EVALUASI PROGRAM

PPI

KOMITE PPI
RUMAH SAKIT LNG BADAK
2019
Nomor : 22 Januari 2019
Hal : Undangan

Yth.
Bapak/Ibu (daftar terlampir)
di-
Rumah Sakit LNG Badak Bontang

Mohon kehadiran Bapak/Ibu dalam Rapat Koordinasi yang akan diselenggarakan pada:

Hari/Tanggal : Selasa, 23 Januari 2019

Pukul : 08.00 – 11.00 Wita

Tempat : ................

Agenda : Pemaparan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

“Strengthening to be HAI’s free Hospital”

Atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Direktur Utama,

drg. Hermansyah
Lampiran Surat Nomor : .......................

DAFTAR UNDANGAN

Rapat Koordinasi Pemaparan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

“Strengthening to be HAI’s free Hospital”

No Nama Jabatan
 Infection Control Risk Assessment (ICRA) HAI’s
Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit (Tim PPIRS)
Rumah Sakit LNG Badak Bontang
Tahun 2019

Kesiapan
Kategori Kejadian Dampak Yang Ditimbulkan
Sistem

Sangat Sering (tiap minggu/bulan)

Kemati

Persiapan yang sangat bagus

Cidera
an yang
Sering (beberapa kali/th)
sedang, Cidera

Persiapan yang cukup

Persiapan yang bagus
Sangat Jarang (>5 th)

Tidak ada persiapan

Cidera tidak
berkurang luas/ber

Sedikit Persiapan
Mungkin (1-2 th)
Jarang (> 2-5 th)

ringan berhub
Tidak Pernah

nya fungsi at, Jumlah Skor =

Potensial dan ungan Angka Kejadian
No Tidak motorik/se kehilan
Resiko/Masalah dapat dengan X Dampak X
ada nsorik/psik gan
diatasi perjala Kesiapan Sistem
cidera ologi dan fungsi
dengan nan
memperpa motorik
P3K penyaki
njang lama (Mayor
(Minor) tnya
perawatan )
(Katatr
(Moderat)
opik)

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
0
1
2
3
4
5

Multidrug resistant organism

Methicilin Resistant
Staphylococus Aureus 5 5 3 75
(MRSA)
Methicilin Resistant
Coagulase Negative
1 5 5 3 75
Staphylococus
(MRCoNS)
Extended Spectrum β-
Lactamase (ESβL)/Gram 5 5 3 75
Negative Bacteria
Vancomycin Resistant 0 5 3 0
Enterococci (VRE)
 Potensial Kategori Kejadian Dampak Yang Ditimbulkan Kesiapan
No Skor
Resiko/Masalah
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

0
Aktivitas Pencegahan Infeksi yang tidak berjalan
Ketidaktepatan 6 langkah 5 4 3 60
cuci tangan
Kurangnya Kepatuhan
Pelaksanaan Hand 5 4 3 60
Hygiene dan 5 Moment
Sarana cuci tangan yang
kurang
a. Tissu 5 4 3 60
b. Sabun cuci
tangan kurang 5 4 3 60
dan encer
c. Kantong
plastik tempat 5 4 3 60
sampah
d. Jumlah
wastafel 5 4 2 40
kurang
e. Brichet
5 3 2 30
Handrub
Ketidaksesuaian
5 4 1 20
2 penggunaan APD
Jenis dan jumlah APD
4 4 2 32
yang tidak sesuai
Ketidaksesuaian
penatalaksanaan 5 4 2 40
pemisahan sampah
Ketidaksesuaian
penatalaksanaan 5 4 2 40
pemisahan linen
Ketidaksesuaian
penatalaksanaan 5 4 3 60
penyuntikan yang aman
Ketidaksesuaian
5 4 1 20
pelaksanaan etika batuk
Ketidaksesuaian
penatalaksanaan alat
5 4 3 60
kritikal, semi kritikal dan
non kritikal
Ketidaksesusaian
penatalaksanaan
kebersihan lingkungan
5 4 3 60
(ketersediaan chemical,
kaca buram karena
minyak)
Petugas Kesehatan
Kurang pengetahuan
petugas tentang
5 4 1 5
kewaspadaan standar di
3
PPI
Kurang kepatuhan
penerapan kewaspadaan 5 4 4 80
standar di PPI
Aktivitas Isolation
Standar precautions yang
5 2 2 10
tidak lengkap
Airborne precautions
5 2 2 10
yang tidak sesuai
4 Droplet precautions yang
4 2 2 8
tidak sesuai
Contact precautions yang
4 2 2 16
tidak seusai
Environment precautions
5 2 4 40
yang tidak sesuai
5 Kebijakan dan Prosedur
 SPO pencegahan infeksi
terkini belum sesuai
3 5 1 15
standar
(ISK,IDO,VAP,IADP)
Penanganan HAI’s
terkini belum sesuai
3 5 1 15
standar RS
(ISK,IDO,VAP,IADP)
Kurang monitoring dan
evaluasi pelaksanaan
5 5 1 25
prosedur dan kebijakan
PPI
Kesiapan Pencegahan
Paparan Pandemic
Influenza (H5N1, H1N1, 0 5 5 0
6
H7N9)
Paparan Pandemic
0 5 4 0
Difteri
Heathcare Associated
Infections (HAI’s)
Infeksi Luka Operasi
4 3 3 36
(IDO)
Ventilator Associated
4 3 2 24
7 Pneumoni (VAP)
Infeksi Aliran Darah
4 3 2 24
Primer (IADP)
Infeksi Saluran Kemih
4 3 2 24
(ISK)
Outbreak atau KLB 3 2 4 24
Lingkungan

GIZI
a. Air RO belum
5 2 3 30
standard
b. Genangan air lantai
5 2 3 30
di dapur

c. Kesiapan swakelola 5 2 4 40

INSTALASI JENAZAH
a. Ventilasi udara untuk
memandikan pasien 5 2 4 40
kurang
b. Pengelolaan jenazah
infeksius (brankard
belum tertutup,
1 2 3 6
pengelolaan IPAL,
dan gelang identitas
infeksius)

Kontaminasi air di RS 5 4 4 80
8 Kebersihan langit-langit
5 2 4 40
dan dinding
Kebersihan kamar
5 2 4 40
mandi, lift, ruangan
Penertiban jam besuk
5 2 4 40
dan pengunjung
Proses sterilisasi yang
tidak adekuat (mulai
cleaning, desinfeksi,
5 3 3 45
pengemasan, sterilisasi,
pendistribusian hingga
penyimpanan)
Infeksi dari sistem
ventilasi (udara) yang
tidak adekuat
a. Kamar
5 3 3 45
Operasi

b. ICU/NICU 5 3 3 45

c. Isolasi 5 3 3 45
Permasalahan dengan
5 2 4 40
cleaning/desinfeksi
 ruangan di RS

Pengelolaan barang-
barang yang tidak
terpakai (gudang, alur 5 2 4 40
pemusnahan, alur barang
yang rusak)
Infeksi sehubungan
dengan renovasi dan 2 1 1 2
konstruksi bangunan
Kesehatan Karyawan
Kurangnya pelaksanaan
3 3 4 12
imunisasi Hepatitis B
Kurangnya pelaksanaan
Medical Cek Up (MCU) 3 3 4 12
untuk karyawan
Kurangnya pelaksanaan
9 Rapid Test pada 3 3 4 12
karyawan
Terpapar Tuberculosis
0 3 4 0
pada petugas
Terpapar Pertusis /
0 3 4 0
Diftery pada petugas
Penyakit menular yang
0 3 5 0
terjadi diantara staff
Resiko KLB Komunitas
10
Resiko KLB 3 2 2 12

Bontang, 23 Januari 2019

Ketua Komite PPI

dr. Lisa Retno Dewi, Sp.THT-KL

 DAFTAR HADIR
Hari, Tanggal : Rabu, 23 Januari 2019
Waktu : 08.00 – 11.00 Wita
Tempat : .................................................
Agenda : Rapat Koordinasi Pemaparan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
“Strengthening to be HAI’s free Hospital”
No Nama Jabatan Tandatangan
 Pembuat Daftar Hadir,

( )
 NOTULA DISKUSI
Pemaparan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
“Strengthening to be HAI’s free Hospital”
Selasa, 23 Januari 2019
MASALAH
Regulasi
1. Petugas CSSD tidak boleh
keluar masuk dari ruang
CSSD
2. Petugas dan penunggu pasien
tidak boleh menggunakan
perhiasan cincin dan kuku
panjang
3. Jam besuk dibuat satu kali
4. Korentang sudah tidak perlu
digunakan
PEMBAHASAN / SOLUSI
Latar belakang masalah:
Pelayanan CSSD memang belum standar karena SDM
belum memenuhi,
Jika RS menghendaki petugas tidak keluar masuk (sesuai
standar) paling tidak harus ada tambahan petugas CSSD
dan ada petugas khusus yang mengantarkan alat-alat steril.
Recana 1: Mengusulkan 10 PIC:
petugas di CSSD (saat ini baru ada Ins. Farmasi
7 petugas) dan
membuat/memperbarui SPO
pelayanan.
Recana 2: Merencanakan PIC:
penambahan SDM 3 petugas SDM
tambahan untuk CSSD
Latar belakang masalah:
Masih banyak petugas dan penunggu pasien yang
menggunakan cincin dan memanjangkan kuku
Recana 1: Membuat himbauan PIC:
kepada pengunjung RS HUMAS
Recana 2: Membuat regulasi SDM PIC:
khususnya yang terlibat di Direksi
pelayanan pasien untuk tidak SDM
menggunakan cincin dan
memanjangkan kuku
Recana 3: Budaya di setiap unit Seluruh unit di RS
(pelayanan dan non pelayanan)→ LNG Badak
misalnya inspeksi setiap pagi
Latar belakang masalah:
Jam besuk di pagi hari mengganggu pelayanan pasien,
ketertiban sulit dimonitoring.
Recana 1: Pembuatan regulasi jam PIC:
besuk hanya pada jam 16.00-18.00 Direksi
→ sosialisasi dan update tata
tertib/kebijakan
Recana 2: Sosialisasi PIC:
Humas, Pendaftaran,
Inst. Rawat Inap,
Bag. Umum (SKKK)
Recana 3: Monitoring ketertiban PIC:
Inst. Rawat Inap,
Bag. Umum (SKKK)
Latar belakang masalah:
Penggunaan korentang yang tidak tepat justru menyebabkan
kontaminasi. Tidak memungkinkannya penggunaan

5. Perbaikan manajemen linen
6. Penggunaan close suction
untuk pasien dengan
ventilator
7. Urin bag tidak boleh di lantai
8. Pengoplosan obat titrasi satu
pasien satu pengencer (tidak
bersamaan)
9. Regulasi gelaran tikar
penunggu pasien
SDM
1. Kepatuhan paling rendah SDM
dokter untuk moment 1 dan 4
korentang 1x setiap tindakan.
Recana 1: Melaksanakan PIC:
pertemuan menghitung paket Bidang Keperawatan
standar perawatan luka tiap pasien
(kassa rawat luka, dll). Menghitung
kebutuhan minor set seusai standar
Recana 2: Mengusahakan PIC:
keberhasilan proses pengadaan Bidang penunjang
minor set Medis
Pengadaan
Latar belakang masalah:
Chemical linen belum ada. Pengelolaan linen masih
bermasalah (in out kurang sesuai) → Perlu pembahasan
lebih detail (agenda)
Recana 1: Mengadakan pertemuan PIC:
menyelesaikan masalah manajemen Bag. Umum
linen Bidang keperawatan
Latar belakang masalah:
Penggunaan suction di ICU belum sesuai rekomendasi PPI
karena penggunaan suction yang sesuai Rekomendasi PPI
membutuhkan cost lebih mahal
Recana 1: Pengadaan close suction PIC:
sesuai spec untuk pasien dengan Inst. Farmasi
ventilator dan sirkuit ventilator
Recana 2: Perlu PIC:
perhitungan/penelitian lebih lanjut IRI
outcome klinis dan cost pelayanan Ins. Farmasi
pasien yang menggunakan prosedur Ins. Rekam Medis
suction sesuai standar dibandingkan
dengan prosedur sebelumnya.
Latar belakang masalah:
Masih sering ditemukan urin bag diletakkan di lantai
Recana 1: Monitoring ketertiban PIC:
Ins. Rawat Inap; PJ
Ruang
Latar belakang masalah:
Satu flabot digunakan untuk mengencerkan obat titrasi
untuk beberapa pasien, sehingga resiko kontaminasi tinggi.
Recana 1: Mereview SPO yang PIC:
sudah ada. Merevisi jika SPO yang Inst. Farmasi
ada belum sesuai.
Latar belakang masalah:
Penunggu pasien masih sering menggelar tikar di jam kerja,
sehingga mengganggu pelayanan dan kebersihan.
Recana 1: Sosialisasi dan PIC:
penerbitan pengunjung Humas, Bag. Umum,
Cleaning service,
SKKK.
Latar belakang masalah:
Berdasarkan hasil survey kepatuhan cuci tangan
Recana 1: Menyurat ke Komite PIC:
Medis Komite PPI

2. Bed rail dan bed site table
jarang dibersihkan (job desc
dan monitoring CS)
3. Skrining dokter perlu
dikuatkan
Fasilitas
1. Facemask APD (Alat
Pelindung Diri)
2. Handscoen panjang belum ada
3. APD logistik Cleaning Service
4. Ketersediaan BMHP
5. Handrub masih under standard
Recana 2: Candid foto yang tidak PIC:
tertib (seluruh petugas) Civitas hospitalia
Latar belakang masalah:
Belum ada deskripsi pekerjaan yang rinci untuk petugas CS.
CS belum memiliki name tag, sehingga beresiko dalam hal
keamanan
Recana 1: Perlu dibuat SPO PIC:
pembersihan ruangan untuk CS Bag. Umum
(koordinasi dengan Sanitasi dan
unit kerja)
Recana 2: Pembuatan name tag PIC:
cleaning service untuk pengamanan Bag. Umum
dan evaluasi kerja
Latar belakang masalah:
Banyaknya pasien airborne disease yang baru ketahuan dan
terlanjur di rawat di ruang rawat biasa bukan isolasi
Recana 1: Mengirimkan surat PIC:
rekomendasi Komite Medis Komite PPI
Latar belakang masalah:
Belum adanya facemask di setiap unit. Saat ini facemask
hanya ada di poli gigi (1) dan IBS (3) untuk tindakan yang
beresiko terpercik oleh cairan tubuh pasien
Recana 1: Pengajuan pengadaan PIC:
facemask ke K3 K3
Latar belakang masalah:
Handscoon panjang belum ada di OK dan kamar bersalin
Recana 1: Pengajuan pengadaan PIC:
handscoon panjang oleh farmasi Farmasi
Latar belakang masalah:
APD (gloves, masker) untuk cleaning service sudah ada
sendiri tapi masih mengambil di unit pelayanan pasien
Recana 1: Ditertibkan, sehingga PIC:
tidak meminta logistik di unit Bag. Umum
Latar belakang masalah:
Habisnya kertas perkamen, Handwash, kresek, safety box,
tissue, chemical untuk kebersihan (desinfektan khusus)
Recana 1: Pengadaan → anggaran PIC:
tahun 2018 habis dan belum bisa Bag. Umum,
mengadakan awal tahun (anggaran Keuangan
belum di sah kan)
Rencana 2: Membuat skala PIC:
prioritas kebutuhan pengadaan dan Bag. Umum,
anggaran rumah sakit Keuangan
Latar belakang masalah:
Handrub masih under standar berdasarkan WHO
Recana 1: Hasil penelitian PPI dan PIC:
rekomendasi di kirim ke farmasi Komite PPI
Recana 2: Penelitian lebih lanjut PIC:
terkait keefektifan handrub Ins. Farmasi
Recana 3: Untuk unit-unit yang PIC:
beresiko menggunakan handrub Ins. Farmasi
yang sesuai standar (IRI, IBS, dll) Komite PPI
6. AC masih bermasalah
7. Ruangan bocor sehingga
lembab
8. Bracket banyak yang rusak
9. Manajemen alat-alat
kebersihan CS
10. Pengelolaan gorden dan bahan
gorden
11. Pengelolaan air. Residu air
12. Clipper belum dimanfaatkan
13. Pengadaan Bak instrument
tertutup belum ada (untuk
suction) dan Container yang
tertutup untuk penyuntikan
14. Pemasangan DC perlu jelly
sekali pakai
15. Pengelolaan air limbah
(Saluran air kurang turun,
sehingga menggenang).
Apakah cairan limbah
peruktian jenazah HIV apakah
aman dibuang ke IPAL
16. Pengesahan SK tim PPRA
Latar belakang masalah:
Jumlah AC di RS LNG Badak 300an lebih, masa pakai 3
tahun → perlu service berkala
Recana 1: Membuat skala prioritas PIC:
IPSRS
Latar belakang masalah:
Recana 1: Memperbarui cat-cat PIC:
yang rusak / lembab yang perlu IPSRS
diperbarui
Latar belakang masalah:
Recana 1: Akan diperbaiki oleh PIC:
IPSRS IPSRS
Latar belakang masalah:
Alat-alat kebersihan diletakkan di sembarangan tempat
Recana 1: Koordinasi bag. Umum PIC:
dengan CS Bag. Umum
Latar belakang masalah:
Korden berbahan kain lebih susah dibersihkan. Masih
banyaknya gorden di RS LNG Badak menggunakan bahan
kain
Recana 1: Pengadaan bahan dari PIC:
plastik agar pembersihan bisa Bag. Umum
cukup di swab
Latar belakang masalah:
Air masih berwarna kekuningan → hasil uji laboratorium
normal
Recana 1: Monitoring dan evaluasi PIC:
pengelolaan air Sanitasi
Latar belakang masalah:
Membebani cost pasien, belum ada kebijakan dan tarif
Recana 1: Membuat pertemuan PIC:
pembahasan lebih lanjut Farmasi, Tim tarif,
Keungan
Latar belakang masalah:
Recana 1: Pengajuan pengadaan PIC:
akhir januari Bid. Penunjang
Medik
Latar belakang masalah:
Membebani cost pasien, belum ada kebijakan dan tarif
Recana 1: Membuat pertemuan PIC:
pembahasan lebih lanjut Farmasi, Tim tarif,
Keuangan
Latar belakang masalah:
Pengelolaan air limbah (Saluran air kurang turun, sehingga
menggenang). Apakah cairan limbah peruktian jenazah HIV
apakah aman dibuang ke IPAL?
Recana 1: Membuat pertemuan PIC:
pembahasan lebih lanjut Sanitasi, K3, IPSRS,
Forensik
Latar belakang masalah:
Belum jadi SK pengangkatan tim PPRA
 Recana 1: PIC:
Follow up SK tim PPRA Ka.SuBag. Tata
Usaha

KESIMPULAN:

 Penertiban cleaning service (pembuatan tanda pengenal/name tag dan pembuatan SPO
pembersihan ruangan untuk cs)
 Pemetaan kebutuhan di setiap unit secara real → untuk mengontrol pengajuan anggaran →
Seluruh Unit
 Sosialisasi
o Petugas dan penunggu pasien tidak boleh menggunakan perhiasan
o Jam besuk pasien 16.00 – 18.00
o Gelaran tikar pengunjung
o Urin bag tidak boleh di lantai
o Mengingatkan budaya cuci tangan
 Agenda pembahasan lebih lanjut:
o Clipper belum dimanfaatkan, pemasangan DC perlu Jelly sekali pakai, BMHP
(Farmasi, Keuangan, Tim Tarif)
o Pengelolaan air limbah apakah aman ke IPAL (Forensik, Sanitasi, K3, IPSRS)
o Pertemuan perhitungan set (keperawatan)
o Manajemen Linen (Bag. Umum)

Bontang, 23 Januari 2019

Moderator, Notulis,

.................................. .......................................

NIP. NIP.
*PPT*
*PPT*
*PPT*
*PPT*
 PRIORITAS
SKOR
NO POTENSIAL RISK/MASALAH STANDARD CAPAIAN REKOMENDASI

1 Ruang Isolasi negative (Airborne) 45 1. Laju udara 16 – 24 1. Pembuatan saluran 1. Pembuatan ruang
a. Laju udara < 16 ACH ACH pembuangan udara isolasi dalam 1 unit
b. Ruang Anteroom ada yang 2. Terdapat Anteroom untuk ruang isolasi (tidak bercampur
belum terpasang wastafel dilengkapi dengan negative dengan ruang rawat
c. Almari APD belum sarana cuci tangan 2. Tekanan udara di non isolasi) karena
sepenuhnya ada di 3. Pembersihan ruangan dalam < 12 ACH tidak adanya ruang
anteroom menggunakan general 3. Penambahan ruang isolasi airborne
d. Ruang isolasi TB cleaning dan UV isolasi di ...... rumah sakit yang
berdampingan dengan untuk terminal 4. Pembersihan udara ideal sehingga dapat
ruang rawat non isolasi dekontaminasi dengan menggunakan meningkatkan resiko
e. Jumlah pasien dengan 4. Diutamakan ruang UV (Pasca kontaminasi silang
Airborne meningkat isolasi yang tersentral penempatan pasien) pada pasien dan
f. Pembersihan ruangan (unit khusus) petugas terhadap
belum sesuai dengan 5. Pembersihan ruangan penyebaran penyakit
urutan pembersihan dengan menggunakan menular
g. Jumlah Chemical masih prinsip: Pembersihan 2. Peningkatan laju
belum sesuai kebutuhan dengan cairan sabun – udara di dalam
desinfektan – bilas - ruangan (koordinasi
keringkan IPSRS)
3. Peningkatan general
cleaning oleh
petugas CS dengan
menggunakan cairan
desinfektan khusus
2 Multidrug Resistance Organisms 75 3 1. Screening pasien 1. Screening pasien 1. Penambahan ruang
sebanyak 20 kasus dalam 6 bulan MRSA MRSA khusus isolasi
2. Penempatan pasien 2. Ruangan khusus untuk kontak (MDR,
dilakukan dalam isolasi kontak belum MRSA, dll)
ruangan isolasi kontak terpenuhi jumlah, 2. Pembuatan ruang

3 Sarana Prasaran Kebersihan 45
Tangan yang kurang:
1. Tissue sempat habis
2. Sabun cuci tangan habis
atau terlalu encer
3. Kantong plastik hitam
habis
4. Brichet/penyangga
Handrub kurang
Hormat Saya,
Ketua Komite PPI
dr. Lisa Retno Dewi, Sp.THT-KL
(anteroom, fasilitas kemungkinan isolasi kontak sesuai
cuci tangan, bercampur dengan standard
penyediaan APD pasien non kontak 3. Pembentukan tim
tersendiri) PPRA
3. Kebijakan tim PPRA
Sarana kebersihan tangan, Koordinasi dengan bagian Standard sarana handrub
meliputi: umum (tissue, sabun dan dan handwash sesuai
a. Tissue pengering kantong plastik warna dengan standard
b. Sabun cuci tangan hitam)
tidak boleh
diencerkan Koordinasi dengan bagian
c. Kantong plastik IPSRS untuk pengadaan
tersedia brichet/penyangga handrub
d. Brichet handrub
sesuai jumlah dan
standard