Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN

Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah inl Kepala Suku Y ouwe Kampung Kayo Pulau, Distrik
Jayapura Selatan Kota Jayapura, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Galio Rudolfo Dian Burdames

Tempat, Tanggal lahir: Jayapura, 06 November 1991

NIK :9171040511910004

Alamat Sesuai KTP : Jl. Durian 1, RT 007 RW 007, Koya Timur, Kota Jayapura

Adalah benar yang bersangkutan memiliki garis keturunan Asli Papua dari :

Nama(Ibu) : Anna Aprina Burdames, SKM., M.Kes

Tempat Tanggal Lahir: Jayapura, 14 April 1969

NIK: :9171045404690003

Alamat Sesuai KTP : JI. Durian 1, RT 007 RW 007, Koya Timur, Kota Jayapura

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

Demikian surat ini dibuat supaya digunakan sebagaimana mestinya.

Kota Jayapura, 2019

Pemohon

Galio Rudolfo Dian Burdames

Anda mungkin juga menyukai