penelitian ini akan menunjukkan profil penderita yang
mengalami tindakan herniorepair, gambaran kasus kasus yang mengalami hernia
residif dan pemakaian tehnik tension free pada beberapa kasus..
Angka kejadian hernia ingunalis lateralis residif bervariasi antara 1 -5 %, menurut
Warko ( 1997 ) angka residif sebesar 10 %. Timbulnya hernia inguinalis lateralis
residif menjadi permasalahan yang penting dalam penanganan operasi hernia.
Pemakaian material prostese semakin meningkat sehubungan dengan terjadinya
residif. Peningkatan tersebut didasari oleh beberapa hal, antara lain berkurangnya
rasa nyeri pasca operasi, proses penyembuhan berlangsung lebih cepat serta
rendahnya angka rekurensi.
Timbulnya kasus residif lebih dipengaruhi oleh tehnik reparasi dibandingkan dengan
faktor konstitusi penderita. Pada hernia inguinalis lateralis penyebab residif yang
paling sering ialah penutupan anulus inguinalis internus yang tidak memadai,
diantaranya karena diseksi kantong yang kurang sempurna, tidak ditemukan kantung
hernia, atau ada lipoma preperitoneal. Berhasil tidaknya tindakan operasi hernia
tergantung pada ketrampilan dan pengetahuan dari ahli bedah yang bersangkutan.
Kegagalan operasi yang berakibat munculnya rekurensi yang timbul dengan segera,
dianggap sebagai kekurangan dari ahli bedah.
Timbulnya rekurensi setelah sekian lama pasca operasi biasanya akibat terjadinya
kerusakan jaringan daerah operasi.
Hernia lebih banyak dijumpai pada pria dibandingkan dengan wanita. Berbagai faktor
penyebab berperan pada lemahnya pintu masuk hernia di anulus internus yang cukup
lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Disamping itu diperlukan pula
faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu tersebut. Tidak terdapat
perbedaan yang bermagna mengenai letak hernia pada sisi kanan maupun kiri.
Pada prinsipnya hernia dapat dijumpai pada setiap usia, tetapi kejadian hernia
meningkat dengan bertambahnya umur disebabkan oleh meningkatnya penyakit
yang menimbulkan peningkatan tekanan intra abdomen , juga oleh karena faktor
usia, kekuatan jaringan penunjang menjadi berkurang. Meningkatnya tekanan intra
abdomen secara kronik antara lain disebabkan oleh batuk kronik, pembesaran prostat
jinak, konstipasi dan ascites.
Hernia inguinalis lateralis residif adalah hernia yang terjadi kurang dari 6 bulan.
Hal tersebut disebabkan oleh karena kesalahan tehnik operasi hernia sebelumnya,
tetapi jika terjadinya residif setelah 6 bulan, maka hal tersebut disebabkan oleh
karena penipisan fascia.
Sebenarnya residif lebih banyak terjadi pada hernia inguinalis medialis
dibandingkan hernia inguinalis lateralis. Pada operasi reparasi hernia inguinalis
lateralis, jika ahli bedah kurang memperhatikan status dinding posterior kanalis
inguinalis yang lemah, akan mengakibatkan terjadinya hernia inguinalis medialis
residif, demikian sebaliknya, adanya kesalahan atau hanya terlalu memperhatikan
adanya hernia inguinalis medialis, dan tidak eksplorasi adanya hernia inguinalis
lateralis dengan baik seperti adanya prosesus vaginalis persisten, akan menyebabkan
terjadinya hernia inguinalis lateralis residif.
Penyebab hernia inguinalis residif antara lain :
- Kelemahan pada saat melakukan identifikasi kantong hernia
- Terjadinya infeksi pada luka operasi
- Kondisi yang menyebabkan terjadinya kenaikan tekanan intra abdominal
- Kesalahan tehnik operasi, misalnya : ketegangan penjahitan serta terjadinya
kekurangan dalam menutup anulus inguinalis internus.
Tidak ada tehnik operasi yang dapat menjamin bahwa tidak akan terjadi residif.
Yang penting diperhatikan ialah mencegah terjadinya tegangan pada jaringan saat
melakukan plasti dan kerusakan pada jaringan. Umumnya dibutuhkan plasti dari
bahan sitetis yaitu mesh. Pemakaian mesh tidaklah tanpa masalah. Jika dikerjakan
tanpa memperhatikan prinsip sterilitas akan timbul infeksi.
Keuntungan pemakaian mesh antara lain :
- Aman, terutama pada pasien dengan penyakit penyerta yang kronik.
- Efektif dan kuat.
- Penyembuhan berlangsung lebih cepat.
- Nyeri pasca operasi minimal.
- Jarang menimbulkan komplikasi.
Hernia residif yang berulang, pada beberapa kasus, disebabkan oleh kelainan
produksi, maintenans dan absorbsi jarigan kolagen. Peacock et all cit Hartanto
( 1997 ) merekomendasi prosedur reparasi hernia inguinalis lateralis residif berulang
berdasarkan hipotesanya bahwa rekurensi terjadi oleh karena kelainan lokal dari
metabolisme jaringan kolagen. Stimulasi sintesa kolagen untuk mempertahankan
keseimbangan sintesa kolagens dan kolagenolisis, dengan cara mengoreksi defek
hernia dengan grafting jarigan sebagai indikator sintesa kolagen.
Gangguan metabolisme kolagen yang terjadi pada hernia inguinalis lateralis residif
pada orang dewasa menyebabkan kelemahan dinding fascia transversalis. Dalam
upaya untuk mengurangi terjadinya rekurensi dan memperkuat hernioplasti, sudah
dikembangkan bemacam-macam tehnik termasuk pemakaian jaringan autolog dan
biomaterial. Pemakaian mesh dengan metode Lichtenstein sudah dimulai sejak 16
tahun yang lalu. Pasca operasi didapatkan nyeri yang minimal. Pemakaian tehnik ini
cukup efektif dengan angka rekurensi 0 – 2 % dan dapat dikerjakan dengan anestesi
lokal maupun regional. Mesh yang baik bersifat tahan terhadap infeksi,
permeabilitas molekuler tinggi, transparansi, tahan terhadap kekuatan mekanis dan
tidak menimbulkan reaksi dengan jaringan sekitarnya.
Maydl’s Hernia
Adalah hernia yang berisi 2 loop usus yang berada dalam kantong hermia, sementara
1 loop yang lain masih tetap di dalam rongga abdomen loop-loop usus besar ini
bersama-sama membentuk huruf W. Loop yang intra abdomen mungkin bisa
menjadi gangren, sendiri ataupun bersama-sama dengan loop yang berada di
kantong hermia. Frekuensi terjadinya sama banyak antara usus besar dan usus kecil.
Hernia ini jarang terjadi, hanya 0,6 % dari Inguinalis strangulata dan harus
diperhatikan pada hernia yang besar dan berhubungan dengan nyeri abdomen.
Struktus iskhemik ini dapat menjadi obstruksi strangulasi ketika usus yang
inkarserata tidak direseksi pada saat hernioraphy, walaupun usus tersebut kelihatan
sehat. Penyempitan tubuler ataupun anuler biasanya terjadi pada ileum akibat
fibrosis pada tempat iskhemik.Keadaan struktur ini dapat menimbulkan gejala
berhari-hari atau bertahun-tahun setelah hernioraphy. Konstipasi, diare, penurunan
berat badan merupakan gejala yang umum. Terapi pilihannya adalah reseksi dari
segmen yang terlibat. Jika penjahitannya ceroboh pada ligasi tinggi kantong hernia
kemungkinan akan mencederai usus yang mengakibatkan terbentuknya abses atau
obstruksi usus.Terlepas dari pertanyaan loop usus itu sehat atau tidak selama
manipulasi dari kantong, harus dilakukan laparatomi explorasi untuk diagnosis pasti.
Di lain pihak trombosis mesenterik pada loop yang terlibat megakibatkan perforasi
yang tertunda, meskipun usus kelihatan sehat pada prosedur yang biasa.
Pemahaman dengan jelas anatomi normal dan abnormal daerah inguinalis penting
untuk memahami prinsip yang mendasari herniorafi inguinalis. Daerah tubuh ini
merupakan salah satu daerah yang paling rumit anatominya, karena beberapa lapis
dinding abdomen berbeda arah seratnya dan berakhir dalam lipat paha. Kita tidak
boleh menjadi frustasi dalam usaha awal memahami gambaran anatomi daerah
inguinalis, karena hanya setelah melihat dalam kamar operasi, seseorang dapat Rangsang Peritoneum - Jelas
memahami secara penuh masalah yang rumit ini. Struktur anatomi yang ditemukan Sakit sedang / berat Berat
dalam daerah inguinalis.
Hernia Inguinalis Indirek Penanganan
Hernia ini disebut juga Hernia Inguinalis Interalis, karena keluar dari rongga Penanganan Maydl’s Hernia pada prinsipnya sama dengan hernia lainnya. Terapi
peritoneum melalui anulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh pilihannya adalah laparatomi explorasi dan reseksi dari segmen usus yang terlibat.
epigastrika inferior, kemudian masuk ke dalam kanalis inguinalis dan jika cukup
panjang menonjol keluar menonjol keluar dari anulus inguinalis eksterna Apabila Tehnik Operasi
hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke scrotum disebut hernia scrotalis. Incisi median perdalam ldl sampai peritoneum. Peritoneum dibuka keluar cairan
Berbeda dengan hernia medialis yang langsung menonjol melalui segitiga serous hemorhagis. Explorasi tampak 2 loop usus halus  60 cm kehitaman proximal
Hasselbach. Pada pemeriksaan hernia lateralis, akan tampak tonjolan berbentuk dan distal dari loop berada di anulus inguinalis. Sistim usus dibebaskan dari kantong
lonjong sedangkan hernia medialis tonjolan berbentuk bulat.Bila isi hernia terjepit hernia tampak usus halus kehitaman  150 cm dari lig Treitz sepanjang 100 cm ke
oleh cincin hernia disebut hernia Inkarserata atau hernia Strangulata. Hernia arah anal dengan jarak  3 cm dari ileosekal dan non viabel : diputuskan untuk
Inkarserata berarti isi kantong terperangkap tidak dapat kembali kedalam rongga reseksi anastomose ileoasendostomi end to end dan cek pasase lancar. Kemudian
abdomen disertai gangguan pasase. Secara klinis hernia inkarserata lebih dilakukan herniorepair dari dalam cavum abdomen. Pasang drain intraperitoneal.
dimaksudkan untuk hernia ireponibel dengan gangguan pasase, sedangkan gangguan
vaskularisasi disebut hernia strangulata. Operasi darurat untuk hernia inkarserta .
merupakan operasi terbanyak nomor dua setelah operasi darurat untuk apendisitis.
Selain itu hernia inkarserata merupakan penyebab astruksi usus nomor satu di Hernia Paraduodenalis
Indonesia.

Etiologi Hernia paraduodenalis dextra merupakan salah satu bentuk dari hernia interna
Faktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya proses vaginalis yang dimana usus keluar dari cavum retroperitoneum melalui fossa messentericoparietalis
terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga abdomen dan kelemahan otot dinding yang terletak dibawah duodenum (Watson, 1948).
perut karena usia. Keberadaan hernia interna sangat jarang dijumpai. Penulisan pertama kasus hernia
interna yang terjadi di sekitar duodenum ditulis oleh Bardenove tahun 1779,
kemudian Neubeuer menulis pada tahun 1786, abad berikutnya pada tahun 1857,
Gambaran klinis hernia treitz menulis dan berusaha menguraikan secara anastomis tentang terjadinya hernia
diskitar duodenum tersebut. Pada tahun 1939 Hansman dan Morton menghimpun
Jenis Reporibel Nyeri Obstruksi Toksik kasus-kasus hernia interna dari literature-literature dan kemudian dibuat moriogram
Reponibel + - - - berdasar lokasi hernia. Hasil yang diperoleh 53% terletak disekitar duodenum, 13 %
Ireponibel - - - - disekitar coecum, 8% tepi mesenterium, 8% pada foramen winslowi, 7% didaerah
Inkarserata - + + - pelvis, 6% didaerah sigmoideum, dan 5% dilain tempat.(Watson 1948). Hernia
Strangulata - ++ + ++ paraduodenalis dextra menempati urutan ke tiga dari seluruh hernia interna.
Terbanyak adalah hernia paraduodenalis sinistra dan kedua ditempati oleh hernia
Diagnosis mesocolica tranversalis (Hansman dan Mortan, 1939; cit watson 1948). Andrew
1923, menyebutkan bahwa hernia paraduodenalis terjadi sebagai akibat adanya
malrotasi usus pada masa kehidupan embryonal, pendapat ini diperkuat oleh
Obstruksi usus Longacre 1934, Zimmerman dan Anson 1967 (Ellis, 1990).
Nekrosis/gangren
Gejala/Tanda pada hernia
hernia strangulata
inkarserata Willwert etal membagi hernia paraduodenalis kedalam tiga tipe;
Nyeri Kolik Menetap 1. Hernia paraduodenalis sinistra
Suhu badan Normal Normal / meninggi 2. Hernia paraduodenalis dextra
Denyut nadi Normal/meninggi Meninggi 3. Hernia mesocolica tranversalis (Ellis, 1982).
Lekosit Normal Leukositasis
Beberapa hernia paraduodenalis adalah asymtomatis kecuali bila sudah mengalami
komplikasi baik berupa strangulasi, volvulus ataupun perforasi. Biasanya penderita
datang berobat sebagai kasus abdomen.
Diagnosis sebagian besar ditegakkan selama operasi (Watson, 1948) Dengan adanya
kemajuan teknologi kedokteran di bidang radiologi, Carty dan Present
mengemukakan bahwa diagnosis hernia paraduodenalis dapat ditegakkan sebelum
operasi yaitu dengan mengacu pada gambaran radiologis foto abdomen tiga posisi
dimana dijumpai gambaran letak usus mengelompok ditengah atau di kanan atas ,
tidak akan berubah letaknya pada perubahan posisi penderita.
Terapi pada hernia paraduodenalis tidak ada keistimewaan yang menyolok, namun
keterlambatan penegakkan diagnosis preoperatif dapat menyebabkan keadaan
penderita menjadi lebih serius.
Anatomi dan Embriologi
Beberapa recessus berada disebelah kiri pars ascenden duodeni dan fleksura
duodenojejunalis. Besar dan dalamnya recessus bervariasi pada masing-masing
individu. Recesus yang paling sering sebagai tempat terjadinya hernia
paraduodenalis adalah yang dibentuk oleh adanya plica duodenomesocolica superior
dan plica duodenomesocolica inferior. Keduanya berorigo pada titik perlekatan
mesocolon descenden dan berjalan melengkung dari kiri ke kanan disebelah atas
flexura duodenujejunalis dan disebelah bawah pars ascenden duodeni. Di sebelah
kiri pars ascenden dijumpai fossa yang disebut fossa paraduodenalis, pertama kali
dikemukakan oleh Landzert tahun 1871. Fosa ini terbentuk akibat adanya plica
peritoni dan plica venosa yang menyelimuti vena mesenterika inferior. Fossa
Landsert masih banyak dijumpai pada bayi dan jarang pada dewasa, dan merupakan
pintu hernia paraduodenalis sinistra. Plica superior melengkung ke bawah
membentuk celah yang disebut fossa dudenalis superior Broeseki. Fossa ini
dijumpai pada 40% sampai 50% dari populasi. Plica inferior melengkung ke atas dan
membentuk celah disebut sebagai fossa duodenalis inferior dari Treitz. Fossa Treitz
dijumpai pada 70% samapai 75% dari populasi.
Fossa mesentericoparietalis pertamakali ditulis oleh Waldayer pada tahun 1874,
disebutkan disebelah ventral dibatasi oleh penonjolan plica peritoni akibat dari
adanya arteria mesenterika superior saat terletak sedikit dibawah duodenum dan
disebelah dorsal dibatasi oleh peritoneum parietalis yang terletak disebelah kanan
aorta. Fossa ini sangat harang dijumpai pada orang dewasa (Netter 1978).
Berdasarkan fikasi dan hubungan usus halus dewasa terhadap arteria mesenterica
superior, tampak bahwa gaster dan duodenum bagian pertama terletak di sebelah
depan atas arteri tersebut, duodenum bagian ke II (pars ascenden) terletak disebelah
kanan dari arteri, duodenum bagian ke III (pars tranversum) terletak dibawah dari
arteri dan bagain ke IV (pars ascenden) terletak disebelah kiri dari arteria
mesenterica superior. Pada keadan embrional diketahui bahwa pipa duodenojejunal
terletak sesuai dnegan gaster yaitu disebelah atas dari arteria mesenterika superior.
Bertolak dari keadaan tersebut dapat dimengerti bahwa pipa duodenojejunalis
berputar mengelilingi arteria mesenterica superior sebesar 270 der. Pada orang
dewasa, ileum terminal, coecum dan colon dextra terletak disebelah kanan dari
arteria mesenterika superior. Pada embryo, ileocaecal dan colon dextra terletak
dibawah dari arteria mesenterica superior.
Pipa coecolica seperti halnya pipa duodenojejunalis, berputar berlawanan arah jarum
jam sebesar 270 derajat, berawal dari bawah arteria mesenterica superior dan
berakhir disebelah kanan arteria tersebut. Pada minggu ke VIII embrional putaran
duodenum mencapai bagian ke III atau dibawah arteri, dan pada minggu ke X
duodenum sudah mencapai bagian ke IV. (Bill 1979).
Kelainan-kelainan perputaran usus akan menyebabkan kelainan-kelainan yang dapat
terbawa sampai dewasa. Bill (1979) membagi kelainan perputaran usus menjadi 3
stadium :
Stadium pertama usus bertambah panjang tetapi tidak mengalami perputaran dan
tetap berada diatas arteria mesenterica superior, hal ini akan menyebabkan terjadinya
volvulus usus halus.
Stadium ke dua kelainan berupa kelianan perputaran dan fixasi duodenum. Bila
duodenum tidak berputar sedangkan colon berputar normal akan dapat menimbulkan
obstrutif duodenum oleh band atau hernia paraduodenalis dextra. Bila duodenum
dan colon bersama-sama berputar terbalik dapat mengakibatkan terjadinya destruksi
colon oleh jeratan vasa mesenterica. Bila duodenum berputar terbalik sedangkan
kolon berputar normal dapat menyebabkan terjadinya hernia paraduodenalis sinistra.
Stadium tiga kelinan pada perputaran dan fixasi kolon. Bila duodenum berputar
normal sedangkan colon tidak berputar akan menyebabklan terjadinya volvulus. Bila
terjadi perputaran colon dan duodenum, tetapi fixasi di flexura hepatis tidak
semprna akan menyebabkan terjadinya obstruksi duodenum oleh ladd’s band.
Perlengketan yang tidak sempurna dari coecum dan mesenterium akan
memungkinkan terjadinya volvulus coecum. Herniasi diseputar ligamentum Treitz
akan menyebabkan terjadinya hernia interna.
Manifestasi klinik.
Hansman dan Morton pada tahun 1939, didalam reviewnya menemukan bahwa
hernia paraduodenalis sinistra tiga kali lebih banyak dari dextra, frekuensi pada laki-
laki 4 kali daripada perempuan dan hernia paraduodenalis tidak dipengaruhi oleh
usia. Sedangkan isi hernia semakin tambah usia semakin besar isisnya (Watson,
1948). Penderita hernia ini tidak mempunyai gejala yang khas secara klinis, bila ada
keluhan biasanya berupa tanda-tanda obstruktif partial atau total.
Pada penderita yang mengalami strangulasi keadaan akan menjadi serius. Pendeirta
akan tampak kesakitan menetap sesuai lokasi dan akan berkurang dengan posisi
mengurangi grafitasi. Tanda obstruksi akan dijumpai dan peristaltik mengalami
penurunan bahkan dapat berhenti. Pada kasus yang berat septik syok enterorhargica,
perforasi dan peritonitis dapat menyertai keadaan ini (Watson, 1948).
Beberapa hernia paraduodenalis pada prinsipnya sama dengan hernia lainnya yaitu
reposisi dan herniorapi secara hati-hati dan halus. Tindakan herniorapy pada
penderita hernia paraduodenalis dextra yaitu dengan menjahit plica peritoni (diventral
celah fossa messentericoparietalis) dengan peritoneum parietalis disebelah kanan
dari aorta kemudian ditutup dengan graft omentum.
Tindakan tambahan yang lain tergantung dari komplikasi yang menyertainya
(Watson 1948). Tindakan reseksi masif dapat menimbulkan gejala “short bowel
syndrome” yang cukup menyulitkan pada perawatan pasca operasi. (Tilson 1983).
Hernia Lumbalis
Hernia Lumbalis adalah kecacatan dinding abdominal posterolateral yang jarang
terjadi, dapat menyebabkan ileus obstruksi dan sulit untuk mendiagnosis secara
klinis , maupun radiologis. Di daerah lumbal antara iga XII dan krista iliaka ada
dua buah trigonum masing-masing trigonum kostolumbalis superior (Grynfelt)
berbentuk segitiga terbalik dan trigonium kostolumbalis inferior atau trigonum
ileolumbalis (Petit) berbentuk segitiga. Frekwensi kejadian yang paling banyak
adalah pada trigonum kosto lumbalis inferior (2:1).
Trigonum kosto lumbalis superior (Grynfelt) dibatasi oleh, kranial: costa XII,
anterior: tepi bebas muskulus oblikus internus abdominis, posterior: tepi bebas
muskulus sakrospinalis, dasarnya: aponeurosis muskulus transversus abdominis,
tutupnya: muskulus latissimus dorsi. Trigonum kosto lumbalis inferior (Petit)
dibatasi oleh: kaudal: krista iliaka, anterior: tepi bebas muskulus oblikus eksternus
abdominis, posterior: tepi bebas muskulus latissimus dorsi, dasarnya: muskulus
oblikus internus abdominis, tutupnya: fascia superfisialis .
Hernia Lumbalis biasanya didapat (acquired) 80% atau kongenital, jika didapat
bisanya 55% kasus disertai trauma, operasi atau peradangan 25%. Perbandingan
antara laki-laki : perempuan (3:1) , perbandingan sisi kiri dan sisi kanan (2:1),
pasien biasanya berumur antara 50-70 tahun.
Spontan herniasi biasanya dihasilkan oleh peningkatan tekanan intra abdomen , dan
beberapa predisposisi yang didapat adalah atropi otot yang disebabkan oleh polio,
kegemukan, umur tua atau penyakit keterbelakangan mental Hernia bisa
mengandung usus halus, lemak retro peritoneal, ginjal, kolon, omentum, lambung,
ovarium atau apendiks.
Pasien biasanya asimtomatik tetapi bisa mengeluh nyeri pinggang bawah, kolik atau
adanya sensasi tarikan . Jika hernia mengandung usus, kadang-kadang sebuah massa
dapat diraba pada regio flank dan suara usus dapat didengar. Pada pasien gemuk
massa sulit dideteksi. Strangulasi jarang terjadi sebab leher hernia umumnya lebar.
Untuk mendiagnosis suatu hernia lumbal sangat ditekankan untuk menggunakan
pemeriksaan penunjang dengan CT-scan (Computed Tomography).
Repair dari hernia lumbal membuat insisi secara oblik atau vertikal tepat diatas
massa dari arah punggung kemudian menjahit secara aproksimasi antara muskulus
oblikus eksternus dengan muskulus latissimus dorsi, dilanjutkan dengan
menggunakan mesh dan menggunakan flap fasia gluteal (sepanjang garis dashed)
untuk menutupi bekas defek yang masih ada.
Pemilihan bahan tergantung seberapa besar ukuran defek, untuk defek yang kecil
cukup dengan menutup fasia dan otot dengan benang surgilon no 0, untuk defek
yang besar dengan menggunakan mesh ( satu atau dua lapis), graft flap atau
keduanya jika diperlukan.
Hernia Diafragmatika
1. Hiatal Hernia
Hernia hiatus oesofagus adalah suatu keadaan defek pada diafragma yang
mengakibatkan isi dalam kavum abdomen masuk kedalam kavum thoraks, yang
pada umumnya adalah gaster.
Angka kejadian hiatus hernia di USA dan juga negara-negara barat meningkat sesuai
umur mulai dari 10% pada usia dibawah 40 tahun (th) sampai 70% pada usia diatas
70th. Sedangkan berdasarkan penelitian yang dilakukan burkit et al, menerangkan
bahwa kurangnya konsumsi serat dan keadaan kronis konstipasi menjelaskan
hubungan angka kejadian hiatus hernia yang tinggi dinegara-negara barat
Ada dua bentuk keadaan hernia pada hiatus oesofagus yaitu Sliding hernia dan
Para-oesofagal hernia Manifestasi klinis yang diakibatkan karena keadaan hernia
hiatus oesofagus dapat berupa gejala ringan yang dikenal dengan bouchard’s triad
yaitu nyeri pada epigastrik, muntah dan tidak dapat dilalui pada pemasangan naso
gastic tube sampai gejala yang berat berupa sindroma distres pernafasan dan
gangguan pencernaan
Diagnosis hernia hiatus oesofagus, dapat diketahui melalui anamnesis, pemeriksaan
fisik terutama regio thoraks yaitu didapatkan suara usus, suara pernafasan menurun
sampai tidak terdengar dan suara jantung menjauh dari lesi.
Pada pemeriksaan radiologi akan didapatkan gambaran usus pada rongga thoraks
dada gambaran diafragma menghilang, paru-paru kolap dan jantung terdorong
kontralateral , juga dapat dilakukan prosedur pemeriksaan endoskopi
Terapi hernia hiatus oesofagus yang paling baik adalah mengembalikan pada posisi
semula sesuai anatomi melalui jalan operasi yang dikenal dengan prosedur Belsey’s,
Neissen’s atau Hill’s.
Prognosis hernia hiatus oesofagus umumnya baik, meskipun beberapa pasien akan
mengalami refluks gastro esofagal kronis dan dapat juga residif.
Dikenal ada 2 bentuk hiatal hernia yaitu :
1). Sliding hernia”
salah tempat secara anatomis (masuknya) oesofagogaster junction melalui hiatus
oesofagus kedalam kavum thoraks”
2). Para-oesofagal hernia “
oesofagogastric tetap pada tempatnya yaitu dibawah diafragma tetapi fundus dan
kurvatura mayor bergulung masuk kerongga dada melalui hiatus oesofagus
Tipe-tipe hiatal hernia adalah sebagai berikut :
Type Description
H0 No Hiatal Hernia
H1 Sliding Hernia
Gastrooesophagal juntion above diafragma
H2 Norma position of gastrooesophageal
Protrusion of the stomach alongside the oesophageal
H3 Componen Of Sliding and paraoesophageal hernias
The gastropesophageal juntion is in the chest, the
stomach roll trough the hiatus in a paraoesophageal
H4 position
Large hiatal defect with components of sliding hernia and/or
paraoesophageal hernia accopanied by another abdominal
organ ( colon, spleen, Pancreas, small Bowel )
Secara embrional diafragma disusun oleh 3 bagian yaitu :
1) septum transversum
2) Mesenterium dorsal
3) membran pleuroperitoneum dari didnding tubuh.
Etiologi
1). Traumatik manifestasi klinisnya dapat akut, intermediet dan lambat sampai 2-3
tahun.
2). Non traumatik dapat diakibatkan karena kelemahan otot-otot hiatus oesofagus
yang pada umumnya terjadi pada orang berusia pertengahan.
Predisposisi terjadinya hiatal hernia adalah kelemahan otot-otot penyusun
diafragma, wanita lebih banyak dari laki-laki, kurang komsumsi serat dalam diet,
keadaan konstipasi lama, oesofagitis kronis yang menybabkan terjadinya
pemendekan oesofgus karena terbentuk fibrosis, kehamilan dan asites.
Cara mendiagnosis hiatal hernia didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik,
terutama regio thoraks yaitu didapatkan suara usus, suara pernafasan menurun
sampai tidak terdengar dan suara jantung menjauh dari lesi.
Pemeriksaan penunjang khususnya radiologi thoraks dan abdomen 3 posisi terutama
regio thoraks yaitu didapatkan gambaran usus dan tidak didapakan diafragma.
Penunjang lainnya yaitu endoskopi..
Gambaran klinis hiatal hernia dapat berupa gejala ringan yang dikenal bouchard’s
triad3, heart burn, chest pain dan sampai keadaan yang buruk yaitu sindrom distress
pernafasan dan atau obstruksi saluran cerna.
Penatalaksanaan hernia hiatus oesofagus adalah mengembalikan keposisi semula
sesuai anatomi melalui pembedahan, dikenal ada 3 cara :
1. Operasi Belsey’s : secara transthorakal sampai terlihat oesofagus intra
abdominal, kemudian diperkuat dengan cara melakukan plikasi gaster secara
keliling sebanyak 280 derajat sampai distal oesofagus.
Prognosis tindakan ini 10 –15 % akan terjadi rekuren.
2. Operasi Neissen’s Fundoplikasi yang dapat dilakukan secara trans abdominal
maupun trans thorakal dimana tindakannya adalah melakukan fundoplikasi
secara keliling 360 derajat antara distal oesofagus dan fundus gaster, prognosis
keberhasilannya 96%
Operasi Hill’s, yaitu secara trans abdominal kemudian melakukan gastropexi
2. Bochdalek
Hernia Bochdalek adalah defek kongenital diafragma bagian posterolateral yang
menyebabkan hubungan antara kavum thoraks dengan kavum abdomen,
sehingga terjadi protusi organ intra abdomen ke kavum thoraks.
Foramen Bochdalek merupakan celah sepanjang 2 sampai 3 cm di posterior
diafragma setinggi kosta 10 dan 11, tepat di atas glandula adrenal. Kadang-kadang
defek ini meluas dari lateral dinding dada sampai ke hiatus esophagus. Kanalis
pleuroparietalis ini secara normal tertutup oleh membran pleuroparietal pada
kehamilan minggu ke-8 sampai ke-10. Kegagalan penutupan kanalis ini dapat
menimbulkan terjadinya hernia Bochdalek.
Hernia Bochdalek merupakan kelainan yang jarang terjadi. McCulley adalah orang
pertama yang mendeskripsikan kelainan ini pada tahun 1754. Bochdalek pada tahun
1848 menggambarkan secara detail aspek embriologi dari hernia ini. Tipe yang paling
sering terjadi (80%) adalah defek posterolateral atau hernia Bochdalek.
Penyebab pasti hernia Bochdalek masih belum diketahui. Hal ini sering
dihubungkan dengan penggunaan thalidomide, quinine, nitrofenide, antiepileptik
atau defisiensi vitamin A selama kehamilan.
Insidensi pada neonatus tercatat antara 1 : 2000 – 5000. Pada dewasa insidensi
dilaporkan bervariasi antara 0.17% yang dilaporkan oleh Mullens dkk sampai
setinggi 6% yang dilaporkan oleh Gale. Hal ini didapat dari penelitian retrospektif
dari pemeriksaan CT Scan yang dilakukan untuk berbagai tujuan.
Hernia Bochdalek paling banyak dijumpai pada bayi dan anak-anak. Pada dewasa
sangat jarang ( sekitar 10% dari semua kasus) dan sering terjadi misdiagnosis
dengan pleuritis atau tuberculosis paru-paru. Kadang-kadang pada anak yang lebih
besar juga sering diduga sebagai staphylococcal pneumonia.
Manifestasi klinis
Biasanya pada neonatus terjadi distres pernafasan, infeksi saluran nafas rekuren,
muntah dan sianosis, karena kolapnya paru-paru yang terkena dan pergeseran
struktur mediastinum ke sisi kontralateral serta terganggunya venous return ke
jantung .
Pada dewasa, gejala-gejala gastrointestinal lebih sering tampak, karena obstruksi
sub akut, atau batuk yang persisten dan masalah saluran nafas. Kadang
ditemukan kasus insidental pada laparotomi atau pemeriksaan CT Scan dan MRI
yang dilakukan untuk penyakit lain.
Sebuah review menyatakan bahwa 80-90% hernia terjadi di sisi kiri (kemungkinan
karena perlindungan dome kanan diafragma oleh hepar), lebih sering pada wanita
dan tidak mempunyai kantong. Pada 20% kasus terdapat kantong yang berasal dari
membran pleuroperitonealis. Ukuran defek bervariasi dari kecil dengan ukuran
lubang 2 – 3 cm sampai meliputi seluruh diafragma. Defek dapat meluas dari
dinding dada bagian lateral sampai ke hiatus esophagus. Hernia Bochdalek
dilaporkan berhubungan dengan hipoplasia paru-paru, sequestrasi ekstralobaris, dan
defek jantung. Derajat hipoplasia secara langsung berpengaruh pada kelangsungan
hidup pasien
Diagnosis
Pada anak-anak berdasarkan pada pemeriksaan klinis di mana terdapat abdomen
yang scaphoid dan adanya suara usus di thoraks. Pada center yang maju saat ini
telah didiagnosis antenatal dengan ultrasonografi pada 40-90% kasus. Pada
postnatal, pemeriksaan sinar-X dada sederhana atau jika meragukan dengan barium
meal dan follow through biasanya dapat untuk diagnostik. Gambaran khas berupa
radiolusensi multipel di dalam dada karena loop usus yang terisi gas dengan
pergeseran mediastinum ke sisi kontralateral, menimbulkan pola yang kadang-
kadang menyerupai malformasi adenomatoid kistik di paru-paru. Pada dewasa
diagnosis sering salah sampai timbul kecurigaan yang kuat.
Thomas dkk menemukan sekitar 38% pasien hernia Bochdalek dewasa terjadi
misdiagnosis, di mana sering keliru didiagnosis sebagai efusi pleura, empyema,
kista paru-paru dan pneumothoraks.
Pada dewasa yang asimtomatik diagnosis biasanya ditemukan pada pemeriksaan CT
Scan atau MRI yang dilakukan untuk penyakit lain.
Penataksanaan
Tindakan pembedahan dapat dilakukan baik melalui pendekatan abdomen maupun
thoraks. Pendekatan abdomen mempunyai keuntungan dapat mengoreksi malrotasi
pada saat yang bersamaan. Lebih mudah menarik organ ke bawah dari pada
mendorong organ ke dalam kavum abdomen yang sempit. Isi hernia biasanya
meliputi usus halus dan sebagian usus besar. Lien juga sering masuk ke kavum
thoraks. Kadang-kadang lobus kiri hepar, glandula adrenal kiri atau ginjal kiri juga
tampak Melalui incisi subcostal organ abdomen dibebaskan dari rongga thoraks,
menampakkan defek pada diafragma.
Ahli bedah lain lebih suka melakukan incisi vertikal karena dapat menunjukkan
bagian ventral hernia. Tepi anterior diafragma keseluruhan tampak jelas dengan
menarik ke atas dinding abdomen. Memasukkan kateter karet ke dalam kavum
thoraks dapat membantu menurunkan tekanan negatif di sekitar organ abdomen, tapi
tidak harus dilakukan. Organ abdomen yang herniasi ditarik dengan hati-hati ke
dalam kavum abdomen. Kadang-kadang terjadi adhesi yang cukup berat antara tepi
defek dengan fleksura lienalis kolon. Diseksi dengan hati-hati pada tepi posterior
diafragma, yang biasanya tertutup oleh lapisan peritoneum yang berlanjut dengan
pleura parietalis, akan membuat komponen otot posterior tidak menggulung
sehingga bisa dijahit dengan tepi anterior. Loop usus yang inkarserasi harus
dibebaskan dengan hati-hati. Setelah hernia berhasil direduksi, dimasukkan retractor
pada defek untuk melihat kavum thoraks. Kantong hernia harus dicari walaupun
sering sulit karena tipis dan transparan. Biasanya tepi defek tajam dan nyata. Jika
terdapat kantong, tepi defek menjadi tidak jelas dan tertarik ke arah kavum thoraks.
Kantong hernia ditarik ke abdomen dan dieksisi. Celah diafragma ditutup dengan
jahitan terputus satu lapis dengan benang non-absorbable. Jika tepi posterior tidak
ada, jahitan dapat dibuat melingkari kosta, karena muskulus interkostal tidak cukup
kuat sebagai penahan. Defek yang besar dapat ditutup dengan memasang Marlex
mesh atau Gortex membran atau dengan membuat flap dari peritoneum, fascia
posterior, dan muskulus transversalis dari dinding kiri atas abdomen. Setelah repair
diafragma selesai, dipasang chest tube pada rongga thoraks.
Pada beberapa kasus, mediastinum bergeser terlalu cepat ke kiri, dengan
overdistensi paru-paru kanan. Keadaan overekspansi ini kadang-kadang dapat
menimbulkan pneumothoraks pada sisi kontralateral. Pemasangan chest tuhe pada
sisi kontralateral disarankan karena insidensi pneumothoraks yang relatif tinggi pada
sisi yang berlawanan dari hernia diafragmatika. Suction dipasang pada setiap chest
tube untuk mempertahankan struktur mediastinum pada garis tengah.
Penutupan dinding abdomen dapat menimbulkan masalah, karena sering kali organ
abdomen tidak muat ditempatkan di dalam kavum abdomen. Charles dkk
 merekomendasikan hanya penutupan kulit dengan penundaan penutupan otot yang
dapat dilakukan pada situasi tersebut.

Pada keadaan ini dapat menimbulkan terjadinya hernia ventralis, tetapi tekanan pada
diafragma dan vena cava inferior akan berkurang. Hernia ventralis direpair 10 hari
sampai 2 minggu kemudian, setelah kavum abdomen sudah cukup meluas untuk
menampung usus.
Monitor dengan rontgen dada berulang setelah operasi perlu dilakukan. Chest tube
dapat diklem bila mediastinum telah berada pada garis tengah dan ahli anestesi
mencatat adanya peningkatan pengembangan paru. Jika ventilasi mekanis
diperlukan, tekanan inspirasi positif dapat meningkatkan resiko pneumothoraks pada
paru-paru yang overdistensi.

Prognosis keseluruhan pada hernia diafragmatika kongenital pada neonatal belum

meningkat banyak, terutama pada bayi yang sudah menunjukkan gejala dalam 24
jam pertama kehidupannya. Walaupun penggunaan tekhnik terbaru dari oksigenasi
membran ekstra korporeal, angka survival masih sekitar 50-65%. Derajat hipoplasia
paru-paru mempengaruhi keberhasilan. Pada dewasa prognosis lebih baik karena
tidak adanya hipoplasia paru-paru.

Hernia Bochdalek adalah defek kongenital diafragma bagian posterolateral yang

menyebabkan hubungan antara kavum thoraks dengan kavum abdomen. Kanalis
pleuroparietalis ini secara normal tertutup oleh membran pleuroparietal pada
kehamilan minggu ke-8 sampai ke-10. Kegagalan penutupan kanalis ini dapat
menimbulkan terjadinya hernia Bochdalek.
3. Morgagni

Hernia Bochdalek