Nama Pengisi : ......................

Tanggal Pengisian : ......

Umur : ......................

A. KUESIONER HOLMES & RAHE (kejadian penting dalam hidup)

Petunjuk :
Berilah tanda silang ' X ' pada nomor di bawah ini, Kejadian-kejadian/ pengalaman dalam hidup yang anda rasakan atau yang dialami
selama 1 (satu ) tahun ini

No No

1. Kematian suami / istri 21 Anak laki-laki / perempuan meninggalkan rumah

2. Perceraian 22 Konflik dengan ipar / mertua/ menantu

3. Perpisahan dalam perkawinan 23 Prestasi pribadi yang luar biasa

4. Penahanan 24 Istri mulai bekerja atau berhenti bekerja

5. Kematian keluarga dekat 25 Mulai atau berhenti sekolah

6. Perasaan tersinggung atau sakit 26 Perubahan dalam kondisi kehidupan

7 Perkawinan 27 Menukar / merubah kebiasaan pribadi

8 Kehilangan pekerjaan /jabatan 28 Kesulitan dengan atasan

9 Rujuk dalam perkawinan 29 Perubahan jam kerja

10 Pensiun / Pengasingan diri 30 Tukar / pindah tempat tinggal

11 Perubahan kesehatan seorang anggota keluarga 31 Tukar / pindah sekolah

12 Kehamilan istri 32 Perubahan dalam hiburan
13 Kesulitan seks 33 Perubahan dalam kegiatan keagamaan

14 Tambah anggota keluarga baru 34 Perubahan dalam kegiatan sosial

15 Penyesuaian bisnis / pekerjaan 35 Pinjaman dengan rumah sebagai jaminan

16 Perubahan status keluarga 36 Perubahan dalam kebiasaan tidur

17 Perubahan frekuensi dalam berdebat / berargumentasi 37 Perubahan dalam jumlah pertemuan keluarga
18 Menggadaikan rumah 38 Perubahan dalam kebiasaan makan
19 Mencegah terjadinya penggadaian / pinjaman 39 Berlibur
20 Perubahan tanggung jawab dalam pekerjaan 40 Natal/ Lebaran/ Galungan / Hari besar keagamaan

41 Pelanggaran Ringan

Prepared by Irawati/Tenri DS (Nov 2010)