FORM F1

RSIA KIRANA MANADO

JL. JEND. SUDIRMAN NO.78

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ayokia Hasan, S.Tr.Kes

Jabatan : KA. Bagian Umum
Bagian/Instalasi : Bagian Umum

Mengajukan permohonan sebagai berikut :

NOTA RINCIAN PENGAJUAN

NO U R A I A N JUMLA HARGA SATUAN HARGA (Rp) KET

. H
1 Philips Lampu Led (19 Watt) 4 76.000 304.000
2 Saklar 1 15.000 15.000
Jumlah (Rp) 319.000

Mengetahui, Manado, 21 November 2019

KA. TATA USAHA PEMOHON

Adler Tumarah, SE Ayokia Hasan, S.Tr.Kes

 LAMPIRAN

(Lampu dan Sklar )

( Saklar di Depan Kamar 1 2 ) ( Lampu 1 )

(Lampu 2) (Lampu 3)
 (Lampu 4)

FORM F2

RSIA KIRANA MANADO

JL. JEND. SUDIRMAN NO.78

SURAT PERSETUJUAN PENGELUARAN UANG

NOMOR :

Dari : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Kepada : …………………………………………………………………………………………………………………………
Sebesar : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Terbilang : ………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
Untuk Pembayaran : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Pembelian : ………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
Dikeluarkan Kepada : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………………………….

Menyetujui, Mengetahui, Manado,

……/…… 20….
DIREKTUR RSIA KIRANA KA. TATA USAHA PEM
OHON

dr. JEANNY J. SETIONO, SpOG. MARS ADLER TUMARAH, SE

………………………………….

NB : Lampiran rincian pengajuan pembayaran/pembelian form F1