PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR

KECAMATAN TALANG UBI

DESA TALANG AKAR
Alamat : Jl. Pertamina Desa Talang Akar Kecamatan Talang Ubi 31211

“ Program Gerakan Desa Cerdas Menuju Talang Akar Gemilang”

Kerja Bersama Pemerintah Desa Talang Akar-
PKBM Ristek Nusantara Pratama- PKBM Kusuma Bangsa
---------------------------------------------------
FORMULIR PENDAFTARAN KESETARAAN IJAZAH KEJAR PAKET
PAKET A PAKET B PAKET C
(silahkan pilih jurusan yang akan anda ambil dengan memberi tanda X pada kolom)

Nama Lengkap : ....................................................

Tempat / Tgl Lahir : .................../ Tanggal ............ Bulan ...... Tahun ........
Alamat : Jl. ................... Dusun ..... Desa : ...............................
Kecamatan ................................ Kabupaten ...............
No Hp /Wa : .............................. E-mail : .......................................
Lampirkan berkas persyaratan :
Paket A : KK , KTP , dan Rapot SD (Jika Ada) @ 3 Rangkap
Paket B : KK, KTP, dan Legalisir Ijazah / STTB SD @ 3 Rangkap
Paket C : KK, KTP dan Legalisir Ijazah / STTB SMP @ 3 Rangkap
Saya yang beridentitas di atas dengan ini menyatakan bahwa saya benar- benar ingin
melanjutkan pendidikan kesetaraa ijazah kejar paket A, B dan C pada program “ Gerakan
Desa Cerdas Menuju Talang Akar Gemilang” yang di selenggarakan oleh Pemerintah
Desa Talang Akar dengan harapan agar saya dapat melanjutkan cita- cita dan impian saya
yang tertunda dan saya bersedia mengikuti seluruh peraturan yang ditetapkan oleh panitia
penyelenggara serta.

Di terima oleh : Talang Akar, ......./ ........... 2020

Panitia Hormat Saya
(Pendaftar)

Andes ...............................

harap diserahkan ke Panitia Sdr. Andes di Kantor Kepala Desa Talang Akar paling lambat tanggal 8
Maret 2020

WA GROUP CALL CENTER APLIKASI MODUL DAN TUTOR PEMBIMBING

0822 8253 7068 – Mbak Andes