SURAT KESEPAKATAN BERCERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

I. Istri (Penggugat)
Nama : Ee Kartesih
Agama : Islam
Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kmp. Cerelek II RT. 17/08 Gunungsembung – Pagaden

II. Suami (Tergugat)

Nama : R. Gugun Purwandi
Agama : Islam
Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : PNS (RSUD)
Alamat : Kmp. Cerelek II RT. 17/08 Gunungsembung – Pagaden

Kami telah sepakat/ setuju untuk bercerai karena :

- Diantara kami sudah tidak ada lagi harga menghargai
- Diantara kami tidak ada saling keterbukaan dan kejujuran
- Diantara kami sudah tidak ada saling kecocokan dan keharmonisan

Oleh karena itu kami telah sepakat/ setuju melaksanakan perceraian ini dan tidak akan
saling menuntut.

Perwalian dan biaya anak-anak akan diselesaikan secara bersama sesuai dengan
kemampuan suami/ tergugat.

Demikian kesepakatan ini kami buat untuk diselesaikan selanjutnya secara administrasi
sesuai undang-undang yang berlaku.

Surat kesepakatan cerai ini kami buat dalam keadaan sehat walafiat dan tidak ada paksaan
dari pihak manapun.

Subang, Oktober 2013

Tergugat, Penggugat,

R. GUGUN PURWANDI EE KARTESIH

Saksi : 1. …………………………… ( ………………………… )

2. …………………………… ( ………………………… )