Laporan LK CKD
Laporan LK CKD
ASESMEN KEPERAWATAN
DATA UMUM
Masuk Ruang : Anggrek Tanggal : 28 – 11 – 2019 Pukul : 05:18
Tiba di ruangan dengan cara : Berbaring Masuk melalui : IGD
Keluhan Utama : klien mengatakan nafsu makan menurun sudah ± 2 minggu, mual (+) dan muntah
(+),Muntah berupa air dan sedikit sisa makanan . Klien mengatakan merasakan lemas dan merasa lebih
cepat lelah, besok jadwal cuci darah.
KEADAAN UMU
PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
a. Pasien tampak malu dengan hilangnya bagian tubuh
b. Keluarga tampak kesulitan dalam merawat pasien
c. Perilaku caregiver
□ Tidak cukup pengetahuan pencegahan decubitus
□ Tidak mampu melaksanakan promosi kesehatan rencana terapeutik yang disetujui
d. Kondisi caregiver
□ Status perkawinan: caregiver adalah pasangan
□ Caregiver mengalami gangguan kesehatan
□ Caregiver secara perkembangan tidak siap untuk berperan sebagai caregiver
□ Pola koping caregiver tidak efektif
e. Jumlah kebutuhan pemberi perawatan
□ Perpanjangan durasi perawatan yang diperlukan
□ Tidak cukup rekreasi untuk caregiver
□ Tidak cukup waktu istirahat untuk caregiver
□ Tugas merawat yang kompleks
□ Kelebihan aktivitas sebagai caregiver
f. Kondisi psikis pasien
□ Pasien tampak depresi
□ Pasien mengatakan merasa asing dengan kondisi
g. Kondisi spiritualitas pasien
□ Pasien mengatakan kondisinya membuat dirinya tidak bisa ikut berpartisipasi dalam
kebiasaan ibadah
□ Pasien merasa bersalah atas sakitnya karena tidak bisa beribadah
h. Keterangan tambahan
a) Pasien dalam kondisi
( ) Depresi; ( ) Khawatir; ( ) Sulit/suka melawan perintah; ( ) Berpotensi menyakiti diri
sendiri/orang lain;
( √ ) Baik
b) Status pernikahan
( ) Belum menikah; (√ ) Menikah; ( ) Janda; ( ) Duda
c) Keluarga terdekat
( ) Istri; (√ ) Suami; (√ ) Anak; ( ) Orang tua; ( ) Saudara,*)beri tanda ( √ ) ( ) Lainnya, ___________
Telepon _____________________
d) Hubungan dengan anggota keluarga
( √ ) Baik; ( ) Buruk
e) Kegiatan ibadah sehari-hari yang dilakukan
( √ ) Sholat; (√ ) Berzikir; ( ) Yasinan,*)beri tanda ( √ ) ( ) Lainnya, _________________________
f)Membutuhkan bantuan dalam menjalankan ibadah
( √ ) Ya; ( ) Tidak*)beri tanda ( √ )
g) Keinginan khusus pasien (misal: tidak ingin dijenguk, ingin dirawat oleh perawat
yang berjenis kelamin sama, dll)
Jelaskan : Klien tidak ada keinginan khusus
h) Hambatan sosial dan budaya pasien (misal: larangan dari keyakinan yang dianut,
mitos budaya setempat, dll)
Jelaskan : Tidak ada hambatan sosial dan budaya pasien
RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
a. Deskripsi riwayat penyakit sekarang
klien mengatakan nafsu makan menurun sudah ± 2 minggu, mual (+) dan muntah (+),Muntah
berupa air dan sedikit sisa makanan . Klien mengatakan merasakan lemas dan merasa lebih cepat
lelah, besok jadwal cuci darah. Klien mengatakan penyakit ginjal baru diketahui.
Klien tampak lemah, kesadaran composmentis, klien tampak pucat, tidak, tampak klien hanya
bisa berbaring ditempat tidur ADLs klien dibantu oleh kelurganya, tampak klien menggunakan selang
kateter, hasil TTV :
Hb : 8,3 gr/dl, TD : 140/90 mmHg, S : 36,3ºC,
RR : 20 x/m, HR : 81 x/m, SPO2 : 99%
b. Deskripsi riwayat penyakit terdahulu
Klien mengatakan sudah lama menderita penyakit hipertensi dan diabetes mellitus sejak ±5 tahun
yang lalu, c. C. Deskripsi riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan orang tuanya dahulu pernah menderita hipertensi dan diabetesmellitus
sebelum meninggal
d. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien sedang dalam kondisi yang tidak memungkinkan melakukan aktivitas
□ Kegagalan melakukan tindakan untuk mengurangi faktor risiko
Kekambuhan gejala penyakit
e. Riwayat kesehatan dahulu
□ Pasien sebelumnya pernah menjalani perawatan di rumah sakit jangka panjang
Kegagalan memasukkan regimen pengobatan dalam kehidupan sehari-hari
□ Kesulitan dengan regimen yang diprogramkan
□ Pilihan yang tidak efektif dalam hisup sehari-hari untuk memenuhi tujuan kesehatan
□ Pasien pernah terpapar pajanan kontaminan sebelumnya
□ Pasien terpajan pestisida/zat kimia/biologis/polusi/limbah/radiasi yang mempengaruhi
kesehatan
f. Persepsi tentang kesehatan / Perubahan perilaku terhadap status kesehatan pasien
□ Pasien tidak mampu melaksanakan peningkatan kesehatan terkait rencana terapeutik yang
disetujui
□ Pasien gagal melakukan tindakan mencegah masalah kesehatan (misal: merokok, alkoholik)
□ Tidak menerima perubahan status kesehatan
□ Tidak dapat meminimalkan perubahan status kesehatan
□ Tidak menunjukkan perilaku adaftif terhadap perubahan lingkungan
g. Dukungan terhadap perilaku kesehatan
□ Kurangnya dukungan sosial terhadap kesehatan pasien
□ Konflik di dalam lingkungan keluarga
□ Konflik pengambilan keputusan
h. Upaya pemanfaatan fasilitas kesehatan
□ Sikap negatif terhadap pelayanan kesehatan yang tersedia
Pola perilaku kurang mencari bantuan kesehatan
i. Aktivitas fisik / olahraga
□ Ketersediaan waktu yang kurang untuk olahraga
Kurang minat dan motivasi terhadap olahraga
Rata-rata aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan menurut usia dan jenis
kelamin
RIWAYAT ALERGI
a. Pasien mempunyai riwayat alergi
□ Pasien mengatakan mempunyai riwayat alergi
□ Pasien terpapar allergen
b. Keterangan tambahan, Jika terdapat Alergi:
□ Alergi obat
Nama obat _____________________________
□ Alergi Maknanan
Jenis makanan __________________________
□ Alergi lainnya
Sebutkan ___________tidak ada alergi___________________
c. Terpasang gelang tanda alergi (warna merah)
( ) Terpasang; ( ) Belum terpasang*)beri tanda ( √ )
d. Jika terpasang, siapa yang memasang
( ) Perawat; ( ) Dokter; ( ) Apoteker; ( ) Nutrisionis *)beri tanda ( √ )
e. Keterangan lainnya : tidak ada alergi
ASESMEN NYERI
a. Nyeri yang dialami akibat
□ Akibat agen cidera Fisik
□ Akibat agen cidera Biologi
□ Akibat agen cidera Kimia
b. Nyeri dengan durasi kurang dari 3 bulan : tidak
c. Nyeri dengan durasi lebih dari 3 bulan
d. Pasien mengalami nyeri yang ekstrim
e. Nyeri berulang dan terus menerus serta mengganggu fungsi keseharian dan kesejahteraan :
f. Keterangan tambahan tentang Nyeri pasien
1. Skala nyeri pasien menggunakan VAS / VDS
Tidak Sedikit Sedikit lebih Lebih Nyeri Sangat Tidak Nyeri Nyeri Nyeri
nyeri nyeri nyeri nyeri nyeri nyeri ringan sedang berat
Onset :- :-
Provocative :- :-
Quality :- :-
Region : - :-
Severity :- :-
Time : - :-
Kondisi kesehatan
15 > 1 diagnosa penyakit
0 < 1 diagnosa penyakit
0 Bantuan ambulasi
30 Berpegangan pada
perabotan
15 Menggunakan
tongkat/penopang
0 Tidak ada / kondisi tirah baring
Gaya berjalan
20 Kerusakan / Terganggu
10 Lemah
0 Normal / kondisi tirah baring
Status mental
15 Lupa keterbatasan
0 Sadar kemampuan diri
Interpretasi hasil
0 - 24 Tidak berisiko
25 - 50 Risiko rendah
> 51 Risiko tinggi
2. Humpty Dumpty Fall Scale (HDFS)
Usia pasien
4 < 3 tahun
3 3 sampai dengan < 7 tahun
2 7 sampai dengan < 13 tahun
1 > 13 tahun
Jenis kelamin
2 Laki-laki
1 Perempuan
Diagnosis
4 Diagnosis neurologi
3 Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dll
2 Gangguan perilaku/psikiatri
1 Diagnosis lainnya
Gangguan kognitif
3 Tidak menyadari keterbatsan lainnya
2 Lupa akan adanya keterbatasan
1 Orientasi baik terhadap diri sendiri
Faktor lingkungan
4 Riwayat jatuh/bayi diletakan di tempat tidur dewasa
3 Pasien menggunakan alat bantu/bayi diletakan dalam tempat tidur bayi/perabot rumah
2 Pasien diletakan pada tempat tidur
1 Area diluar rumah sakit
Pembedahan/sedasi/anestesi
3 Dalam 24 jam
2 Dalam 48 jam
1 >48 jam atau tidak menjalani pembedahan/sedasi/anestesi
Pengguanaan medika mentosa
3 Penggunaan multiple: sedative, obat hipnosis, barbiturate, fenotiazi, antidepresan, pencahar, diuretik,
narkose
2 Penggunaan salah satu obat diatas
1 Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikasi
Interpretasi hasil
7 sd 11 Risiko rendah
> 12 Risiko tinggi
ASESMEN FUNGSIONAL
a. Pola Eliminasi
1. Status perkemihan
□ Terjadi inkontinensia, retensi, urgency, nocturia, hesitancy, frequency, dysuria
□ Tidak selesainya pengosokan kandung kemih (retensi)
2. Pasien mengalami inkontinensia yang berkaitan dengan waktu terjadinya
□ Pasien melaporkan adanya pengeluaran urin pada saat kandung kemih spasme (tegang)
□ Segera setelah ada sensasi kuat untuk berkemih
□ Kebocoran urin secara tiba-tiba terkait dengan aktivitas yang meningkatkan tekanan
intraabdominal
□ Pada saat terdapat distensi berlebihan pada kandung kemih
□ Pada suatu interval yang dapat diprediksi pada saat volume kandung kemih tertentu telah
tercapai
□ Ketidakmampuan pasien yang biasanya mampu untuk mencapai toilet pada waktu ingin
berkemih
3. Kondisi sistem perkemihan : Tidak ada masalah berkemih
□ Relaksasi spinkter yang tidak disengaja
□ Terjadi pembesaran prostat pada pasien
4. Masalah dalam BAB : tidak ada masalah BAB
□ Mengeluhkan sulit atau kurang sering BAB dari biasanya
□ Fases kering, keras, sulit untuk keluar
□ Pengeluaran fases yang tidak disengaja
□ Adanya diare (frekuensi BAB lebih 3x sehari dengan konsistensi cair)
□ Fases berbentuk cair, tidak berbentuk
5. Keterangan tambahan
□ Frekuensi BAK : menggunakan selang kateter
□ Jumlah BAK
± 500 cc
□ Frekuensi BAB
1-2 kali/hari
□ Warna, Bau dan Konsistensi
Kuning, lembek
□ Tanggal terakhir BAB
Sebelum masuk rumah sakit
b. Pola Aktivitas-Latihan
1. Masalah pasien dalam melakukan aktivitas keseharian
Terjadi penurunan mobilitas selama periode perawatan
Pasien selama dirawat tidak mempunyai aktivitas fisik yang aktif
□ Tidak cukupnya energi fisiologi atau psikologis untuk mempertahankan aktivitas harian
2. Masalah pasien dalam melakukan pergerakan
□ Kondisi pergerakan pasien yang menurun
□ Keterbatasan pergerakan fisik pada satu ekstremitas atau lebih
□ Keterbatasan pergerakan mandiri diantara dua permukaan yang berdekatan
□ Keterbatasan pergerakan mandiri dalam lingkungan dengan menggunakan kaki
□ Keterbatasan pergerakan mandiri dari satu posisi ke posisi yang lain di atas tempat tidur
□ Pasien mengalami sensasi kelelahan dan penurunan kapasitas baik untuk bekerja fisik atau
mental
□ Mengabaikan satu sisi tubuh dan memperhatikan secara berlebihan sisi tubuh lainnya yang
terganggu
3. Pasien mengalami masalah pada perawatan diri
□ Ketidakmampuan pasien untuk membasuh tubuh dan mengakses kamar mandi
□ Hambatan mengenakan pakaian oleh pasien secara mandiri
□ Ketidakmampuan menyiapkan, mengambil alat makan dan memakan makanan dengan baik
□ Ketidakmampuan melakukan kebersihan eliminasi secara komplit
4. Pernafasan yang diperlihatkan pasien
□ Kedalaman pernafasan tidak normal
□ Irama nafas tidak normal
□ Perubahan pola nafas
□ Rongga hidung melebar saat bernafas
□ Adanya pursed lip breathing
□ Menggunakan otot bantu pernafasan, tuliskan, _____________________________________
5. Pasien mengalami dyspnea (sesak nafas)
6. Masalah otot pada pasien
□ Penurunan kekuatan otot
□ Tidak cukupnya kekuatan ototnya untuk melakukan pergerakan
□ Penurunan koordinasi otot
a. Pola Tidur
1. Masalah pasien dalam istirahat
Tidak mampu rileks, tidak dapat beristirahat
□ Waktu tidur yang terputus secara jumlah dan kualitas yang disebabkan faktor eksternal
□ Mengalami periode waktu yang lama tanpa tidur
□ Pasien terbangun diri hari
Pasien kesulitan memulai untuk tidur
□ Pasien mengatakan tidur terasa tidak memuaskan
□ Gangguan pola tidur
2. Keterangan tambahan
□ Jumlah waktu tidur sebelum sakit
22:00 s/d 06:00 jam/hari
□ Jumlah waktu tidur setelah sakit
23:00 : 05:00 jam/hari
□ Penggunaan obat tidur
Tidak
Ya, Jelaskan jenis obat : Tidak ada
□ Dosis obat tidur
Tidak ada
RISIKO NUTRISIONAL
a. Berat badan pasien di bawah normal
b. Berat badan yang ekstrim (di bawah atau di atas sekali)
c. Berat badan pasien bertambah berlebihan
d. Berat badan pasien di atas normal (lihat IMT)
e. Masalah mengunyah dan menelan pada pasien
□ Terjadi masalah dalam proses menelan
□ Terdapat masalah dalam rongga mulut
□ Terdapat masalah dengan gigi
Pasien merasa mual
Terjadi muntah pada pasien
f. Masalah pada perut pasien
□ Mengeluhkan nyeri perut
□ Mengeluhkan kram perut
□ Terjadi peningkatan residual gastrik
□ Terjadi peningkatan tekanan intragastrik
g. Hasil pengkajian terhadap aktivitas peristaltik
□ Bising usus hiperaktif, frekuensi bising usus ± 20 kali/menit
□ Kurangnya aktivitas peristaltic
□ Tidak ada suara bising usus
□ Penurunan motilitas Gastro Intestinal, frekuensi bising usus… kali/menit
h. Perubahan pola makan
i. Penurunan selera makan : klien terjadi penurunan nafsu makan
j. Kebiasaan BAB pasien
□ Menganggap sendiri adanya konstipasi
□ Penyalahgunaan laksatif, enema dan suppositoria untuk menjamin BAB sehari-hari
k. Pasien mengalami kekurangan cairan – dehidrasi
l. Kurangnya asupan serat pada makanan :
m. Tidak cukupnya asupan cairan
n. Pasien terpasang infus
□ Diameter jarum infus terlalu besar
□ Kecepatan infus terlalu tinggi
□ Pemasangan lebih dari 72 jam (terlalu lama)
□ Larutan infus yang terpasang mengiritasi (misal: konsentrasi, suhu, pH)
□ Penusukan kateter yang tidak adekuat
□ Tempat penusukan dekat dengan sendi
o. Kondisi yang berhubungan dengan kulit pasien
Terjadi perubahan integritas kulit
□ Terjadi perubahan karakteristik kulit (warna, elastisitas, rambut, kelembaban, temperatur)
□ Terjadi perubahan turgor kulit dari kondisi normal
□ Terjadi perubahan pigmentasi
p. Kondisi yang berhubungan dengan jaringan
□ Terjadi kerusakan membran mukosa, kornea, integumen, subkutan
□ Terjadi kerusakan jaringan
q. Kondisi infeksi
□ Pasien menderita infeksi virus
□ Menderita ko-infeksi human immunodeficiency virus (HIV)
r. Keterangan tambahan
Pasien mengalami penurunan BB yang tidak direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
Tidak
2 Tidak yakin (ada tanda: baju menjadi longgar)
Jika, Ya. Penurunan sebanyak
1 1 - 5 kg
2 6 - 10 kg
3 11 - 15 kg
4 > 15 kg
2 Tidak tahu berapa kilogram penurunannya
Asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/kesulitan menerima makan?
0 Tidak
Ya
2 Pasien dengan diagnosis khusus. Ya, sebutkan
__(essay)_____________
Interpretasi
Jika skor > 2, pasien berisiko malnutrisi, konsul ke Nutrisionis : skor 2
KEBUTUHAN EDUKASI
a. Pasien mengalami gangguan fungsi kognitif : tidak
b. Pasien mengalami gangguan memori (kemampuan mengingat) : tidak
c. Kurang informasi yang didapat pasien terkait penyakitnya : ya
d. Pasien terlihat kurang minat untuk belajar : ya
e. Kurang sumber pengetahuan terkait penyakit dan pengobatan : ya
f. Pasien mengungkapkan minat untuk meningkatkan pembelajaran : ya
g. Paisen kurang pemahaman/pengetahuan tentang praktik kesehatan dasar : ya
h. Pemahaman tentang penyakit
Tidak, Jelaskan : klien tidak faham dengan jalan penyakitnya
□ Ya
i. Pemahaman tentang pengobatan
Tidak,
□ Ya
j. Pemahaman tentang Nutrisi/ Diet
Tidak, Jelaskan : klien sudah dijelaskan oleh dokter makanan yang pantang dan
makanan yang boleh dimakan
□ Ya
k. Pemahaman tentang perawatan
□ Aktivitas sehari-hari
Makanan
Olahraga
□ Perawatan luka dengan proses penyembuhan yang lama
□ Tumbuh kembang
□ Seksual
□ Modifikasi lingkungan
□ Manajemen stress
□ Pencegahan penyakit
□ Pencegahan komplikasi
l. Hambatan dalam menerima edukasi
□ Hambatan dalam penglihatan, pendengaran
□ Hambatan dalam emosi dan kognitif
Hambatan dalam tingkat pendidikan, buta huruf dan kemampuan berbahasa
□ Hambatan dalam budaya, spiritual dan agama
DISCHARGE PLANNING
a. Pengaruh rawat inap terhadap
1. Pasien dan keluarga
□ Tidak
Ya
2. Pekerjaan / sekolah
□ Tidak
□ Ya, Jelaskan
____________________________________
3. Keuangan
□ Tidak
□ Ya, Jelaskan ____________________________________
b. Antisipasi terhadap masalah setelah
pulang dari Rumah Sakit
□ Tidak
□ Ya, Jelaskan ____________________________________
c. Apakah pasien tinggal sendiri
setelah pulang dari Rumah Sakit
Tidak, Jelaskan orang yang bertanggung jawab merawat pasien : keluarga
□ Ya
d. Dimana letak kamar pasien
Lantai 1
□ Lantai 2
□ Lainnya, ____________
e. Bagaimana kondisi rumah tinggal pasien
1. Penerangan
Baik
□ Cukup
□ Kurang
2. Jarak lokasi kamar dengan kamar mandi
< 5 meter
□ 5 meter
□ Lainnya, ________________
3. Penggunaan WC
□ WC Jongkok
WC Duduk
f. Bantuan diperlukan dalam hal
Menyia
pkan Makanan
□ Makan
□ Minum
□ Diet
Menyia
pkan obat
□ Minum obat
Mandi
BAB /
BAK
Berpak
aian
Transp
ortasi
□ Edukasi kesehatan
□ Lainnya,
_________________________
____
g. Adakah yang membantu keperluan di atas
□ Tidak
Ya, Jelaskan : keluarga
h. Apakah pasien menggunakan peralatan medis di rumah setelah keluar dari Rumah Sakit
(Kateter, NGT, Double lumen, Oksigen, dll)
Tidak
□ Ya, Jelaskan ____________________________________
i. Apakah mengunakan alat bantu setelah keluar dari Rumah Sakit (Tongkat, Kursi Roda,
Walker, dll)
Tidak
□ Ya, Jelaskan ____________________________________
j. Apakah memerlukan bantuan / perawatan khusus dirumah setelah keluar dari Rumah Sakit
(Home Care, Home Visit)
Tidak
□ Ya, Jelaskan ____________________________________
k. Apakan pasien bermasalah dalam memenuhi kebutuhan pribadinya setelah keluar dari Rumah
Sakit (Makan, Minum, BAB, BAK, dll)
□ Tidak
Ya, Jelaskan : bermasalah dalam memenuhi kebutuhan makan, rasa mual dan
muntah klien yang menyebabkan nafsu makan klien berkurang
l. Apakah pasien memiliki Nyeri Kronis dan Kelelahan setelah keluar dari Rumah Sakit
Tidak
□ Ya, Jelaskan ____________________________________
m. Apakah pasien dan keluarga memelukan edukasi kesehatan setelah keluar dari Rumah Sakit
(Obat-obatan, Efek samping obat, Diet, Mencari pertolongan, Follow up, dll)
□ Tidak
Ya, Jelaskan : klien memerlukan penjelasan tentang obat hipertensi untuk di
minumnya dirumah
n. Apakah pasien dan keluarga memerlukan keterampilan khusus setelah keluar dari Rumah
Sakit (Perawatan Luka, Injeksi, Perawatan Bayi, dll)
Tidak
□ Ya, Jelaskan ____________________________________
ASESMEN SPESIFIK
CKD
Sekresi protein
terganggu Sekresi eritropoitis turun
MK : MK : Intoleransi
Ketidakseimbangan Aktivitas
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Dengan merujuk pada NANDA, NOC dan NIC
ANALISA DATA
Nausa, vomitus
Anoreksia
3. Ds : Produksi HB Intoleransi aktivitas
- Klien mengatakan badan lemah, menurun, anemia
pusing, bisa bisa berbaring ditemapt
tidur, dan aktivitas dibantu keluarga
Do : Oksihemoglobin
- Klien tampak hanya berbaring turun
ditempat tidur
- Klien tampak lemah dan pucat
- Tampak aktivitas dibantu Suplai O2 menurun
keluarga
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Faktor Yang
Berhubungan :
o Kurang pengetahuan
tentang faktor
pemberat (mis,
merokok, gaya hidup
monoton, trauma,
obesitas, asupan
garam, imobilitas)
o Kurang pengetahuan
tentang proses
penyakit (mis,
diabetes,
hiperlipidemia)
o Diabetes melitus
o Hipertensi
o Gaya hidup monoton
o Merokok
CATATAN PERKEMBANGAN
A : Masalah Gangguan
perfusi jaringan belum
teratasi
P : intervensi
dilanjutkan
2 08:10 - Mengkaji adanya alergi S:
makanan - Klien
08:30 - Mengajarkan pasien mengatakan nafsu
bagaimana membuat catatan makan menurun
09:00 makanan harian. sejak 2 minggu yang
- Memonitor jumlah lalu
09:15 nutrisi dan kandungan kalori - Klien
- Memberikan informasi
mengatakan terasa
09:30 tentang kebutuhan nutrisi mual dan muntah air
- Mengkaji kemampuan
bercampur sisa
10:15 pasien untuk mendapatkan
makanan
nutrisi yang dibutuhkan
- Memonitor adanya - Klien
10:20
penurunan berat badan mengatakan makan
- Memonitor turgor kulit hanya sedikit
10:25
- Memonitor mual dan - Klien
muntah mengatakan sulit
10:30
- Menganjurkan klien untuk menghabiskan
untuk makan makanan disaat makanan
10:45
masih hangat O:
- Mengajurkan klien untuk
makan sedikit tapi sering - Klien tampak
- Berkolaborasi dengan lemah
ahli gizi untuk menentukan - Nafsu makan
jumlah kalori dan nutrisi menurun
yang dibutuhkan pasien. - Makan hanya
sedikit
- Tampak bibir
klien kering
- Mual (+),
muntah (+), muntah
yang keluar air
bercampur sisa
makanan
- Tidak ada
alergi pada makanan
- BB : 55 Kg
- Turgor kulit
elastris
A : Masalah
ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
belum teratasi
P: intervensi
dilanjutkan
3 08:05 - Mengkaji aktivitas yang S:
mampu dilakukan klien - Klien
08:12 - Membantu pasien untuk mengatakan badan
mengidentifikasi aktivitas lemah, pusing,
yang mampu dilakukan hanya berbaring
- Membantu untuk ditemapt tidur, dan
08:18 mendapatkan alat bantuan aktivitas dibantu
aktivitas seperti kursi roda keluarga
dan krek - Klien
09:14 - Membantu untuk
mengatakan sulit
mengidentifikasi aktivitas
untuk beraktivitas
yang disukai
karena menggunakan
09:24 - Membantu
selang kencing
pasien/keluarga untuk
O:
mengidentifikasi kekurangan
- Klien tampak
09:48 dalam beraktifitas
- Membantu pasien untuk hanya berbaring
mengembangkan motivasi diri ditempat tidur
dan penguatan. - Klien tampak
lemah dan pucat
10:03 - Menganjurkan keluarga - Tampak
untuk selalu menemani pasien aktivitas dibantu
keluarga
- Tampak
keluarga selalu
menemani pasien
A : Masalah
intoleransi aktivitas
belum teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan
A : Masalah Gangguan
perfusi jaringan belum
teratasi
P : intervensi
dilanjutkan
2 08:10 - Mengajarkan pasien S:
bagaimana membuat catatan - Klien
08:30 makanan harian. mengatakan nafsu
- Memonitor jumlah makan sudah
09:00 nutrisi dan kandungan kalori meningkat
- Memberikan informasi - Klien
09:15 tentang kebutuhan nutrisi mengatakan terasa
- Mengkaji kemampuan
09:30 pasien untuk mendapatkan mual dan muntah
nutrisi yang dibutuhkan tidak ada
10:15 - Memonitor adanya - Klien
penurunan berat badan mengatakan makan
10:20 - Memonitor turgor kulit hanya habis ±1/4
- Memonitor mual dan porsi
10:25 muntah
- Menganjurkan klien
O:
10:30 untuk makan makanan disaat
- Klien tampak
masih hangat
- Mengajurkan klien untuk lemah
makan sedikit tapi sering - Nafsu makan
- Berkolaborasi dengan meningkat
ahli gizi untuk menentukan - Makan habis
jumlah kalori dan nutrisi ±1/4 porsi
yang dibutuhkan pasien. - Tampak bibir
klien kering
- Mual (+),
muntah (-),
- Tidak ada
alergi pada makanan
- BB : 55 Kg
- Turgor kulit
elastris
A : Masalah
ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
belum teratasi
P: intervensi
dilanjutkan
3 08:05 - Mengkaji aktivitas yang S:
mampu dilakukan klien - Klien
08:12 - Membantu pasien untuk mengatakan badan
mengidentifikasi aktivitas masih lemah, pusing,
yang mampu dilakukan - Klien
- Membantu untuk mengatakan
08:18 mendapatkan alat bantuan berbaring ditemapat
aktivitas seperti kursi roda tidur, dan aktivitas
dan krek masih dibantu
09:14 - Membantu untuk
keluarga
mengidentifikasi aktivitas
O:
yang disukai
- Klien tampak
09:24 - Membantu
masih hanya
pasien/keluarga untuk
berbaring ditempat
mengidentifikasi kekurangan tidur
09:48 dalam beraktifitas - Klien tampak
- Membantu pasien untuk lemah dan pucat
mengembangkan motivasi diri - Tampak
dan penguatan. aktivitas masih
10:03 - Menganjurkan keluarga dibantu keluarga
untuk selalu menemani pasien - Tampak
keluarga selalu
menemani pasien
A : Masalah
intoleransi aktivitas
belum teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan
A : Masalah Gangguan
perfusi jaringan belum
teratasi
P : intervensi
dilanjutkan
2 08:30 - Memonitor jumlah S:
nutrisi dan kandungan kalori - Klien
09:15 - Mengkaji kemampuan mengatakan nafsu
pasien untuk mendapatkan makan sudah
09:30 nutrisi yang dibutuhkan meningkat
- Memonitor adanya - Klien
10:15 penurunan berat badan mengatakan mual
- Memonitor turgor kulit
berkurang dan
10:20 - Memonitor mual dan
muntah tidak ada
muntah
- Menganjurkan klien - Klien
10:30 mengatakan makan
untuk makan makanan disaat
masih hangat hanya habis ±1/2
10:45
- Mengajurkan klien untuk porsi
makan sedikit tapi sering
- Berkolaborasi dengan O:
ahli gizi untuk menentukan - Klien tampak
jumlah kalori dan nutrisi lemah
yang dibutuhkan pasien. - Nafsu makan
meningkat
- Makan habis
±1/2 porsi
- Tampak bibir
klien kering
- Mual (-),
muntah (-),
- BB : 55 Kg
- Turgor kulit
elastris
A : Masalah
ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
belum teratasi
P: intervensi
dilanjutkan
3 08:05 - Mengkaji aktivitas yang S:
mampu dilakukan klien - Klien
08:12 - Membantu pasien untuk mengatakan badan
mengidentifikasi aktivitas lemah berkurang,
yang mampu dilakukan pusing berkurang,
- Membantu untuk - Klien
08:18 mendapatkan alat bantuan mengatakan sudah
aktivitas seperti kursi roda bisa duduk dan
dan krek beranjang dari
09:14 - Membantu untuk tempat tidur, dan
mengidentifikasi aktivitas aktivitas masih
yang disukai dibantu keluarga
- Membantu O:
09:24 pasien/keluarga untuk - Klien tampak
mengidentifikasi kekurangan lebih rileks
dalam beraktifitas - Klien tampak
- Menganjurkan keluarga sudah bisa duduk dan
09:48 untuk selalu menemani pasien beranjak dari tempat
tidur
- lemah (-) dan
pucat (-)
- Tampak
aktivitas masih
dibantu keluarga
- Tampak
keluarga selalu
menemani pasien
A : Masalah
intoleransi aktivitas
belum teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan