PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
BPJS KESEHATAN CABANG PADANG
DENGAN
DPP/KLINIK
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMABAGI PESERTA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Nomor : ……………………...
Nomor :……………………...

Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan
ditandatangani di Padang, pada hari .... tanggal ..... Bulan Desember
tahun........, oleh dan antara :

I. ............ selaku Kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang yang

berkedudukan dan berkantor di di Jalan Khatib Sulaiman No.52 Padang,
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan
Keputusan .......................karenanya sah bertindak untuk dan atas
nama serta mewakili BPJS Kesehatan Cabang Padang, selanjutnya
disebut “ PIHAK PERTAMA”;

II. .......................,selaku Pemilik Dpp/klinikberdasarkan ...........yang

berkedudukan dan beralamat usaha di .........., dalam hal ini bertindak
untuk dan atas namaDpp/klinik, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUAyangsecara bersama-

sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat
untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai
berikut :

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-
istilah di bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :

1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan

agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan
perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang

1
 diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau
iurannya dibayar oleh pemerintah;
2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya
disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk
menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan;
3. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling
singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran;
4. Identitas Peserta adalah nomor identitas Peserta BPJS Kesehatan yang
diberikan kepada setiap Peserta sebagai bukti yang sah untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku;
5. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disebutFaskes adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya
pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif
maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah
Daerah, dan/atau Masyarakat;
6. Klinik Pratama adalah fasilitas kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan medik dasar umum dalam rangka upaya kesehatan
perseorangan tingkat pertama
7. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan
rawat jalan dan rawat inap;
8. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik yang dilaksanakan pada
Faskes tingkat pertama untuk keperluan observasi, diagnosis,
pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya;
9. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik dan dilaksanakan pada Klinik
Pratama dengan perawatan, untuk keperluan observasi, perawatan,
diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan medis lainnya, dimana
peserta dan/atau anggota keluarganya dirawat inap paling singkat 1
(satu) hari;
10. Formulir Pengajuan Klaim yang selanjutnya disebut FPK adalah formulir
baku yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA yang wajib diisi oleh
PIHAK KEDUA dan disertakan sebagai salah satu syarat dalam
pengajuan klaim/tagihan atas biaya pelayanan kesehatan;
11. Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif maupun non
operatif yang dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun
pengobatan;
12. Pelayanan Obat adalah pemberian obat-obatan sesuai kebutuhan medis
bagi Peserta baik pelayanan obat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
danRawat Inap Tingkat Pertama (RITP);
13. Kapitasi adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada Faskes
tingkat pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar pada PIHAK
KEDUA;

2
14. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar
dimuka oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa
memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang
diberikan;
15. Norma penetapan besaran Kapitasi adalah kriteria mengenai tingkat
kelengkapan sumber daya dan pelayanan FKTP yang digunakan untuk
penetapan besaran kapitasi bagi FKTP
16. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS
Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
berdasarkanjenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan;
17. Klaim adalah besaran tagihan atas pelayanan rawat jalan maupun rawat
inap yang dibayarkan ke Fasilitas Kesehatan
18. Asosiasi Faskes adalah kumpulan asosiasi dan perhimpunan yang akan
melakukan negosiasi tarif kapitasi bagi FKTP (Puskesmas, Praktik
Perorangan Dokter/Dokter Gigi, Klinik Pratama dan RS Kelas D
Pratama) yang terdiri dari Asosiasi Dinas Kesehatan (ADINKES), Asosiasi
Klinik Indonesia (ASKLIN) dan Perhimpunan Klinik dan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer Indonesia (PKFI);
19. Pelayanan non kapitasi adalah pelayanan yang diberikan kepada peserta
dan tercakup dalam benefit yang berhak diterima oleh peserta BPJS
Kesehatan dan dibayarkan sesuai dengan jenis dan jumlah pelayanan;
20. Pelayanan Rujuk Balik adalah adalah pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada penderita di Fasilitas Kesehatan rujukan Tingkat
Lanjutan atas rekomendasi dari dokter spesialis/sub-spesialis yang
merawat
21. Program Rujuk Balik adalah pelayanan kesehatan yang diberikan pada
bagi penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih
membutuhkan pengobatan atau asuhankeperawatan jangka
panjang yang dilaksanakan di Faskes Tingkat Pertamaatas
rekomendasi/rujukan dari dokter spesialis/sub-spesialis yang merawat
22. Home Visit adalah kegiatan pelayanan kunjungan ke rumah peserta
untuk pemberian informasi/edukasi kesehatan diri dan lingkungan bagi
peserta dan keluarga;
23. Kontak pertama(First Contact) adalah fungsi Faskes tingkat pertama
sebagai tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat
masalah kesehatan dan peserta mempercayakan pemenuhan kebutuhan
medis spesialistiknya berdasarkan rekomendasi dari FKTP;
24. Kontinuitas pelayanan (Continuity)adalahhubungan Faskes tingkat
pertama dengan peserta yang berlangsung secara terus menerus
sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal serta
monitoring/control kesehatan oleh FKTP peserta berkelanjutan;
25. Komprehensif (Comprehensiveness)adalah fungsi Faskes tingkat pertama
memberikan pelayanan secara komprehensif mencakup promotif,

3
 preventif, kuratif dan rehabilitative sesuai dengan kebutuhan peserta
untuk mengurangi angka morbiditas;
26. Koordinasi (Coordination)adalah fungsi Faskes tingkat pertama yang
berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk
mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya;
27. Komitmen pelayanan adalah komitmen Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama untuk meningkatkan mutu pelayanan melalui pencapaian
indikator pelayanan kesehatan perseorangan yang disepakati.
28. Rate kunjungan adalah indikator rate yang berguna untuk memantau
tingkat utilisasi pelayanan dalam satu populasi tertentu (per 1000 jiwa);
29. Rasio rujukan adalah indikator rasio utilisasi yang membandingkan
jumlah peserta yang dirujuk dengan jumlah peserta yang berkunjung ke
FKTP;

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan

layanan kesehatan bagi peserta dengan syarat dan ketentuan yang diatur
dalam Perjanjian ini.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

(1) Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian Pelayanan Kesehatan

Tingkat Pertama berupa pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap;

(2) Uraian Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Peserta
sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Perjanjian ini;

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari

Perjanjian ini, PARAPIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban
masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:

1. HakPIHAK PERTAMA
a. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang
diberikan PIHAK KEDUA;
b. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan
sarana prasaranaPIHAK KEDUA dan informasi lain tentang
pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam medisuntuk

4
 kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu atas seijin
peserta oleh PIHAK PERTAMAsesuai dengan Lampiran III;
c. Menerima laporan pelayanan bulanan yang mencakup pencatatan
atas jumlah kunjungan Peserta, jumlah rujukan dan diagnosis sesuai
dengan Lampiran IV untuk Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat
Pertama (RJTP) dan Lampiran V untuk Laporan Pelayanan Rawat Inap
Tingkat Pertama (RITP)dan/atau laporan lainnya yang berkaitan
dengan Program Jaminan Kesehatan;
d. Melihat Kartu Status dan bukti pelayanan peserta;
e. Menyesuaikan besaran kapitasi yang dibayarkan sesuai norma
penetapan besaran kapitasi dan komitmen pelayanan PIHAK KEDUA
sesuai ketentuan yang berlaku;
f. Mengakhiri Perjanjian (tidak melanjutkan kerjasama) apabila PIHAK
KEDUA tidak lulus tahap evaluasi dan penilaian atas kesiapan dalam
memberikan pelayanan kesehatan bagi Peserta sesuai ketentuan
perundang-undangan;

2. KewajibanPIHAK PERTAMA
a. Menyediakan data nama peserta terdaftar secara berkala setiap bulan;
b. Membayar kapitasi sesuai norma penetapan besaran tarif kapitasi dan
komitmen pelayanan PIHAK KEDUA sesuai ketentuan yang
berlakudan/atau tarif non kapitasi atas pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada pesertasesuai kesepakatan
dengan Asosiasi Faskes;
c. Membayar biaya kapitasi kepadaPIHAK KEDUApaling lambattanggal
15 (lima belas) bulan berjalan;
d. Membayar biaya atas pelayanan kesehatan non kapitasi yang
diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada Peserta, sesuai tagihan yang
diajukan berdasarkan ketentuan dan prosedur yang telah disepakati
PARA PIHAK;
e. Melakukan pembayaran klaim non kapitasi kepada Fasilitas
Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling
lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima
lengkap
f. Menyediakan aplikasiFasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (P-
Care)pelayanan pasien pada Faskes tingkat pertama dan user
manualnya;
g. Menyediakanformat pencatatan pelaporan pada Faskes;
h. Memberikan daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk
oleh PIHAK PERTAMA;
i. Memberikan informasi tentang ruang lingkup, pembayaran, prosedur
pelayanan kesehatan dan mekanisme kerja sama kepada PIHAK
KEDUA

5
 j. Memberikan informasi daftar pilihan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama yang telah bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA kepada
peserta

3. HakPIHAK KEDUA
a. Mendapatkan data awal nama peserta terdaftar danperubahan data
peserta secara berkala setiap bulan;
b. Menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA berdasarkan tarif
kapitasi dan/atau tarif non kapitasi atas pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada peserta;
c. Menerima pembayaran biaya kapitasi sesuai norma penetapan
besaran kapitasi dan komitmen pelayanan dari PIHAK
PERTAMApaling lambat tanggal 15 (lima belas) bulan berjalan
d. Menerima pembayaran klaim non kapitasi atas pelayanan yang
diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja
sejak dokumen klaim diterima lengkap oleh PIHAK PERTAMA
e. Mendapatkanaplikasi pengolahan data pelayanan pasien pada Faskes
tingkat pertama dan user manualnya;
f. Memperoleh informasi tentang ruang lingkup, pembayaran, prosedur
pelayanan kesehatan dan mekanisme kerja sama dari PIHAK
PERTAMA;
g. Memperolehformat pencatatan pelaporan;
h. Memperoleh daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk
atau bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA.

4. KewajibanPIHAK KEDUA
a. Melakukan fungsi gate keeper sebagai kontak pertama(first contact),
kontinuitas pelayanan, pelayanan komprehensif dan koordinasi
(sebagai care manager);
b. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta dengan baik sesuai
Panduan Praktik Klinik (PPK) dariStandar Kompetensi
DokterIndonesia (SKDI) yang telah ditetapkan oleh Menteri
Kesehatandan Panduan Praktik Klinik (PPK) bagi dokter gigi dari
Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI);
c. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta selain peserta
terdaftar dalam kondisi kegawatdaruratan medis atau peserta berada
diluar wilayah FKTP tempat peserta terdaftar;
d. Memberikan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan
sarana prasaranaPIHAK KEDUA dan informasi lain tentang
pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam medisuntuk
kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu oleh PIHAK
PERTAMA;
e. Membuat dan menyampaikan laporan bulanan kepada PIHAK
PERTAMA yang mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan

6
 Peserta dan rujukan serta pelayanan lainnya yang diberikan kepada
Pesertadengan format terlampirdan/atau laporan lainnya yang
berkaitan dengan Program Jaminan Kesehatan;
f. Menunjuk pengganti, memberitahukan secara tertulis serta mendapat
persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMAapabila PIHAK
KEDUAtidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai waktu
praktik yang disepakati;
g. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam hal
terjadi perubahan tempat praktik atau berhenti praktik;
h. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam hal
terjadi perubahan ketersediaan sumber daya manusia khususnya
tenaga kesehatan, kelengkapan sarana prasarana dan lingkup
pelayanan yang mempengaruhi kapasitas layanan dan besaran
kapitasi yang dibayarkan sesuai dengan ketentuan yang berlakudan
apabila PIHAK KEDUA tidak memberitahukannya sehingga terjadi
kelebihan ataupun kekurangan pembayaran kapitasi maka akan
dikompensasikan pada bulan berikutnya;
i. Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan komunikasi
datayang berfungsi dengan baik;
j. Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah diberikan
kepada peserta melalui aplikasi Faskes tingkat pertama (P-Care)yang
diberikan PIHAK PERTAMA;
k. Melaksanakandanmendukung seluruh program pelayanan kesehatan
yang dilaksanakan PIHAK PERTAMA;
l. Menyediakan jejaring pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan;
m. Menyampaikan daftar nama puskesmas selaku
penanggungjawabpuskesmas dalam lingkungan kerjanya;
n. Menyampaikan Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan jejaring pelayanan
kesehatan;
o. Membayarkan biaya pelayanan kepada jejaring sesuai pelayanan yang
telah diberikan berdasarkan ketentuan yang berlaku
p. Mengoptimalisasikan manfaat promotif dan preventif dan menjadi
bagian dari kinerja PIHAK PERTAMA untuk perpanjangan Perjanjian
Kerja Sama. Kegiatan Promotif dan Preventif terdiri dari:
1) Imunisasi dan KB
2) Persalinan
3) PRB
4) Prolanis
5) Skrining

7
 PASAL 5
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN

Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan

dalam pelaksanaan Perjanjian ini diuraikan sebagaimana pada Lampiran II
Perjanjian ini.

PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung sejak
tanggal .....dan berakhir pada tanggal .......;
(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu
Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan
maksudnya apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini.
(3) Pada jangka waktu sebagaimanadimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK
PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA
atas :
a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;
b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu Perjanjian;
c. kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.

PASAL 7
EVALUASI DAN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

(1) PIHAK PERTAMA akan melakukan penilaian penyelenggaraan

pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara
berkala melalui Utilization Review.
(2) Hasil penilaian penyelenggaraan pelayanan kesehatan sebagaimana ayat
(1)Pasal ini akan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA
dengan disertai rekomendasi (apabila diperlukan).
(3) Dalam rangka melakukan monitoring dan evaluasi, PIHAK PERTAMA
secara langsung dan/atau dengan akademisi, profesi, dinas kesehatan,
berhak untuk melakukan pemeriksaan terhadap penyelenggaraan
pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
(4) Evaluasi yang dilakukan meliputi indikator kualitas mutu (QI-9) antara
lain : rate kunjungan dan rasio rujukan, fungsi /kinerja gatekeeper yang
diperoleh dari hasil walk trough audit dan utilisasi review, angka
rujukan penyakit yang termasuk dalam kompetensi level 4A, komitmen
pelayanan, serta absensi laporan (ketepatan dan keakuratan data) yang
dikirim ke BPJS Kesehatan;

8
 PASAL 8
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

(1) Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK

PERTAMA secara langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak
untuk melakukan pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang dilakukanoleh PIHAK KEDUA;
(2) Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan,
ditemukan penyimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK
KEDUA secara tertulissebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang
waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7
(tujuh) hari kerja;
(3) Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali
sebagaimana dimaksud dalam ayat (2)Pasal ini dan tidak ada tanggapan
atau perbaikan dari PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak
mengakhiri Perjanjian ini;

PASAL 9
SANKSI

(1) Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal
sebagai berikut:
a. tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajibannya;
b. tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Peserta
sesuai dengan haknya;
c. memungut biaya tambahan kepada Peserta;dan atau
d. melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini
makaPIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis;
(2) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini akan
disampaikan PIHAK PERTAMA pada PIHAK KEDUA sebanyak
maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja;
(3) PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini apabila
ternyata dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan dari
PIHAK KEDUA setelah PIHAK PERTAMA melakukan teguran sebanyak
maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini;
(4) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang
dengan melakukan kegiatan moral hazard atau fraud seperti membuat
klaim fiktif atau tidak memberitahukan adanya perubahanketersediaan
sumber daya manusia khususnya tenaga kesehatan, kelengkapan
sarana prasarana dan lingkup pelayanan yang mempengaruhi kapasitas

9
 layanan dan besaran kapitasi yang dibayarkan sesuai dengan ketentuan
yang berlakuyang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa
Internal maupun Eksternal sehingga terbukti merugikan pihak lainnya,
maka pihak yang menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban
untuk memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang dirugikan
dapat membatalkan Perjanjian ini secara sepihak;
(5) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada
ayat (4) Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan
sebagaimana tertuang pada pasal 7Perjanjian ini dan tidak
membebaskan PARA PIHAKdalam menyelesaikan kewajiban masing-
masing yang masih ada kepada pihak lainnya;
(6) Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melakukan pembayaran kepada
PIHAK KEDUA sesuai dengan waktu yang telah disepakatidalam
Perjanjian ini PIHAK KEDUA berhak menegur PIHAK PERTAMA secara
tertulis;
(7) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (6)Pasal ini akan
disampaikan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sebanyak
maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
teguran minimal 7 (tujuh) hari kerja;
(8) Dalam hal teguran PIHAK KEDUA yang dimaksud pada ayat (7)Pasal ini
tidak ditanggapi oleh PIHAK PERTAMA, dapat menyampaikan
pengaduan kepada Menteri Kesehatan.
(9) Dalam hal keterlambatan pembayaran kapitasi oleh PIHAK PERTAMA
sebagaimana diatur dalam Pasal 5 ayat (1), maka PIHAK
PERTAMAmembayar ganti rugi kepada PIHAK KEDUAsebesar 1% (satu
persen) dari jumlah yang harus dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan
keterlambatan;

PASAL 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya
Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Dalam hal PIHAK KEDUA pindah lokasi praktek ke lokasi yang tidak
disepakati oleh PIHAK PERTAMA;
b. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau
lebih ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak
memenuhi atau tidak berusaha untuk memperbaikinya setelah
menerima surat peringatan/teguran tertulis sebanyak maksimal 3
(tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 8 ayat (3)dan Pasal 9 ayat (3)Perjanjian
ini.Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat
pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang dirugikan;

10
 c. Ijin operasional / ijin praktek PIHAK KEDUA dicabut oleh Pemerintah
atau asosiasi profesi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal
pencabutan ijin usaha atau operasional Pihak atau ijin praktek yang
bersangkutan oleh Pemerintah atau asosiasi profesi;
d. Salah satu Pihak melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi oleh
perusahaan lain. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal
disahkannya pelaksanaan merger, konsolidasi atau akuisisi tersebut
oleh Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia;
e. Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh Pengadilan.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan
pailit oleh Pengadilan;
f. Salah satu Pihak melakukan/berada dalam keadaan likuidasi.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal Pihak yang bersangkutan
telah dinyatakan di likuidasi secara sah menurut ketentuan dan
prosedur hukum yang berlaku;
g. PIHAK KEDUA berhenti praktek yang disebabkan karena
kehendaknya sendiri.
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini
secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK
KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK
PERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga)
bulan sebelumnya.
(3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya
ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata,
sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau
penetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/
mengakhiri suatu Perjanjian.
(4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban
yang telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan
kewajibannya tersebut.

PASAL 11
MALPRAKTEK

Dalam hal PIHAK KEDUA atau tenaga medis maupun paramedis yang
berkerja pada institusi PIHAK KEDUA tidak melakukan kewajiban
sebagaimana seharusnya, yaitu :
a. Melakukan kesalahan dalam tindakan medis, seperti kekeliruan
diagnosa, interpretasi hasil pemeriksaan penunjang, indikasi tindakan,
tindakan tidak sesuai dengan standar pelayanan, kesalahan pemberian
obat, kekeliruan transfuse, dan kesalahan lainnya;
b. Melakukan kelalaian berat. Tidak melakukan hal-hal yang seharusnya
dilakukan menurut asas-asas dan standar praktik kedokteran yang
baik;

11
sehingga mengakibatkan terjadinya cedera pada pasien, berupa cedera fisik,
psikologis, mental, cacat tetap atau meninggal. Maka PIHAK PERTAMA
tidak bertanggungjawab atas akibat dari tindakan PIHAK KEDUA tersebut.

PASAL 12
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force

Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan,
kesalahan, atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak
yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda
pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut
meliputi banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak
dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum,
kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara
langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
(2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang
terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh
Pihak lainnya. Pihak yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan
adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada Pihak yang lain secara
tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat
terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat
keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya
peristiwa Force Majeuretersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib
mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan
kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah
peristiwa Force Majeure berakhir.
(3) Apabila peristiwa Force Majeuretersebut berlangsung terus hingga
melebihi atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan
melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK
sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.
(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai
akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung
jawab pihak yang lain.

PASAL 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan

Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh
PARA PIHAK.
(2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK
sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui
Pengadilan.

12
(3) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih
kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera
Pengadilan NegeriPadang

PASAL 14
PEMBERITAHUAN

(1) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau

pernyataan-pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan
perlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam
pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan
disampaikan secara langsung, pos, ekspedisi, atau faksimili
dialamatkan kepada:

PIHAK PERTAMA: BPJS Kesehatan Cabang Padang

Jalan Khatib Sulaiman No.52 Padang
Telf. : (0751) 7051180
Faksimili : (0751) 7052526

PIHAK KEDUA: DPP/KLINIK

Jl. .....
Telf :

atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh
PARA PIHAK, satu kepada yang lain, secara tertulis.

(2) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah

diterima pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan
pada buku ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman, apabila
pengiriman dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka dianggap
diterima sejak ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5 (lima)
hari kerja sejak dikirimkannya surat tersebut sedangkan pengiriman
melalui telex atau faksimili dianggap telah diterima pada saat telah
diterima kode jawabannya (answerback) pada pengiriman telex dan
konfirmasi faksimile pada pengiriman faksimili.

PASAL 15
LAIN-LAIN

(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian
maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan
persetujuan tertulis.
(2) Keterpisahan

13
 Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata
tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan
hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini
setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat berlakunya, dan dapat
dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan
terpengaruh olehnya.
(3) Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan
suatu Perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen)
yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.
(4) Batasan Tanggung Jawab
PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas
dan pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta dan
terhadap kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepada
PIHAK KEDUA yang disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran
yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung
jawab profesinya seperti, termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan
dalam melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam
memberikan indikasi medis atau kesalahan dalam memberikan
tindakan medis.
(5) Hukum Yang Berlaku
Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam
Perjanjian ini adalah menurut hukum Republik Indonesia.
(6) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada
Perjanjian ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-

masing sama bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN DPP/KLINIK
CABANG PADANG

............ .......................
Manager

14
Lampiran I Perjanjian
Nomor :
Nomor :

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

PELAYANAN KESEHATAN

I. RUANG LINGKUP
A. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
1. Jenis pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran
peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan
ke Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di
Faskes tingkat pertama;
b. pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan penyuluhan
kesehatan perorangan, imunisasi dasar, keluarga berencana,
skrining kesehatan;
c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
d. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui dan bayi;
e. upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi;
f. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non
operatif;
g. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai, termasuk pil dan
kondom untuk pelayanan Keluarga Berencana;
h. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama
(pemeriksaan darah sederhana (Hemoglobin, apusan darah tepi,
trombosit, leukosit, hematokrit, eosinofil, eritrosit, golongan
darah, laju endap darah, malaria), urin sederhana (warna, berat
jenis, kejernihan, pH, leukosit, eritrosit), feses sederhana
(benzidin test, mikroskopik cacing), gula darah sewaktu;
i. pemeriksaan penunjang sederhana lain yang dapat dilakukan di
Faskes tingkat pertama;
j. pelayanan rujuk balik dari Faskes lanjutan;
k. pelayanan Program Rujuk Balik
l. Pelaksanaan Prolanis dan home visit.

2. Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan medis

non spesialistik, baik operatif maupun non operatif, pelayanan obat
dan bahan medis habis pakai serta pemeriksaan penunjang
diagnostik laboratorium tingkat pertama yang dilakukan di Faskes
tingkat pertama sesuai dengan Panduan Praktik Klinik (PPK)dari
Standar Kompetensi Dokter Indonesia yang berlaku.

15
 3. Pelayanan gigi
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran
peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan
ke Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di
Faskes tingkat pertama
b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
c. premedikasi
d. kegawatdaruratan oro-dental
e. pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi)
f. pencabutan gigi permanen tanpa penyulit
g. obat pasca ekstraksi
h. tumpatan komposit/GIC
i. skelling (1 tahun sekali)

B.Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) bagi Klinik dengan fasilitas

rawat inap
1. Jenis pelayananRawat Inap Tingkat Pertama (RITP)
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran
peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan
ke Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di
Faskes tingkat pertama
b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
c. perawatan dan akomodasi di ruang perawatan
d. tindakan medis kecil/sederhana oleh Dokter ataupun paramedis
e. persalinan per vaginam tanpa penyulit maupun dengan penyulit
f. pemeriksaan penunjang diagnostik selama masa perawatan
g. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai selama masa
perawatan
h. pelayanan transfusi darah sesuai indikasi medis

2. Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan medis

non spesialistik, baik operatif maupun non operatif, pelayanan obat
dan bahan medis habis pakai serta pemeriksaan penunjang
diagnostik laboratorium tingkat pertama yang dilakukan di Faskes
tingkat pertama sesuai dengan Panduan Praktik Klinik (PPK)
dariStandar Kompetensi Dokter Indonesia yang berlaku.

II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

1. Rawat JalanTingkat Pertama (RJTP)
a. Peserta menunjukkan kartu peserta yang ditetapkanPIHAK
PERTAMA(proses administrasi);
b. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
c. Faskes melakukan pemeriksaan kesehatan/pelayanan
penunjang/pemberian tindakan/obat;

16
 d. Setelah mendapatkan pelayanan,peserta menandatangani bukti
pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan
disediakan oleh masing-masing Faskes;
e. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah
dilakukan;
f. Bila diperlukan peserta akan memperoleh obat;
g. Apabila peserta membutuhkan pemeriksaan kehamilan, persalinan
dan pasca melahirkan, maka pelayanan dapat dilakukan oleh bidan
atau dokter umum;
h. Bila berdasarkanhasil pemeriksaan dokter ternyata
pesertamemerlukan pemeriksaan ataupun tindakan spesialis/sub-
spesialis sesuai dengan indikasi medis, maka Faskes tingkat
pertama akan memberikan surat rujukan ke Faskes tingkat
lanjutan yang bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA sesuai
dengan sistem rujukan yang berlaku;
i. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikanke dalam aplikasi
pelayanan Faskes tingkat pertama.
2. Rawat InapTingkat Pertama (RITP)
a. Peserta datang ke Faskes tingkat pertama yang memiliki fasilitas
rawat inap;
b. Faskes dapat melayani peserta yang terdaftar maupun peserta yang
dirujuk dari Faskes tingkat pertama lain;
c. Peserta menunjukkan kartu peserta;
d. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
e. Faskes melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan,
obat dan BMHP;
f. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti
pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan
disediakan oleh masing-masing Faskes;
g. Faskesmelakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah
dilakukan;
h. Peserta dapat dirujuk ke Faskes rujukan tingkat lanjutan bila
berdasarkan indikasi medis diperlukan.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN DPP/KLINIK
CABANG PADANG

............ .......................
Manager

17
Lampiran IIPerjanjian
Nomor :
Nomor :

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

I. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
- Dibayarkan berdasarkan Kapitasi perjiwa perbulan sudah
termasuk pajak
- Norma Kapitasi
Klinik /
Dokter Drg.
Puskesmas RS D
No Norma Kapitasi Praktik Mandiri
Pratama
6.000 5.500 5.000 4.500 3.500 3.000 10.000 8.000 2.000
Ketersediaan
1 Dokter Umum
a. 1 Orang √ √ √
b. minimal 2 orang √ √ √
2 Dokter Gigi √ √ √ √ √
3 Bidan/perawat √ √ √ √ √ √ √ √ perawat gigi

4 Laboratorium sedrhana √ √ √ √ √ √ √ √
5 Apotek/Pelayanan Obat √ √ √ √ √ √ √ √ √

- Besaran tarif Kapitasi per FKTP

TARIF (Rp)
No Jenis Faskes
8.000 – 10.000
1 Klinik Arum Sari 10.000

- Tarif non kapitasi pada RJTP

No Pemeriksaan Tarif Keterangan

1 Pelayanan
Rujuk Balik
- Pemeriksaan Sesuai indikasi medis
GDS 20.000
- Pemeriksaan
GDP 20.000 1 bulan 1 kali
- Pemeriksaan
GDPP 20.000 1 bulan 1 kali
2 Pelayanan
Skrining

18
No Pemeriksaan Tarif Keterangan

Kesehatan
- Pemeriksaan
IVA Rp. 25.000
- Pemeriksaan
papsmear Rp.125.000
- Pemeriksaan
GDS, GDP
dan GDPP Rp.20.000
- Terapi Krio Untuk kasus IVA
Rp. 150.000,- Positif
(serratus lima
puluh ribu rupiah)
3 Jasa Kebidanan,
Neonatal dan
KB
- Paket ANC - diberikan dalam
Rp. 200.000,- (dua bentuk paketpaling
ratus ribu rupiah) sedikit 4 (empat) kali
pemeriksaan
- jenis
pemeriksaan sesuai
dengan ketentuan
yang berlaku

- Pemeriksaan Rp. 25.000,- (dua - diberikan dalam

PNC puluh lima ribu kurun waktu
rupiah)/kunjungan kunjungan dengan
ketentuan 2(dua) kali
kunjungan ibu nifas
dan neonatus pertama
dan kedua(KF1-KN1
dan KF2-KN2), 1
(satu) kali kunjungan
neonatus ketiga(KN3),
serta 1 (satu) kali
kunjungan ibu nifas
ketiga (KF3).

- Pemasangan Rp. 100.000 -

atau (seratus ribu
pencabutan rupiah)
IUD/implant
- Pelayanan Rp. 15.000,- (lima - Per kali suntik

19
 No Pemeriksaan Tarif Keterangan

suntik KB belas ribu rupiah)

Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas

mengacu pada peraturan perundangan yang berlaku.

b. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

- Dibayarkan berdasarkanTarif Non Kapitasi

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 Paket Rawat Inap per hari 100.000

No Je nis Pe layanan Tarif (Rp)

1 Pake t Pe rsalinan pe rvaginam normal 600.000

Pe nanganan pe rdarahan paska ke guguran,
2 pe rsalinan pe rvaginam de ngan tindakan 750.000
e me rge nsi dasar
Pe layanan tindakan paska pe rsalinan (mis.
3 175.000
place nta manual) Puske smas PONED
Pe layanan pra rujukan pada komplikasi
4 125.000
ke bidanan dan ne onatal
5 Pe nanganan komplikasi KB paska pe rsalinan 125.000
6 Pe layanan KB MOP/Vase ktomi 350.000

Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas

mengacu pada peraturan perundangan yang berlaku.

II. TATACARA PEMBAYARAN

A. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
1. Biaya pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dibayar
dengan kapitasi, yaitu berdasarkan norma penetapan besaran
kapitasi dan jumlah peserta terdaftar di PIHAK KEDUA sesuai
ketentuan pendaftaran peserta di FKTP yang berlaku
2. Pemilihan fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat peserta
terdaftar berdasarkan pilihan peserta.
3. Ketentuan mutasi tambah kurang peserta
a. Peserta lama yang melakukan pergantian Faskestingkat
pertama
- Apabila peserta melakukan perpindahan (mutasi) dari
Faskestingkat pertama ke Faskes tingkat pertama lainnya

20
 pada bulan berjalan, maka perhitungan kapitasi pada Faskes
tingkat pertama yang baru akan dihitung pada bulan
berikutnya.
- Peserta yang melakukan mutasi pada bulan berjalan tidak
dapat langsung mendapatkan pelayanan di Faskes tingkat
pertama yang baru sampai dengan bulan berjalan selesai.
Peserta berhak mendapatkan pelayanan di Faskes tingkat
pertama yang baru pada bulan berikutnya.
b. Peserta baru
- Peserta baru yang masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan
berjalan, dapat langsung dilayani meskipun kapitasi belum
dibayarkan.
- Perhitungan kapitasi dengan penambahan peserta baru yang
masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan, maka kapitasi
pada bulan berjalan tersebut akan dibayarkan dengan
menambahkan pada pembayaran kapitasi pada bulan
berikutnyatanpa dikenakan sanksi ganti rugi keterlambatan
pembayaran kapitasi.

4. Pembayaran kapitasi kepada PIHAK KEDUA dilaksanakan setiap

bulan selambat-lambatnya tanggal 15 (lima belas) sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

5. Biaya pelayanan kesehatan yang dibayar dengan tarif non kapitasi

diajukan secara kolektif oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA dengan kelengkapan administrasi umum sebagai
berikut:
1) Pelayanan Maternal dan Neonatal
a. Kwitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai
secukupnya.
b. Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)
c. Rekapitulasi pelayanan
- Nama penderita;
- Nomor Identitas;
- Nomor telepon pasien;
- Tanggal pelayanan;
- GPA
- Jenis persalinan (tanpa penyulit / dengan
penyulit);
- Besaran tarif paket;
- Jumlah seluruh tagihan
d. Berkas pendukung lainnya :
- Salinan identitas peserta BPJS Kesehatan
- Partograf

21
 - Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani
oleh faskes dan peserta atau anggota keluarga
- Resume medis/catatan medis lainnya
- Salinan surat keterangan kelahiran anak
2) Pelayanan ANC dan PNC
a. Kwitansi asli rangkap 3 bermaterai
b. Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)
c. Rekapitulasi pelayanan :
- Nama penderita,
- Nomor identitas,
- Nomor telepon pasien,
- Ttanggal pelayanan,
- GPA (Gravid, Partus, Abortus ),
- Jumlah seluruh tagihan, besaran tarif paket,
d. Berkas Pendukung lainnya :
- Salinan identitas peserta BPJS Kesehatan
- Salinan lembar pelayanan pada Buku KIA
sesuai pelayanan yang diberikan (ANC :
Catatan kesehatan ibu hamil, PNC: catatan
kesehatan ibu nifas dan catatan kesehatan
anak).Apabila Pesertatidak memiliki buku KIA,
dapat digunakan kartu ibu atau keterangan
pelayanan lainnya pengganti buku KIA yang
ditandatangani ibu hamil/bersalin dan petugas
yang menangani.
3) Pelayanan KB
a. Alat kontrasepsi disediakan oleh Pemerintah dan
atau Pemerintah Daerah
b. Pelayanan KB dapat diberikan oleh FKTP dan
jejaring FKTP
c. Khusus pelayanan KB MOP/Vasektomi dapat
diberikan pada FKTP yang ditunjuk berdasarkan
rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dengan mempertimbangkan kompetensi tenaga
kesehatan dan kelengkapan sarana dan prasarana
faskes
d. Persyaratan Administrasi
 Kwitansi asli rangkap 3 bermaterai
 Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)
 Rekapitulasi pelayanan :
i. Nama penderita,
ii. Nomor identitas,
iii. Nomor telepon pasien,
iv. Tanggal pelayanan,
v. Jenis tindakan (pemasangan/pencabutan KB),

22
 vi. Jumlah seluruh tagihan,
vii. Keterangan dilakukan tindakan, tanda tangan
pasien, alasan dilakukan tindakan
e. Berkas pendukung masing-masing pasien :
 Salinan identitas peserta BPJS Kesehatan
 Salinan buku akseptor KB
 Bukti pelayanan yang ditandatangani peserta
dan pemberi pelayanan

4) Pelayanan Pra rujukan pada komplikasi kebidanan

dan neonatal
a. Pelayanan Pra rujukan pada komplikasi kebidanan
dan neonatal yang dilakukan di FKTP dan
jejaringnya terdiri dari:
- Pelayanan Pra rujukan pada komplikasi
kebidanan
- Pelayanan Pra rujukan pada komplikasi
neonatal, dan
- Pelayanan Pra rujukan pada komplikasi
kebidanan dan neonatal
b. Pelayanan Pra rujukan pada komplikasi kebidanan
dan neonatal meliputi :
- Tindakan untuk menjamin kelancaran jalan
nafas, pemulihan sistem respirasi dan sirkulasi
- Tindakan untuk menghentikan sumber
perdarahan dan sumber infeksi
- Tindakan untuk mengganti cairan tubuh yang
hilang
- Tindakan untuk mengatasi rasa nyeri atau
gelisah dan atau
- Tindakan pemberian obat/medika mentosa
sesuai indikasi
c. Persyaratan administrasi
- Kwitansi asli rangkap 3 (tiga) bermaterai
secukupnya
- Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)
- Rekapitulasi pelayanan :
- Nama penderita,
- Nomor penderita,
- Nomor telepon pasien,
- Tanggal pelayanan,
- Jenis tindakan,
- Jumlah seluruh tagihan, keterangan dilakukan
tindakan, tanda tangan pasien, alasan dilakukan
tindakan

23
 - Berkas pendukung masing-masing pasien :
 Salinan identitas peserta BPJS Kesehatan
 Partograf
 Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani
oleh faskes dan peserta atau anggota keluarga
 Resume medis/catatan medis lainnya

5) Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

a. Kwitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai
secukupnya.
b. Formulir pengajuan klaim (FPK) asli rangkap 3
(tiga)
c. Rekapitulasi pelayanan:
1) Nama penderita;
2) Nomor Identitas;
3) Nomor telepon pasien;
4) Diagnosa penyakit;
5) Tanggal masuk perawatan;
6) Tanggal keluar perawatan;
7) Jumlah hari rawat (Perhitungan hari rawat
adalah tanggal keluar dikurangi tanggal
masuk);
8) Besaran tarif paket;
9) Jumlah tagihan paket rawat inap tingkat
pertama (besaran tarif paket dikalikan jumlah
hari rawat);
10) Jumlah seluruh tagihan
d. Berkas pendukung
- Salinan identitas peserta BPJS Kesehatan
- Surat perintah rawat inap dari Dokter
- Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh
faskes dan peserta atau anggota keluarga
- Resume medis dan catatan medis lainnya

6) Protesa Gigi
a. Protesa gigi/gigi palsu diberikan kepada peserta
BPJS Kesehatan yang kehilangan gigi sesuai
dengan indikasi medis dan atas rekomendasi dari
dokter gigi.
b. Penjaminan pelayanan protesa gigi diberikan atas
rekomendasi dari dokter gigi dan telah dilegalisasi
oleh petugas BPJS Kesehatan.
c. Kelengkapan Administrasi :
 Kwitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai
secukupnya

24
  Formulir pengajuan klaim (FPK) asli rangkap 3
(tiga)
 Rekapitulasi pelayanan gigi :
a. Nama peserta
b. Nomor identitas peserta
c. Nomor telepon peserta
d. Tanggal pemberian pelayanan protesa gigi
e. Keterangan jumlah protesa gigi
f. Besaran tarif protesa gigi di FKTP
g. Besaran tarif protesa gigi yang dijamin oleh BPJS
Kesehatan
 Bukti pendukung lainnya :
- Salinan Identitas peserta BPJS Kesehatan
- Resep protesa gigi sesuai dengan indikasi medis
- Surat legalisasi protesa gigi asli
- Bukti penerimaan protesa gigi yang telah
ditandatangani oleh peserta

7) Pelayanan Penunjang Program Rujuk Balik

a. Pelayanan pemeriksaan penunjang Program Rujuk
Balik (PRB) yang dijamin oleh BPJS Kesehatan
adalah pemeriksaan Gula Darah Sewaktu, Gula
Darah Puasa dan Gula Darah Post Prandial sesuai
dengan indikasi medis.
b. Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu, Glukosa Darah
Puasa (GDP) dan Glukosa Darah Post Prandial
(GDPP) dilakukan 1 (satu) bulan sekali
c. Persyaratan Administrasi
 Kwitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai
secukupnya.
 Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)
 Rekapitulasi pelayanan
1) Nama penderita;
2) Nomor Identitas;
3) Nomor telepon pasien;
4) Tanggal pelayanan;
5) Jenis pemeriksaan
6) Besaran tarif paket;
7) Jumlah seluruh tagihan
 Berkas pendukung lainnya :
- Salinan identitas peserta BPJS Kesehatan
- Surat/lembar permintaan pemeriksaan GDP/GDPP
atau GDS oleh Dokter
- Hasil pemeriksaan pelayanan GDP/GDPP atau
GDS

25
 - Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh
faskes dan peserta atau anggota keluarga.

6. Pengajuan klaim non kapitasi diajukan kepada Kantor

Cabang/Kantor wilayah/Kantor LayananOperasional
Kabupaten/KotaPIHAK PERTAMA yang dilakukan oleh Faskes
tingkat pertama secara kolektif setiap bulan atas pelayanan yang
sudah diberikan kepada peserta pada bulan sebelumnya dengan
menyampaikan kelengkapan administrasi sesuai ketentuan yang
berlaku.
B. Pembayaran pelayanan non kapitasi termasuk persalinan dan
pelayanan kebidanan lainnya kepada PIHAK KEDUAdilaksanakan
selambat-lambatnya 15 hari kerja setelah berkas diterima lengkap;
C. Kadaluarsa klaim kolektif yang diajukan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK PERTAMA adalah 2 (dua) tahun terhitung sejak pelayanan
diberikan;
D. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap
Peserta sepanjang pelayanan kesehatan yang diberikan masih
tercakup dalam ruang lingkup Perjanjian ini;
E. Pembayaran untuk jejaring Faskes tingkat pertama sudah termasuk
dalam pembayaran yang diterima oleh PIHAK KEDUA;
F. Pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh jejaring
Faskes tingkat pertama disepakati antara PIHAK KEDUA dengan
Jejaringnya (apotik, laboratorium, bidan, perawat atau jejaring
lainnya).
G. Pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui
nomor rekening bank, sebagai berikut :
Atas nama : …...
Rekening Bank : …...
Nomor Rekening : …...
No. NPWP : ………..a.n …………….

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN DPP/KLINIK
CABANG PADANG

............ .......................
Manager

26
Lampiran IIIPerjanjian
Nomor :
Nomor :

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………………………………
Nomor Telepon :…………………………………………………………………………………………

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan,

dengan ini menyatakan:
“kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter /
Rumah Sakit / BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya”

…………………., ……………………20…..
Yang Membuat Pernyataan

( …………………………………………….)
Peserta

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN DPP/KLINIK
CABANG PADANG

............ .......................
Manager

27
Lampiran IV Perjanjian
Nomor :
Nomor :

LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
BULAN ......... TAHUN ......

Nama Faskes :
Alamat :

TANDA
NO KARTU DI
NO TANGGAL NAMA PESERTA DIAGNOSA TANGAN
PESERTA RUJUK
PASIEN

Total Peserta yang berkunjung = ..........

Total Peserta yang dirujuk = ...........

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN DPP/KLINIK
CABANG PADANG

............ .......................
Manager

28
Lampiran V Perjanjian
Nomor :
Nomor :

LAPORAN PELAYANAN
RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)
BULAN ......... TAHUN ......
Nama Faskes :
Alamat :

TANDA
NO KARTU DI
NO TANGGAL NAMA PESERTA DIAGNOSA LOS TANGAN
PESERTA RUJUK
PASIEN

Total Peserta yang berkunjung = ..........

Total Peserta yang dirujuk = ...........

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN DPP/KLINIK
CABANG PADANG

............ .......................
Manager

29
Lampiran VI Perjanjian
Nomor :
Nomor :

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN DPP/KLINIK
CABANG PADANG

............ .......................
Manager

30
Lampiran VII Perjanjian
Nomor :
Nomor :

LAPORAN RINCIAN DIAGNOSA RUJUKAN

DPP/KLINIK........

BULAN
RS. RUJUKAN YANG
BEKERJASAMA DENGAN BPJS
RUJUKAN PER
NO. DIAGNOSA RUJUKAN KESEHATAN JUM
BULAN
RS A RS B RS C

1 PESERTA BPJS
(PNS/ TNI/
POLRI/
JAMSOSTEK/
JAMKESMAS/
PESERTA
MANDIRI)

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN DPP/KLINIK
CABANG PADANG

............ .......................
Manager

31
Lampiran VIII Perjanjian
Nomor :
Nomor :

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN DPP/KLINIK
CABANG PADANG

............ .......................
Manager

32