PEMERINTAH KOTA PALU

UPTD URUSAN PUSKESMAS TAWAELI

KECAMATAN TAWAELI
Jl. Bulangisi No. Kel. Lambara Tlp (0451) 492180 Kode Pos 94352

FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nama :
TTL :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Maksud :
I. RIWAYAT PENYAKIT
ya tidak ya tidak ya tidak
- Hipotensi - Peny. Kel. Gondok - Gangguan Jiwa
- Hipertensi - Diabetes Mellitus - Hipertrofi Prostat
- Paska Stroke - Tumor Jinak/Ganas - Perdarahan Vagina
- Penyakit Jantung - Penyakit Kulit/MH - Hematemesis
- Penyakit Paru - Reumatik - Melena
- Batuk Menahun - Alergi Obat/Makanan - Gangguan Kesadaran
- Asma - Mimisan - Kehamilan
- Penyakit hati - Gastritis - Gangguan haid
II. KEADAAN UMUM
- Kesadaran : - Dispnea :
- Cyanosis : - Turgor :
- Edema : - Tensi : mmHg
- Ikterus : - Nadi : x/ ‘ (reguler/ireguler)
- Anemia : - Respirasi: x/ ‘
- Gizi :
III. PEMERIKSAAN SISTEMIK
Tinggi Badan : cm Kesan : Kurus/Normal/Gemuk
Berat Badan : kg
Mata :
Cor : Pulmo :
Hepar : Lien :
Extremitas : Kanan: Kiri :

IV. LABORATORIUM
Golongan Darah :
Haemoglobin :
Urine Reduksi : Negatif/Positif (I/II/III/IV)
Test Kehamilan : Negatif/Positif

V. KESIMPULAN
- Baik
- Kurang Baik Kesehatannya dan besar harapan masih dapat diperbaiki
- Tidak baik
Dokter yang memeriksa

(.......................................)