Nomor:
Yang bertanda tangan di bawah inl Kepala Suku Y ouwe Kampung Kayo Pulau, Distrik
Jayapura Selatan Kota Jayapura, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
NIK :9171040511910004
Alamat Sesuai KTP : Jl. Durian 1, RT 007 RW 007, Koya Timur, Kota Jayapura
Adalah benar yang bersangkutan memiliki garis keturunan Asli Papua dari :
NIK: :9171045404690003
Alamat Sesuai KTP : JI. Durian 1, RT 007 RW 007, Koya Timur, Kota Jayapura
Pemohon