LAPORAN KASUS GINEKOLOGI

STATUS ORANG SAKIT

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 47 Tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : PNS
Pendidikan : SMA
Alamat : Dusun I Desa Baru Batang Kruis Deli Serdang
Nomor RM : 15-34-81
Tanggal Masuk: 17/09/2017
Pukul : 17.59 WIB

B. Identitas Suami

Nama : Tn. L
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 67 Tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Pendidikan : D3

15
C. ANAMNESA
Ny. S, 47 tahun, P2A0, Islam, Jawa, SMA, PNS, i/d Tn. L, 69 tahun, Islam, Jawa, D3,
Pensiunan PNS, datang ke RS Haji Medan pada tanggal 17/09/2017, pukul 17.59 WIB
dengan :

Keluhan Utama: Perdarahan Pervaginam

Telaah : Hal ini sudah dialami os sejak 1 tahun yang lalu bersifat hilang timbul
dan memberat sejak 1 bulan ini. Riwayat penurunan BB (-). Riwayat penurunan
nafsu makan (-). Riwayat trauma (-). Riwayat perut dikusuk (-). Riwayat minum
jamu-jamuan (-). BAK (+) normal, BAB (+) normal.

RPT : (-)

RPO : (-)

R. Operasi : Operasi Mastoid

R. KB : (-)

RIWAYAT HAID:

Menarche : 14 tahun

Lama haid : 5-7 hari

Siklus Haid : tidak teratur

Volume : 2-3x ganti duk (pembalut) /hari

Dysmenorrhea : (+)

Metrorrhagia : (+)

16
 Menorrhagia : (-)

Spotting : (+)

Darah beku : (+)

Contact bleeding : (-)

Climacterium : (-)

Menopause : (-)

Kehamilan dan persalinan yang lalu:

P2 A0
1. Laki-laki, 3100 gr, Aterm, Klinik, SC, ditolong oleh Bidan, Sehat, Usia 28
tahun

2. Laki-laki, 2900 gr, Aterm, Klinik, PSP, ditolong oleh Bidan, Sehat, Usia 26
tahun

Keputihan : Tidak ada

- Jumlah : sedikit / sedang / banyak

- Warna :-

- Bau :-

- Konsistensi : encer / kental / berlendir

- Gatal (pruritus vulvae) : -

Seksual / Perkawinan:

Umur Kawin : I : 17 tahun Suami : 37 tahun

Lama Kawin : 30tahun

Kemandulan :-

17
 Frigiditas / Vaginismus :-

Libido : kurang / sedang / kuat / hiperseksull.

Frekuensi koitus : 1 kali / minggu

Orgasmus :-

Dispareuni :-

Kelurga Berencana : 1. Pil. 2. IUD. 3.Suntikan. 4. Kondom. Senggama

terputus / berkala. 6.Foam / jell, Diafragma.

7.Sterilisasi.

Cara dan lamanya :( - ) bulan

( - ) bulan

Gizi dan Kebiasaan

Nafsu makan : Sedang

Perubahan berat badan : Gemuk

Merokok / Suntil : Tidak

Alkohol : Tidak

Kebiasaan makan obat : Tidak ada

Obat-obat yang di masukan kedalam vagina : Tidak ada

Penyakit-penyakit yang pernah diderita :

Tuberculosis :(-) Penyakit hati :(-)

Peny. Jantung / pemb. Darah :(-) Penyakit ginjal : ( - )

Penyakit endokrin :(-) Peny. Kelamin : ( - )

Hipertensi :(-) Diabetes Melitus: ( - )

18
Penyinaran :

Lokalisasi : Tidak ada

Lama penyinaran : Tidak ada

Operasi-operasi terdahulu : Tidak ada

I. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status present
Keadaan umum : Tampak sakit sedang Dyspnoe :-
Keadaan Gizi : Baik Edema : -/-
Kead. Penyakit : Cyanose :-
- bisa jalan sendiri Suhu : 36,7 0 C
- bisa duduk sendiri Tekanan darah: 140/80 mmhg
- hanya berbaring saja Tinggi badan : 153 cm
Berat Badan : 68 kg Anemi : -/-
Habitus :- Icterus : -/-

b. Status Generalisata

Kepala : Normochepali
Leher : KGB tidak teraba, TVJ normal
Thorax :
Cor : Bunyi Jantung normal, reguler, Bunyi Jantung Tambahan (-)
Pulmo : Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)
Kelenjar kelenjar supra / intra clavikula = tidak teraba
Mamae : DBN
Membesar : tidak
Hiperpigmentasi : tidak

19
 Colostrum : tidak
Secret : tidak
Tumor-tumor : tidak
Tegang : tidak

Abdomen :
Membesar : (-)
Simetris / Asimetris : simetris
Soepel : (+)
Defense Musculare : (-)
Hepar : Tidak Teraba
Lien : Tidak Teraba
Shifting Dullness : (-)
Meteorismus : (-)
Ascites : (-)
Peristaltik Usus : (+) N
Tumor : (-)

c. Status Ginekologi
Pemeriksaan Dalam
Inspekulo :
Portio :
- Erosi :- - Polip :+
- Ectropion : - - Bunga kol (exophytik) : -
- Laserasi :- - Leukoplakia : -
- Ovula naboti : - - Schiller test : -
-

20
Vaginal Toucher
Uterus
Posisi : Anteflexi

Besarnya : Sebesar kepalan tangan

Mobilitas : Mobile

Konsistensi : Lunak, permukaan rata

Nyeri tekan : (+)

Portio
Bentuk : Licin

Pembukaan : (-)

Contact bleeding : (-)

Sakit sewaktu digerakkan : (-)

Parametrium Kanan/Kiri : Lemas

Adnexa Kanan/Kiri : Tidak ditemukan kelainan

Cavum douglas
Douglas crise : (-)
Menonjol/tidak : Tidak menonjol
Vagina

- Dinding : Normal
- tanda-tanda peradangan : (-)
- sekret : (-)
- massa : (-)

Pemeriksaan sekret vagina

21
Langsung : tidak dilakukan pemeriksaan
Kultur : tidak dilakukan pemeriksaan

Periksa rekto vagina : Tidak dilakukan pemeriksaan

PAPS SMEAR
Diambil tanggal : (-)
Hasil : (-)
Anjuran : (-)

DIAGNOSA BANDING
1. Tumor Ovarium
2. Mioma Uteri
3. Tumor Abdomen

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Radiologi
Thorax : Tidak dilakukan pemeriksaan

Abdomen : Tidak dilakukan pemeriksaan

BNO-IVP : Tidak dilakukan pemeriksaan

USG-TAS:
- KK terisi baik
- tampak gambaran hiperecoic intrauterine
- Adnexa kanan dan kiri dalam batas normal
- Cairan bebas (-)
- Kesan : Mioma Uteri

22
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 18 September 2017
Hematologi
Darah rutin Nilai Nilai Rujukan satuan
Hemoglobin 10,1 12 16 g/dl
Hitung eritrosit 4,3 3,9 - 5,6 10*5/l
Hitung leukosit 6400 4,000- 11,000 /l
Hematokrit 35,2 36-47 %
Hitung trombosit 130000 150,000-450,000 /l

Index eritrosit
MCV 81,3 80 96 fL
MCH 23,2 27 31 pg
MCHC 28,6 30 34 %

Hitung jenis leukosit

Eosinofil 1 13 %
Basofil 0 01 %
N.Stab 0 2 6 %
N. Seg 62 5375 %
Limfosit 25 2045 %
Monosit 3 48 %
Laju Endap Darah 23 0-20 mm/jam

Urine Rutin : Tidak dilakukan pemeriksaan

Status Elektrolit : Tidak dilakukan pemeriksaan

Kultur Urine : Tidak dilakukan pemeriksaan

III. DIAGNOSA
Mioma Uteri

23
IV. RENCANA TINDAKAN

Lapor supv dr. Muslich P, Sp.OG

Rencana operasi tanggal 18 September 2017 pukul 09.00 WIB
TERAPI
- IVFD RL 20gtt/menit
- Inj Asam traneksamat 50gr/jam

Persiapan:
Informed consent.
Surat Izin Operasi.
Ibu berpuasa 6 jam sebelum operasi.
IVFD RL 20 gtt/i.
Injeksi ceftriaxone 2 gr. Skin test.
Pemasangan kateter.
Konsul anastesi.
Awasi vital sign.
Hygiene pribadi.
Berdoa.

Follow Up Pre-Operasi
Tanggal 17 September 2017 pukul 20.00
S : Nyeri perut bagian bawah
O : SP : Sens: Compos Mentis
TD: 110/70 mmHg,
HR: 76 x/i
RR: 20x/i

24
 T : 37,7 oC
SL : Abdomen : Soepel, peristaltik (+) normal
TFU : Tidak teraba
P/V :-
BAB/BAK : +/+ Normal
A : Mioma uteri
P : - IVFD RL 20 gtt/menit
- Inj Asam Traneksamat 50mg/8jam

LAPORAN OPERASI
Operator : dr. Muslich P, Sp.OG
Tanggal : 15 September 2017
Jenis operasi : TAH-BSO
- Ibu dibaringkan di meja operasi dengan kateter dan infus terpasang dengan baik.
- Di bawah spinal anastesi, dilakukan tindakan septik dan aseptik pada lapangan
operasi
- Kemudian ditutup dengan duk steril kecuali lapangan operasi.
- Dilakukan insisi pfannestiel sampai menembus kutis, subkutis, dan fascia. Fascia
dilebarkan kekanan dan kekiri dengan gunting dan klem, otot dan peritoneum di
kuakkan secara tumpul.
- Identifikasi uterus dengan perlengketan, tidak ada perlengketan. Tampak uterus
lebih besar dari biasa, sebesar tinju orang dewasa. Kemudian dilakukan
hysterektomi, kemudian kontrol perdarahan, dilakukan fixaxi uterus dan kedua
ligamentum rotundum kiri dan kanan diklem, digunting kemudian diikat, dilakukan
pembebasan plica vesica uterine. Kemudian dipisahkan tuba dan ovarium dengan
elektrokauter dan kontrol perdarahan. Ligamentum infundibulo pelvikum kiri dan
kanan diklem, digunting, dan diikat.

25
- Kedua arteri uterine kiri dan kanan diklem, digunting dan diikat. Evaluasi
perdarahan.
- Ligamentum cardinale kiri dan kanan diklem, digunting dan diikat.
- Ligamentum sacrouterina kiri dan kanan diklem digunting kemudian diikat, evaluasi
perdarahan terkontrol Puncak vagina diklem dan diinsisi. Puncak vagina dijahit dan
evaluasi perdarahan terkontrol.
- Tuba kanan diklem, digunting, dan diikat. Tuba kiri diklem, digunting dan diikat.
Evaluasi perdarahan terkontrol.
- Dinding abdomen ditutup lapis demi lapis.
- Luka operasi ditutup supratul, kasa steril dan hypafic.
- Keadaan umum ibu post operasi stabil
- Awasi vital sign dan perdarahan.
Instruksi Post Operasi
Observasi vital sign dan tanda perdarahan
Pemeriksaan darah rutin post operatif
Pemeriksaan histopatologi jaringan uterus
IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
POST OPERASI
Tindakan operasi : TAH-BSO.
Temuan post operasi : Ditemukan massa tumor ukuran 10x9x8 cm

Hasil Pemeriksaan PA
Makroskopis : Ditemukan massa tumor dengan ukuran (10x9x8 cm )
Mikroskopis :
Sediaan jaringan dari cerviks dalam batas normal

26
Sediaan jaringan dari massa tumor tampak gambaran sel-sel bentuk spindle yang
tersusun sejajar kesegala arah dan sebagian membentuk kumparan.
Sediaan jaringan dari ovarium tampak gambaran kista yang dilapisi oleh epitel torak
dengan inti dan kromatin masih dalam batas normal.
Kesimpulan : Suatu mioma uteri.

FOLLOW UP 2 jam post oprasi

15 menit I 15 menit II 15 menit III
Sens : CM Sens : CM Sens : CM
TD : 120/80 mmHg TD : 120/80 mmHg TD : 120/80 mmHg
HR : 80x/i HR : 80x/i HR : 80 x/i
RR : 22x/i RR : 24x/i RR : 24 x/i
T : 36,0 0C T : 36,0 0C T : 36,0 0C
P/V : - P/V : - P/V : -

15 menit IV 30 menit I 30 menit II

Sens : CM Sens : CM Sens : CM
TD : 12080 mmHg TD : 120/80 mmHg TD : 120/80 mmHg
HR : 80x/i HR : 80x/i HR : 80x/i
RR : 22x/i RR : 20x/i RR : 20x/i
T : 360C T : 360C T : 360C
P/V : - P/V : - P/V : -

FOLLOW UP
Tanggal 19 September 2017 pukul 07.00 WIB
S : Nyeri bagian operasi.
O : SP : Sensorium : Compos mentis.
Tekanan darah : 110/80 mmHg.

27
 Nadi : 84 x/menit.
Frekuensi nafas : 22 x/menit.
Suhu : 37,5 C.
SL : Abdomen : Soepel (+), peristaltik (+).
L/O : Tertutup verban kesan kering.
P/V : (-) .
BAK : (+) Kateter.
BAB : (-) flatus (+ )
A : Post TAH - BSO a/i mioma uteri + H1.
P : IVFD RL 20 gtt/menit
Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam.
Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam.
Inj. Ranitidine 50 mg/ 12 jam.
Tanggal 20 September 2017, jam 06.00 WIB
S : Nyeri luka operasi
O : SP : Kesadaran : Compos mentis.
Tekanan darah : 110/80 mmHg.
Nadi : 78 x/menit.
Frekuensi nafas : 22 x/menit.
Suhu : 36,7 C.
SL : Abdomen : Soepel (+), peristaltik (+).
L/O : Tertutup verban kesan kering.
P/V : (-) .
BAK : (+) Kateter.
BAB : (-) flatus (+ ).
A : Post TAH - BSO a/i mioma uteri+H2.
P : IVFD RL 20 gtt/menit
Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam.
Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam.

28
 Inj. Ranitidine 50 mg/ 12 jam.
R: Aff infuse.
Tanggal 21 September 2017, jam 06.00 WIB
S :-
O : SP : Kesadaran : Compos mentis.
Tekanan darah : 120/80 mmHg.
Nadi : 82 x/menit.
Frekuensi nafas : 22 x/menit.
Suhu : 37,5 C.
SL : Abdomen : Soepel, peristaltik (+).
L/O : Tertutup verban kesan kering.
P/V : (-) .
BAK : (+) Kateter.
BAB : (-) flatus (+ ).
A : Post TAH - BSO a/i mioma uteri + H3
P : IVFD RL 20 gtt/menit
Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam.
Inj. Ranitidine 50 mg/ 12 jam.
R : Aff kateter.

Tanggal 22 September 2017, jam 06.00 WIB

S :-
O : SP : Kesadaran : Compos mentis.
Tekanan darah : 120/80 mmHg.
Nadi : 82 x/menit.
Frekuensi nafas : 22 x/menit.
Suhu : 37,5 C.
SL : Abdomen : Soepel (+), peristaltik (+).
L/O : Tertutup verban kesan kering.

29
 P/V : (-) .
BAK : Spontan
BAB : (-) flatus (+ ).
A : Post TAH - BSO a/i mioma uteri + H4
P : IVFD RL 20 gtt/menit
Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam.
Inj. Ranitidine 50 mg/ 12 jam.
R : PBJ.

30