Anda di halaman 1dari 26

13/05/2019

T2 Relaxometry MRI Predicts Cerebral


Palsy in Preterm Infants
L-W.Chen, S-T Wang, C-C Huang, Y-F Tu, Y-S Tsai

Oleh :
Martvera Susilawati

Pembimbing:
dr. Hendriani Selina, SpA(K), MARSc

50-60% memerlukan
Sangat prematur perawatan kritis
neonatal lanjutan MRI
Bayi prematur Resiko lebih rendah Diagnosa dini cedera
otak pada bayi
prematur
Kognitif
Prematur akhir
Namun skala
perkembangan saraf MRI konvensional
Perilaku

masih tertinggal kualitatif tidak mampu


dibandingkan dengan mendeteksi nekrosis
bayi aterm dan gliosis mikroskopis

1
13/05/2019

T2
• MRI T2
relaxometry/ kuantitatif
T2 mapping
• memungkinkan pengukuran
menunjukkan yang objektif terhadap
karakteristik jaringan
sifat fisik otak- berdasarkan rasio air-
air makromolekul di substansia
alba
telah digunakan untuk membedakan
intensitas sinyal tinggi difus yang
berlebihan pada substansia alba sesuai
usia bayi

Bayi sehat Cedera substantia alba

penurunan fisiologis kadar air


terlambatnya mielinisasi
pada otak
kerusakan jaringan disertai
retensi air
pemanjangan nilai T2 pada
MRI otak

Namun,

• perubahan T2 relaxometry pada cedera periventrikel substansia alba bayi prematur


• dampaknya terhadap perkembangan saraf belum diketahui secara pasti

2
13/05/2019

Terdapat pola yang berbeda dari T2


relaxometry sesuai dengan status
perkembangan saraf

Untuk memprediksi perkembangan saraf


dengan menggunakan MRI otak T2-
relaxometry pada bayi prematur

3
13/05/2019

Design
•uji diagnostik

Tempat Penelitian Inklusi Eksklusi


•National Cheng Kung University Hospital, • Bayi prematur • Pasien dengan kelainan
Tainan, Taiwan (lahir di usia neurologis yang mendasari
kehamilan < 37 penyakit utama, seperti :
Periode Pelaksanaan minggu) yang • malformasi otak
•1 Januari 2012, hingga 31 Mei 2015 menjalani MRI kongenital
otak T2- • Hipoksia-Iskemik
Sampling method relaxometry Ensefalopati
sebelum usia 1
•Consecutive sampling • Shaken Baby Syndrome
tahun
• Epilepsi neonatal / infantil

Bayi diberikan kloral hidrat oral (50


mg/kg) sebelum MRI
Evaluasi perkembangan saraf
MRI 1,5 T
• Di klinik rawat jalan
• Oleh konsultan neurologis pediatrik
Potongan axial pada frontal horn, • Bayley Scales of Infant and Toddler Development
midbody dari ventrikel lateral, centrum (2nd ed (BSID-II) atau 3rd ed (BSID-III))
semi ovale
Developmental delay (DD)
Pengukuran 2x:
• skala motorik atau bahasa<70 dengan BSID-II /
• Oleh konsultan neurologis pediatrik & • skala kognitif, motorik, atau bahasa <85 dengan
Radiologis BSID-III

Cerebral palsy (CP)


dihitung reliabilitas intra dan inter
penilai • Gangguan berat fungsi motorik dengan
spastisitas akibat gangguan nonprogressive di
otak

4
13/05/2019

Nilai T2 dari diplotkan pada semi- regresi kubik spline


periventrikular substansia log plot terbatas
alba
uji Mann-Whitney U
Uji beda antara uji X2 untuk variabel
untuk variabel
kelompok CP dan non-CP kategorik
numerik
uji regresi logistik kurva Receiver
Untuk memprediksi CP
dengan metode Operating
dengan T2 relaxometry
seleksi mundur Characteristic (ROC)

Nilai sensitivitas dan


indeks Youden
spesifitas

Reliabilitas penilai Reliabilitas antar penilai,


ditentukan dengan dinilai menggunakan
korelasi intraclass, kesepakatan koefisien
dengan interpretasi : interrater κ,interpretasi

• cukup(0,40-0,59) • moderat 0,41-0,60


• baik (0,60-0,74) • baik : 0,61-0,80
• sangat baik (0.74) • sangat baik : 0.81-
1.00

Analisis statistik  MedCalc untuk Windows, Versi 14.8.1; MedCalc software

5
13/05/2019

Malformasi otak
kongenital (n=6)

neonatal / infantile
epilepsi (n=5)
38 pasien

60 MRI lost to follow up (n=4)


57 bayi prematur 7
Hipoksia-Iskemik perempuan
Encephalopathy (n=2)

Shaken Baby Syndrome 31 laki-laki


(n=1)

kualitas pencitraan yang


buruk (n=1)

Usia kehamilan rata-rata adalah 31,8 + berat lahir rata-rata adalah


3,4 minggu (kisaran, 24,0-37,0 minggu) 1675,7+771,4 g (kisaran, 505-3554 g)

Lima pasien menjalankan MRI otak 33 pasien, ditemukan kelainan pada


karena gejala SSP: hasil USG kepala:

• kejang (n=2) • hiperekogenesitas periventrikular


• infeksi SSP (n=1) persisten (n=18)
• palsy facial (n=1) • leukomalacia periventrikular (n=7)
• pubertas prekok (n=1) • ventrikulomegali (n=6)
• kista porensephalik (n=1)
• tidak adanya septum pellusidum
(n=1)

6
13/05/2019

Konsultal neurologis
psikiatrik
• Evaluasi • 8 (21%) dengan DD
Perkembangan saraf murni tanpa CP
• 29 dievaluasi dengan
saat kontrol • 12 (31,6%) dengan
BSID-III
CP
• 3 pasien dengan
BSID-II
• 6 pasien dinyatakan 20 (52,6%) memiliki
31,7+9,9 bulan normal gangguan
perkembangan

MRI otak dilakukan pada rata-rata usia koreksi 2,8 bulan

Koefisien korelasi penilai pada daerah periventricular substansia alba

• berkisar antara 0,73-0,78  baik hingga sangat baik

Koefisien kesepakatan antar penilai

• berkisar antara 0,57-0,73  moderat hingga baik

7
13/05/2019

HASIL PENELITIAN

Gambar 2. NilaiT2-relaxometry terhadap usia antara pasien dengan perkembangan normal, DD


tanpa cerebral palsy, dan cerebral palsy

HASIL PENELITIAN

Gambar 3.Analisis regresi terbatas kubik spline Gambar 4. Kurva ROC

8
13/05/2019

Data demografi riwayat kelahiran, kondisi lahir, dan nilai T2relaxometry pada
3 bagian yang berbeda dari Periventrikular Substansia Alba

PEMBAHASAN
Dengan kemajuan perawatan intensif neonatal, kista makroskopik
leukomalacia periventrikel telah digantikan oleh bentuk-bentuk lain dari lesi
substansia alba, termasuk nekrosis mikroskopis dan cedera difus substansia
alba, yang sering tidak terprediksi dengan MRI konvensional

T2 relaxometry adalah scan cepat untuk mengukur karakteristik jaringan,


memberikan pengukuran objektif mengenai kandungan air dalam otak

Penelitian kami menunjukkan bahwa pola pematangan substansia alba


tergantung dari hasil perkembangan neurologis karena T2 relaxometry
menunjukkan penurunan lengkung pada bayi prematur dengan
perkembangan normal, penurunan linear pada DD, dan datar pada CP

9
13/05/2019

Nilai T2-relaxometry turun dengan cepat dalam beberapa bulan


pertama karena proses mielinisasi berlangsung cepat selama tahun
pertama kehidupan

Penurunan yang cepat dari T2 relaxometry ini dapat diamati dalam


pematangan otak yang normal sehubungan dengan penurunan
lengkung pada bayi prematur dengan perkembangan normal.

Perubahan pola T2 relaxometry pada kelompok CP digambarkan dengan


penurunan yang lebih lambat dari penghitungan T2

Penelitian sebelumnya menggunakan hewan


• Hipointensitas T2WI pada tahap awal cedera substansia alba adalah berhubungan
dengan kelainan mikrokista dan penyebaran gliosis nonkista
Dalam penelitian ini
• kerusakan substansia alba menggambarkan nilai relaksasi T2 yang lebih rendah dari
substansia alba normal pada periode neonatal
• nilai relaksasi T2 yang lebih tinggi dari substansia alba dengan mielinisasi yang normal
dalam masa infant.

10
13/05/2019

Dalam pengamatan ini

• nilaiT2-relaxometry dari midbody periventrikular substansia alba bisa


memprediksi CP ketika MRI dilakukan setelah usia koreksi 1 bulan.
• Pada bayi prematur, T2 relaxometry >217,4 diprediksi CP dengan sensitivitas
63,6% dan spesifisitas 100,0%
• model T2 kuantitatif kami bisa memperkuat penilaian klinis bayi prematur berisiko
tinggi karena diagnosis cerebral palsy kadang masih samar sebelum usia 18 bulan

Keterbatasan Penelitian
• Desain retrospektif
• Jumlah sampel yang sedikit
• Prediksi hasil dengan MRI sebelum usia koreksi 1 bulan tidak dapat
dicapai karena kecilnya populasi penelitian
• Bias seleksi
• Berfokus pada korelasi neuroimaging dengan perkembangan saraf,
sedangkan kejadian komplikasi perinatal tidak dianalisis

11
13/05/2019

KESIMPULAN

Nilai T2 relaksasi midbody periventrikular


substansia alba pada usia koreksi >1 bulan
bisa memprediksi CP

12
13/05/2019

PENULIS &
JUDUL
INSTITUSI
•Menarik, terdiri dari 9 kata •Nama penulis dicantumkan, sudah tepat (tidak
•Informatif, menggambarkan isi dan desain penelitian mencantumkan gelar)
•Terdapat singkatan yang telah baku •Nama institusi jelas
•Alamat korespondensi dan alamat email dicantumkan
•Waktu publikasi dicantumkan

ABSTRAK
• Abstrak terstruktur
• Informatif
• Terdiri dari 259 kata  tidak sesuai, batasan 250 kata
• Terdapat singkatan yang sudah lazim digunakan
• Kata kunci disebutkan

13
13/05/2019

PENDAHULUAN
• Terdiri dari 4 paragraph
• Terdapat latar belakang penelitian
• Tujuan penelitian dijelaskan dengan jelas
• Didukung oleh sumber pustaka yang
relevan

HIPOTESIS
• Disebutkan

JENIS PENELITIAN
• uji diagnostik, retrospektif

TUJUAN PENELITIAN
• Untuk memprediksi perkembangan saraf
dengan menggunakan MRI otak T2-
relaxometry pada bayi prematur

TEMPAT
• Rumah Sakit Universitas Cheng Kung

14
13/05/2019

WAKTU PENELITIAN
• 1 Januari 2012 hingga 31 Mei 2015

POPULASI TARGET
• bayi prematur (lahir di usia kehamilan < 37 minggu) yang menjalani MRI
otak T2-relaxometry sebelum usia 1 tahun di Rumah Sakit Universitas
Cheng Kung

POPULASI TERJANGKAU
• bayi prematur (lahir di usia kehamilan < 37 minggu) yang menjalani MRI
otak T2-relaxometry sebelum usia 1 tahun di Rumah Sakit Universitas
Cheng Kung dari 1 Januari 2012 hingga 31 Mei 2015

SAMPEL
• bayi prematur (lahir di usia kehamilan < 37 minggu) yang menjalani MRI
otak T2-relaxometry sebelum usia 1 tahun di Rumah Sakit Universitas
Cheng Kung dari 1 Januari 2012 hingga 31 Mei 2015 yang mmenuhi kriteria
inklusi dan eksklusi

TEKNIK SAMPLING
• Consecutive

PERHITUNGAN JUMLAH SAMPEL


• Tidak disebutkan perhitungan jumlah sampel

PROGRAM KOMPUTER
• MedCalc untuk Windows, Versi 14.8.1; MedCalc software,
Mariakerke, Belgia
• Grafik penghitungan Usia vs. T2 dan garis semi-log 
GraphPad Prism 5 software (GraphPad software, San Diego,
California)
• Regresi spline kubik terbatas dan prediksi CP  SAS Institute,
Cary, North Carolina

15
13/05/2019

KRITERIA INKLUSI
• Bayi prematur (lahir di usia kehamilan < 37 minggu) yang
menjalani MRI otak T2-relaxometry sebelum usia 1 tahun

KRITERIA EKSKLUSI
• Pasien dengan kelainan neurologis yang mendasari
penyakit utama, seperti :
• malformasi otak kongenital
• Hipoksia-Iskemik Ensefalopati
• Shaken Baby Syndrome
• Epilepsi neonatal / infantil

Etik penelitian :
• Persetujuan etik: Dewan peninjau
kelembagaan Rumah Sakit Universitas
Cheng Kung
• inform consent : tidak disebutkan

16
13/05/2019

HASIL PENELITIAN
• Pengambilan gambar secara manual pada
Gambar 1
periventrikular substansia alba

• NilaiT2-relaxometry terhadap usia antara pasien


Gambar 2 dengan perkembangan normal, DD tanpa cerebral
palsy, dan cerebral palsy
• Analisis regresi terbatas kubik spline T2-
Gambar 3 relaxometry dibandingkan dengan usia di daerah
midbody periventrikular substansia alba

Gambar 4 • Kurva Receiver Operating Characteristic (ROC)

Tabel • Data demografis

TABEL TEKS
• Tabel yang disajikan sudah cukup • Hasil penelitian
informatif yang tertera
• Tabel terbuka dalam tabel
• Ada keterangan tabel dibagian dijelaskan
bawah tabel melalui teks
• Tabel tanpa nomor tabel  Tabel
data demografis

17
13/05/2019

DISKUSI
• Terdapat diskusi hal-hal yang relevan dengan
penelitian
• Peneliti membandingkan hasil yang diperoleh
dengan penelitian sebelumnya
• Peneliti menyebutkan keterbatasan penelitian
• Terdapat saran untuk penelitian kedepan

Kesimpulan
• Kesimpulan menjawab pertanyaan penelitian

Ucapan Terima Kasih


• disebutkan

Daftar Pustaka

• Mengacu pada sistem Vancouver dan ditulis secara benar


menurut kaidah penelitian

• Beberapa refensi merupakan hasil penelitian yang


diterbitkan dibawah tahun 2010 (15/28)

18
13/05/2019

Apakah terdapat pertanyaan penelitian yang jelas?

• Ya

Apakah dibandingkan dengan Gold Standar?

• Ya. Pasien menjalani MRI saat usia kurang dari 1 tahun dan evaluasi perkembangan
saraf dengan BSID II dan BSID III

Apakah semua pasien yang menjalani uji diagnostik dilakukan


pemeriksaan dengan Gold Standar?
• Ya

19
13/05/2019

Apakah hasil dari penelitian dipengaruhi oleh referensi dari Gold


Standard?
• Tidak

Apakah derajat penyakit dijelaskan secara rinci?

• Ya

Apakah metode penelitian dijelaskan secara detail?

• Ya

Apa hasil dari penelitian ini?


• cerebral palsy dapat diprediksi dengan T2 relaxometry periventrikular substansia alba pada midbody dari ventrikel
lateral
• area di bawah “the receiver operating characteristic curve” = 0,738
• nilai cutoff > 217,4
• sensitivitas 63,6%
• spesifisitas 100,0%

Apakah hasil penelitian dapat dipercaya?


• Ya. 95% CI, 0,538-0,885

Apakah hasil penelitian dapat diaplikasikan pada pasien kami?


• Ya. Karakteristik populasi penelitian tidak jauh berbeda dengan pasien-pasien di RS Kariadi.
• Kriteria preterm, BBL sama. BSID tersedia.
• Software T2Relaxometry belu tersedia di RS Kariadi, dan biaya untuk MRI yang tidak murah, sedangkan sebagian besar
pasien disini menggunakan pembiayaan dengan jaminan kesehatan.

20
13/05/2019

Apakah hasil dari penelitian ini penting untuk individu atau populasi
terjangkau?
• Hasil penelitian ini dapat digunakan untuk menegakkan diagnosa CP secara dini
pada bayi-bayi preterm, namun tidak dapat digunakan untuk memperbaiki
prognosis kesembuhan pasien, dan tidak merubah tatalaksana terhadap pasien CP

Apakah dampak menggunakan test ini pada pasien/populasi?

• Identifikasi dini untuk membedakan kemungkinan terjadinya cerebral palsy pada


bayi prematur

21
13/05/2019

EVIDENCE BASED MEDICINE


Apakah pertanyaan penelitian atau hipotesis penelitian
ini?
• apakah MRI otak T2-relaxometry memungkinkan untuk memprediksi
Cerebral Palsy sesuai dengan status perkembangan saraf pada bayi prematur

Kemana penelitian ini ditujukan ?


• Bayi prematur yang lahir sebelum usia kehamilan < 37 minggu

• bayi prematur (lahir di usia kehamilan 37 minggu) yang


Population menjalani MRI otak T2-relaxometry sebelum usia 1
tahun di Rumah Sakit Universitas Cheng Kung

Intervention • pencitraan MRI otak T2-relaxometry pada bayi


or test prematur

• membandingkan perkembangan saraf bayi yang lahir


Comparison prematur (<37 minggu) dengan BSID II dan BSID III

• cutt off point nilai T2 Relaxometry untuk mendiagnosa


Outcome CP pada bayi prematur, nilai sensitivitas, spesifisitas

22
13/05/2019

EVIDENCE BASED MEDICINE

Seberapa jauh penelitian ini sudah dilakukan?


• Penelitian ini telah dilakukan sebelumnya

Riddle et al  penelitian pada hewan coba


• Hipointensitas T2WI pada tahap awal cedera substansia alba adalah
berhubungan dengan kelainan mikrokista dan penyebaran gliosis
nonkista.

EVIDENCE BASED MEDICINE


Apa hasil penelitian ini ?
20/38 memiliki gangguan perkembangan
38 bayi prematur menjalani MRI T2
 8 tanpa CP, 12 dengan CP

Ketika MRI dilakukan pada usia koreksi > 1 bulan, cerebral palsy dapat diprediksi
dengan T2 relaxometry periventrikular substansia alba pada midbody dari ventrikel
lateral
• area di bawah “the receiver operating characteristic curve” = 0,738; nilai cutoff > 217,4
dengan sensitivitas 63,6% dan spesifisitas 100,0%

23
13/05/2019

Nilai T2 relaksasi midbody


periventrikular substansia alba pada
usia koreksi >1 bulan bisa
memprediksi CP

Apakah Uji Diagnostik dibandingkan secara independen dan


tersamar terhadap baku emas (Gold Standard)?

• Tidak. Uji ini dilakukan terhadap bayi preterm yang telah menjalani
MRI sebelum usia 1 tahun yang memang ada indikasi untuk
dilakukan MRI, dan saat menjalani MRI T2 relaxometry pun
keluarga pasien mengetahuinya.

Apakah Uji Diagnostik dievaluasi pada kelompok


pasien yang sesuai dengan populasi?

• Ya

24
13/05/2019

Apakah terhadap para subjek pemeriksaan


diperlakukan referensi baku apapun hasil
pemeriksaanya?

• Ya

Apakah pemeriksaan uji diagnostik ini pernah


dilakukan juga pada kelompok lain di luar
penelitian?

• Ya

Seberapa besar efek dan kepentingan klinis


dari penelitian?
• Hasil penelitian ini dapat digunakan untuk memberikan prediksi
prognosis dari hasil perkembangan saraf pada bayi prematur.
• sensitivitas 63,6%
• spesifisitas 100,0%

Apakah hasil penelitian ini dapat menjawab


permasalahan di lingkungan saya?
• Ya. Kasus bayi prematur dengan kelainan perkembangan saraf,
keterlambatan perkembangan tanpa cerebral palsy maupun
dengan cerebral palsy masih banyak jumlahnya di RSDK. MRI otak
T2-relaxometry bisa dimanfaatkan dalam memberikan prediksi
prognosis dari hasil perkembangan saraf pada bayi prematur.

25
13/05/2019

Apakah hasil penelitian dapat diterapkan pada pasien yang dihadapi?

• Ya. Penegakkan diagnosis CP tidak berbeda dengan pasien di RSDK, kondisi


rumah sakit juga tidak berbeda jauh dengan rumah sakit di Taiwan, sehingga
hasil penelitian ini dapat diterapkan di lingkungan RSDK.

Apakah perlakuan yang diberikan dapat dilakukan dengan mudah di lingkungan


saya?
• Tidak. Biaya yang besar dalam melakukan pemeriksaan dengan MRI, dan juga
software T2 relaxometry belum tersedia di RSDK

Apakah potensi manfaat yang ada pada terapi ini lebih besar dari potensi bahaya
untuk pasien saya?
• Ya

Mohon Asupan

26