KELAINAN-KELAINAN PADA DINDING ABDOMEN

By : Dr. SYAHFREADI, Sp.B

FKIK UMJ - 2011

Cirendeu C. Putih

Dinding Abdomen

Dinding abdmen : - Struktur muskulo-aponeurosis kompleks - Belakang; melekat pada tulang belakang Atas ; melekat pada iga Bawah ; melekat pada tulang panggul - Terdiri atas beberapa lapis; luar ke dalam =Kulit (kutis dan subkutis) =lemak subkutan =fasia superfisial (fasia Scarpa) =ketiga otot dinding perut - m. Oblikus abd. Eksternus - m. Oblikus abd. Internus - m. Transversus abdominis =lapisan preperitoneum dan peritoneum - fasia transversalis - lemak preperitoneal - peritoneum - Otot di bagian depan tengah ; terdiri : sepasang otot rektus abdominis dengan fasianya dipisahkan oleh Linea Alba Dinding perut membentuk Rongga Perut ; melindungi isi rongga perut Integritas muskulo-aponeurosis dinding perut penting mencegah Hernia Bawaan, Dapatan, maupun Iatrogenik Perdarahan dinding perut Berasal dari beberapa arah ( Kaya vaskularisasi ) - cab. Aa.interkostales VI s.d XII - a. Epigastrika superior - Dari Caudal: a. Iliaka sirkumfleksa superfisialis , a. Pudenda eksterna, dan a. Efigastrika inferior. Persarafan : - n. Torakalis VI s.d XII - n. Lumbalis I Fungsi lain Otot abdomen : - Pernafasan, Berkemih dan Buang air besar meninggikan

abdominal pressure

 OMFALOKEL kantong di pangkal umbilikal yang bisa berisi usus, lambung,

dan kadang hati. Dinding tipis (lapisan peritoneum dan lapisan amnion (bening) KANTONG TAMPAK DARI LUAR

Kelainan Kongenital

GASTROSKISIS bila usus keluar dari titik terlemah di kanan umbilikus, usus
akan berada di luar abdomen tanpa dibungkus peritoneum dan amnion hanya ditutup peritoneum dan kulit, isi rongga perut menonjol akibat peninggian tekanan intraabdomen

HERNIA UMBILIKALIS KONGENITAL hernia kongenital pada umbilikus yang URAKUS cairan urin dapat keluar melalui umbilikus sebagai akibat dari

hubungan urakus ( saluran urin embrional) yang menetap antara umbilikus dan buli-buli karena sisa pipa omfaloenterikus yang menetap dengan lumen yang masih terbuka. HERNIA INGUINALIS KONGENITAL prosesus vaginalis masih terbuka ( belum obliterasi sempurna), sehingga dapat terjadi Hidrokel dan Hernia

DUCTUS OMFALOENTERIKUS isi usus dapat keluar melalui umbilikus

Pada diafragma ; - Hernia Bochdalek (hernia postero-lateral) 90 %

- Hernia Morgagni (hernia retrosternal) 10 %

Kelainan Lain :
HEMATOM REKTUS :
robekan pada vena dan/ atau a. Epigastrika inferior perdarahan dalam sarung m. Rektus abdominis fibroma yang konsistensinya keras, jinak, invasi lokal tetapi tidak metastasis, umumnya residif. - Lokasi sering dinding depan abdomen bagian caudal. - Berasal dari jaringan musculo-aponeurotik.

KISTA DESMOID :

HERNIA
Penonjolan dari suatu organ atau jaringan melalui celah abnormal Hernia terdiri dari Kantong hernia / sac Isi hernia / content Pintu hernia / ring Dapat terjadi oleh karena : Congenital Acquisita Iatrogenik

 Hernia dapat berupa:

- Hernia reponibilis / reducible - Hernia irreponibilis / irreducible - Inkarserasi (obstruksi) / incarcerated obstructed but viable intestine

- Strangulasi / strangulated

the venous drainage from the sac content is not good

Lokasi hernia :

Diapragma Ventral adomen Umbilicus Inguinal

- 75 % daerah inguinal - 10 % Ventral Hernia & Incisional hernia - 3 % umbilical hernia

Treatment
OPERASI :

Herniotomi Herniorrhapy :
( herniotomi + Hernioplasti )

 Terjadinya protrusi/penonjolan abdominal viscera (isi

HERNIA DI DINDING ABDOMINAL

rongga perut) melalui celah/ defek (bagian yang lemah) dari endo-abdominal sac , seperti pada (yang sering muncul):
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Umbilikal hernia Epigastic hernia Ventral (incisional hernia) Spigelian hernia Lumbar hernia Parastomal Hernia Richter Hernia Littre Hernia (isi berupa Diverticle Meckel) 9. Obturator hernia (via canalis obturator di pelvis 10. Sciatika Hernia (melalui foramen skiatika mayor) 11. Perineum Hernia (via otot fasia lantai perineum) 12. Inguinal Hernia

1. UMBILIKAL HERNIA

Kelainan congenital

- dimana celah yang terjadi bekas lewatnya a/v.umbilicus,a/v.viteline dan ductus viteline yang tidak menutup (obliterasi). Pada anak - dapat ditunggu untuk menutup sendiri (obliterasi) sampai umur 2 tahun - bila tidak menutup dilakukan penutupan dengan tindakan operasi Pada orang dewasa - lebih sering dijumpai pada wanita daripada laki laki Factor predisposisi yang disebabkan oleh : -Kehamilan yang sering -Ascites -Kegemukan -Tumor intra abdominal yang besar

Gambaran klinik :
Pada orang dewasa bila terjadi hernia umbilikalis
jarang terjadi obliterasi (penutupan sendiri) secara spontan seperti pada anak anak. Biasanya isi kantong hernia umbilikalis - omentum , usus dan kolon - jarang menyebabkan obstruksi ataupun inkarserata karena pintu hernia sangat kecil bila dibandingkan besarnya organ yang ada dibawahnya - tapi kemungkinan terjadinya strangulasi (pencerutan) dapat terjadi Keluhan - timbul rasa sakit pada saat batuk ataupun - mengedan ,karena terjadi herniasi

Pengobatan:
Operasi dilakukan dengan penutupan
umbical ring (fascia) yang terbuka dengan jahitan yang tidak diserap (benang nilon)

2. EPIGASTRIK HERNIA

Terjadi herniasi pada celah abnormal yang

ada di linea alba diatas pusat celah kecil ini terjadi tempat dilewati a/v/n. para median dan lebih sering didapati pada laki-laki daripada perempuan sering timbul pada umur 20 s/d 50 tahun.

Gambaran klinik :
Epigastrik hernia:
- jarang menimbulkan keluhan - didapati secara kebetulan pada pemeriksaan rutin abdomen Bila isi kantong hernia omentum , usus : - rasa sakit dan rasa panas didaerah epigastik yang menjalar kebelakang dan ke perut bagian bawah dan disertai mual , muntah dan gembung - bila pasien berbaring keluhan itu hilang karena terjadi reduksi isi hernia Diagnosa : - penderita disuruh mengedan agar terjadi peningkatan tekanan intra abdominal dan saat ini terjadilah herniasi dan teraba benjolan - bila penderita gemuk cara ini sulit dilakukan dapat dilakukan dengan pemeriksaan dengan USG, CT scan

Diagnosa banding dan pengobatan

Diagnosa banding : Ulcus pepticum (luka pada eso, gastr dan duodenum) Hiatus hernia Pancreatitis Obstruksi usus bagian atas Subcutaneus lipoma fibroma neuro fibroma Pengobatan : Bila terjadi keluhan dilakukan repair fascia

3. Incisional hernia (ventral hernia )

Terjadinya Incisional hernia 10 % dari operasi-operasi
abdomen dan terjadinya oleh karena iatrogenic Etiologi : Beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya Incisional hernia seperti : Tehnik pembedahan yang kurang Infeksi luka operasi Umur Batuk batuk setelah operasi Kegemukan Keadaan gizi yang jelek

Pengobatan :
Hernia Incisional yang kecil cukup
dilakukan direct fascia repair / jahit primer fasia

Hernia incisional yang besar repair

dengan menggunakan Mesh

4. Spigelian Hernia
Terjadinya herniasi pada celah abnormal didaerah garis
semilunaris disebelah lateral dari Rektus abdominis sedikit diatas level a/v.Epigastrik inferior. Herniasi yang terjadi sangat kecil dan sangat sulit untuk mempalpasinya, penderita mengeluh sakit pada perut bagian bawah bila batuk atau mengedan . Dengan batuan USG atau CT scan dapat menentukan letak herniasi tersebut . Pengobatan : - operasi dengan melakukan repair pada celah tersebut

5. Lumbar atau Dorsal Hernia

Herniasi terjadi pada dinding posterior abdomen
didaerah Lumbal - daerah superior didaerah fossa Grynfeltt 95 % ( celah antara m.oblikus eksternus) - daerah inferior pada lumbar trigonum (Petis triangle);

Gambaran klinik :

- anterolateral m.Latissimus dorsi - posterior m.Oblikus ekternus - dasar - crista iliaca .

- Adanya benjolan didaerah pinggang - Sakit pada daerah pinggang

Diagnosa banding : Tumor jaringan lunak Tumor ginjal Abses Hematom

Pengobatan : Operasi dengan fasia repair

6. HERNIA DI INGUINAL
Umum terjadi : Hernia inguinalis lateralis (Indirect)

Hernia inguinalis medialis (Direct) Hernia femoralis

Catt : Pantaloon hernia (Direct dan Indirect terjadi pada sisi yang sama)

 Gambaran klinik : Benjolan bertambah besar dan sakit di inguinal pada

saat mengedan, batuk atau mengangkat berat Benjolan akan mengecil atau hilang pada saat berbaring Tanda tanda Ileus obstruksi bila terjadi obstruksi usus Signs: Finger tip test Perubahan posisi Bentuk benjolan -bila lonjong - HIL / indirect hernia -bila oval - HIM / direct hernia

Anatomi
M.Obl.Ext ------- Fascia Spermatica Externa M.Obl.Int ------ Cremasteric layers M.Trans.Abd----- Fascia Spermatica Interna Canalis Inguinalis Int.abd.ing ring Ext.abd.ing ring Conjoined tendon - m.Obliqus int + m.Trans. Abd. Inguinal ligament (Poupart ligament) Hesselbachs triangle (Inguinal) A/V.Epigastric Inferior Fascia transversalis

Inguinal canal

A.M. recti abdominis B.Funiculus spermaticus

C.Ligamentum inguinale
D.Spina iliaca anterior
superior

E.M. obliquus externus

abdominis

Anatomi

M.Obl.Ext fascia sperm externa M.Obl.Int M.Cremasteric M.Trans.Abd fascia sperm

interna

Anatomi Canalis Inguinalis :

Inguinal canal lies between the internal and external
inguinal rings Internal ring lies deep to the mid-inguinal point Mid-inguinal point is half way between symphysis pubis and anterior superior iliac spine In men it contains - vas deferens - testicular artery and veins In women it contains - the round ligament

 Anterior border is the external oblique

aponeurosis Posterior border is the transversalis fascia Inferior border is the inguinal ligament Superior border is the conjoint tendon

Indirect hernias arise lateral to the inferior epigastric vessels

Direct hernias arise medial to the inferior epigastric vessels

A. Anulus inguinalis superficialis (ext) B. Crus mediale C. Funiculus spermaticus et m. cremaster D. V. femoralis E. Hiatus saphenus F. Lig. lacunare G. Anulus femoralis H. Margo falciformis (cornu superius) I. Lig inguinale J. Fibrae intercrurales K. M. obliquus externus abdominis

Right inguinal canal

Peyebab terjadinya Hernia inguinalis

Congenital
- Tidak menutupnya tunica vaginalis pada HIL Acquired: - Peninggian tekanan intra abdominal - Kelemahan pada dinding perut

HERNIA DI INGUINALIS
Dapat terjadi : Reponible Irreponible Incarcerata Strangulata

Hernia inguinalis lateralis dextra

Hernia inguinalis lateralis Stranggulata

Treatment OPERASI
Congenital: Herniotomi Acquired : Herniorrhapy: Herniotomi dan Hernioplasti

Techniques of inguinal hernia repair

Herniotomy involves removal of the sac and closure of the neck Herniorrhaphy involves a form of reconstruction to
Restore the disturbed anatomy Increase the strength of the abdominal wall Construct a barrier to recurrence Herniorrhaphy can be achieved with following techniques Bassini Ferguson Shouldice Lichtenstein Other Mesh

Laparoscopic hernia repair should be reserved for bilateral or recurrent hernia

Complications of hernia repairs

Urinary retention Scrotal haematoma Damage to the ileoinguinal nerve Ischaemic orchitis Recurrent hernia

Recurrent inguinal hernia Factor involved in recurrence include:

Inadequate preoperative selection Type of hernia Type of operation Postoperative wound infection Recurrent hernias should be repaired using a mesh technique Can be performed as either an open or a laparoscopic procedure Patients should be consented for a possible orchidectomy

Lichtenstein Tension Free Repair

HERNIA FEMORALIS
Sering terjadi pada wanita karena femoral ring
nya melebar karena adanya perubahan physical & biochemical selama kehamilan Female : male ratio is 4:1 Isi hernia sering terjadi incarcerata dan strangulasi karena pintu hernia (femoral ring) nya sempit

Clinical Findings
Symptoms Sakit didaerah femoral Keluhan Ileus obstruksi Signs Benjolan dibawah ligamentum inguinale Diffrential Diagnosis Inguinal hernia Saphenous varices

Anatomy femoral canal

Canalis femoralis 1,5 cm batas anterosup oleh lig.inguinale batas lateropost oleh Pectineal.lig.(Coopers) batas medial lacunar ligament (Gimbernat) batas lateral oleh ileopectineal ligamen Batas lateral Benjolan hernia Vena femoralis

Treatment
All uncomplicated femoral hernias should be repaired as an urgent
elective procedure Approaches to the femoral canal Transinguinal (Lotheissen) Vertical (McEvedy) Irrespective of approach used the following will be achieved Dissection of the sac Reduction / inspection of the contents Ligation of the sac Repair of the defect in the transversalis fascia Approximation of the inguinal and pectineal (coopers) ligaments by non absorbable sutures

Sliding inguinal Hernia

Leher Kantong terbentuk sebagian oleh segmen

usus atau vesika urinaria. Di kanan, sekum lazim membentuk sebagian kantong hernia inguinal indirek. Di inguinal kiri, kolonsigmoidlazim terlibat dan harus hati-hati membukanya

The rigt side - caecum The left side - sigmoid colon Or Bladder , Ovary

Diffrential Diagnosis Inguinal Hernia :

Lipoma of the cord Hernia femoralis Hydrocele testis Lymphadenopathy or Abscesses Varicocele testis Undescended testis

Kelainan Dinding Diafragma :

I.
Hernia Diafrgma Kongenital : 1. Hernia postero-lateral (foramen Bochdalek) - 70 80 % Kasus - Kegagalan penutupan kanalis pleuro peritoneal pada usia 10 minggu janin - organ : usus halus, gaster, limpa,sebagian kolon transversum dapat masuk ke rongga thoraks (90 % sebelah kiri atau 5 : 1) PARU HIPOPLASIA saat lahir !!!! - Prognosis tergantung kondisi PARU, mortalitas 50 %, dengan severe ARDS hari I lahir 2. Hernia retrosternal (foramen Morgagni) - 10 % Kasus - Jarang menimbulkan perberatan / masalah selama usus halus masuk perlahan2 ke Mediastinum Cavity Catt : Makin Berat Hipoplasia Paru ==++==> Makin Berat Kondisi Pasien Mortalitas >>

Diagnostik : - Langsung atau setelah 2-3 hari jika muncul Sindroma Distress Pernafasan Pemeriksaan Fisik : - Sisi thorak yang terkena lebih menonjol - Perkusi pekak, suara nafas menghilang, mediastinum tergeser ke sisi thorak yang normal - Abdomen terlihat Skafoid

 Terapi :

- pertahankan neonatus tetap hangat - bila perlu O2 ringan - NGT suction kontinyu, cegah distensi usus - cek : pH dan AGDA Umumnya Koreksi BEDAH Laparotomi dgn: - Jahitan Langsung - Pemasangan Protesa akses operasi : melalui dada atau abdomen (lebih banyak dilakukan ahli)

PROGNOSIS ditentukan Diagnosis Dini, Persiapan dan Tindakan

Koreksi Secepatnya

II. Eventrasio Diafragmatika :

Diafragma intak, tidak terdapat defek kelainannya : Atrofi atau aplasi

muskulatur Sering disebut Paralisis Diafragma

Gejala mirip Hernia Diafragma : - Sindroma ARDS

Etiologi : - Cedera saraf Frenikus saat lahir - Paralisis Erb - Trauma pada Pleksus Brachialis

Diagnosis : - Sindroma distres pernafasan lebih ringan berjalan tidak progresif - Sering mendapat serangan distres pernafasan, sianosis, dan sering infeksi pernafasan berulang - Thorak foto : hampir mirip Hernia Diafragmatika, gastrointestinal mendorong diafragma ke arah puncak paru-paru - Fluoroskopi terlihat pergerakan diafragma paradoksal

Penatalaksanaan :

Operasi Laparotomi Plikasi pada Diafragma awalnya cembung menjadi lebih datar, dan fiksasi diafragma menstabilkan mediastinum dan memperbaiki ventilasi

Catt: Prognosa baik jika cepat dikoreksi dg oprasi