. BAB I 1 SK Ka Puskesmas Ttg Jenis Pelayanan Yang Disediakan 1.1.1 1 PUJI V 2 SK Kepala Puskesmas Tentang Komunikasi Dengan Masyarakat 3 PUJI V 3 SK Kepala Puskesmas Tentang Penetapan Indikator Kinerja 2 PUJI V 4 SK Kepala Puskesmas Tentang Penerapan Manajemen Risiko 10 V BAB II 5 SK Kepala Puskesmas Tentang Penetapan Penanggungjawab Program Puskesmas 2.3.1. 2 Heru S V 6 SK Kepala Puskesmas Tentang Kewajiban Mengikuti Program Orientasi Bagi Kepala 2.3.5. 1 PUJI V 7 SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas 2.3.6. 1 PUJI V 8 SK Kepala Puskesmas ttg pendelegasian wewenang 2.3.9. 2 PUJI V 9 SK Pengendalian dokumen 2.3.11 4 PUJI V 10 SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal 2.3.12. 1 PUJI V SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko. (= ep1.2.5.10) 2.3.13. 2 11 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan 2 HERU P V SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan (= EP 2.3.15.2) 2.3.16. 1 12 SK Kepala Puskesmas tentang ketersediaan data dan informasi di Puskesmas. 2.3.17. 1 PUJI V 13 SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab 1 14 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien 2.4.1. 1 PUJI V SK Kepala Puskesmas ttg pemenuhan hak kuwajiban pasien ( sama dgn atas) 3 15 SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang Peraturan Internal Puskesmas 2.4.2. 1 PUJI V 16 SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak pihak ketiga, 2.5.1. 1 HERU P V 17 SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja (SK BLUD) 1 HERU P V 18 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang 2.6.1. 1 HERU S V 19 SK Penanggungjawab kebersihan Puskesmas. 2.6.1. 5 HERU S V 20 SK Penanggungjawab kendaraan 8 HERU S V BAB III 21 SK Penanggung Jawab manajemen mutu 3.1.1. 1 HERU P V 22 SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu 4 PUJI V SK Kadinkes dan Kapusk. ttg PKP (ttg penetapan indikator mutu Puskesmas) (= EP 1.1.4.2) 3.1.6. 1 PEDOMAN EKSTERNAL MINIMAL EP
No Judul Kriteria EP Ptgs Sdh Blm
. BAB I 1 SPM Kesehatan Kabupaten dan rencana pencapaian SPM Kabupaten 1.1.4 1 PUJI V RSB 2 Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) 2 PUJI V 3 SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten tentang indikator prioritas dalam pelayanan kesehatan 1.1.5 2 PUJI V 4 Pedoman Mini lokakarya Puskesmas (LOKMIN) 1.2.5 1 PUJI V BAB II 5 Permenkes Tentang Puskesmas No 75 2.2.1 4 HERU P V 6 Pedoman tentang standar dan kompetensi tenaga kesehatan 2.3.4 1 PUJI V 7 Pedoman Pengelolaan Keuangan (sesuai dengan dana yang tersedia di Puskesmas, mis BOK, 2.3.15 3 HERU P V Jamkesmas, dsb) 8 Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. 2.3.16 3&4 HERU P V 9 Peraturan Presiden No 70/2012 2.5.1 2 PUJI V 10 Peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan berbahaya. 2.6.1 5 PUJI V BAB III 11 SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten tentang indikator mutu dan kinerja puskesmas (= no 3) 3.1.6 1 PUJI V 12 SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten tentang SPM. 1 PUJI V PEDOMAN/PANDUAN INTERNAL No Judul Kriteria EP Petugas Sdh Blm . BAB I 1 Pedoman/kerangka acuan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator dan standar yang j elas 1.3.1. 3 PUJI V BAB II 2 Panduan (manual) mutu Puskesmas, 2.3.11 1 HERU P V 3 Pedoman Pelayanan Puskesmas,(UKP) 1 TYAS 4 Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan program Puskesmas( UKM) 1 DR. LINA V Pedoman dan panduan masing-masing upaya (minta ukm dan UKP) 2 5 Pedoman pengendalian dokumen 4 HERU P V 6 Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SPO 5 HERU P V 7 Panduan manajemen risiko (yanis + admen) 2.3.13 2 TYAS V 8 Panduan penggunaan anggaran (menggunakan panduan BLUD) 2.3.15 3 SUTIMAH V 9 Panduan pembukuan anggaran (menggunakan panduan BLUD) 4 SUTIMAH V Panduan pengelolaan keuangan, (=no 9dan 10) 2.3.16 3 BAB III SOP ADMEN No Judul Kriteria EP Petugas Sdh Blm . BAB I 1 SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap masyarakat terhadap mutu pelayanan 1.1.2. 2 Dr. Lina V 2 SOP monitoring oleh pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab program 1.1.5. 1 Dr. Lina V SOP monitoring (= EP 1.1.5.1) 3 V 3 SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan 1.2.5. 1 Puji V 4 SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah spesifik 3 Puji V 5 SOP koordinasi dalam pelaksanaan program 9 Dr. Lina V 6 SOP tentang penyelenggaran program, 10 Dr. Lina V 7 SOP tentang penyelenggaraan pelayanan, 10 Dr. Atik V 8 SOP tentang tertib administratif, 10 Heru P V 9 SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna pelayanan 1.2.6. 1 Jupri V 10 SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung jawab 1.3.1. 1 Dr. Lina V BAB II SOP komunikasi dan koordinasi (= EP 1.2.5.9/ NO 5) 2.3.1. 3 11 SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan 2.3.5. 3 Puji V 12 SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas 2.3.6. 2 Puji V 13 SOP ttg peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas 2.3.6. 3 Puji V SOP ttg penilaian kinerja apakah sesuai dengan visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas (=NO 10) 4 14 SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggungjawab program dalam pelaksanaan tugas 2.3.7. Dr. Lina V dan tanggung jawab. 1 SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja. (= NO 10 & EP 2.3.6.4) 2 15 SOP pencatatan dan pelaporan. 4 Dr. Lina V 16 SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program Puskesmas 2.3.8. 2 V 17 SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat ttg penyelenggaraan program dan kegiatan Puji V Puskesmas 3 18 SOP pertanggung jawaban tugas 2.3.9. 1 Puji V 19 SOP pendelegasian wewenang 2 Puji V 20 SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggungjawab program dan pimpinan Puskesmas Dr. Lina untuk perbaikan kinerja 3
No. Judul Kriteria EP Petugas Sdh Blm
21 SOP Komunikasi Dan Koordinasi Dg Pihak-Pihak Tekait (linprog, linsek, masy) 2.3.10. 3 Puji V 22 SOP Evaluasi Peran Pihak Terkait. 4 Puji V 23 SOP Pelaksanaan Kegiatan-Kegiatan Upaya Puskesmas 2.3.11. 3 Dr. Lina V 24 SOP Pengendalian Dokumen Dan Rekaman 4 Yuli V SOP Komunikasi Internal ( lokmin bulanan, apel pagi, briefing, WA dll) (= EP 1.2.5.9/ NO 5 & EP 2.3.1.3) 2.3.12. 2 25 SOP Kajian Dampak Negatif Kegiatan Puskesmas Terhadap Lingkungan. 2.3.13. Sumarj V 1 o 26 SOP Audit Penilaian Kinerja Pengelola Keuangan 2.3.15. 5 Sutimah V 27 SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retriving (pencarian kembali) data 2.3.17. 2 Yuli V 28 SOP Analisis Data 3 Puji V 29 SOP Pelaporan Dan Distribusi Informasi 4 Dr. Lina V 30 SOP Untuk Memenuhi Hak Dan Kewajiban Pengguna 2.4.1. 3 Dr. Lina V 31 SOP Monitoring Kinerja Pihak Ketiga. 2.5.2. 2 Heru P V BAB III 32 SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen 3.1.2. 3 Heru P V 33 SOP Audit Internal 3.1.4. 2 Heru P V 34 SOP Rujukan Jika Tidak Dapat Menyelesaikan Masalah 3.1.4. 5 Heru P V 35 SOP Asupan Pengguna Tentang Kinerja Puskesmas 3.1.5. 1 Dr. lina V 36 SOP Tindakan Korektif 3.1.6. 3 Puji V 37 SOP Tindakan Preventif 4 Puji V KAK
No. Judul Kriteria EP Petugas Sd Blm
h BAB I Kerangka acuan survey (BORANG TERBARU TIDAK ADA DI ADMEN) 1.1.1. 4 BAB II 1 Kerangka Acuan Program Orientasi Pegawai 2.3.5. 2 Dr.LINA V 2 Kerangka acuan penilaian akuntabilitas Penanggungjawab program dan Penanggungjawab pelayanan 2.3.9. Dr.LINA V (DALAM BTK PEDOMAN KEGIATAN UPAYA) 1 BAB III 3 Kerangka acuan kaji banding). 3.1.7. DR.LIN V 1 A NOTULEN PERTEMUAN
No Judul Kriteria EP Petuga Sd Blm
. s h BAB I 1 Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas: 1.1.1. 6 RISKA V Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas (= NO 1/EP 1.1.1.6) 1.1.4. 3 V BAB II 2 Hasil lokakarya mini lintas program dan 2.3.10. 1 RISKA V 3 lintas sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam penyelenggaran program 1 RISKA V 4 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal (UDN) 2.3.12. 3 RISKA V Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal (= NO 4/ EP 2.3.12.3) 4 RISKA V 5 Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring 2.3.14 3 RISKA V BAB III 6 notulen tinjauan manajemen 3.1.2. 2 RISKA V Hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi (= NO 6/EP 3.1.2.2) 3 V 7 Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan aspirasi atau inovasi dari pihak terkait 3.1.3. 3 RISKA V 8 Pembentukan tim audit internal dan pelatihan audit internal 3.1.4. 2 RISKA V 9 kegiatan forum-forum pemberdayaan masyarakat. 3.1.5 2 RISKA V 10 Pertemuan persiapan kaij banding (UDN) 3.1.7. 1 RISKA V BUKTI LAPORAN PELAKSANAAN, PERBAIKAN, EVALUASI, ANALISIS (BELUM DI KOREKSI) No Judul Kriteria EP Petuga Sdh Blm . s BAB I 1 bukti pelaksanaan survey 1.1.1. 4 2 hasil-hasil survey, hasil kegiatan lain untuk memperoleh informaasi kebutuhan dari masyarakat 4 3 Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat 1.1.2. 2 4 Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat 3 5 Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan di Puskesmas 1.1.3. 2 6 pelaksanaan, hasil-hasil yang dicapai dalam perbaikan mutu pelayanan (bs jd satu dengan no 2 /sdr2) 3 7 Bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab program 1.1.5. 1 8 tindak lanjut monitoring 3 9 Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil monitoring 4 10 Hasil evaluasi dan tindaklanjut terhadap penyampain informasi kepada masyarakat, sasaran program, lintas 1.2.2. program, lintas sektor 2 11 Hasil evaluasi ttg akses thd petugas yang melayani program, dan akses thd Puskesmas (bs jd satu/sdr2) 1.2.3. 1 12 Hasil evaluasi ttg kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang dibutuhkan 2 13 Jadual pelayanan dan bukti pelaksanaan 3 14 Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses 5 15 Jadual pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan 1.2.4. 1 jadual da n3 16 Hasil kajian terhadap masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas 1.2.5. 3 17 Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan 4 18 Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring dan tindak lanjut masalah-masalah yang potensial 5 19 Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten 6 20 Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas 7 21 Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik 1.2.6. 2 22 Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik 3 23 Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik 4 24 instrumen penilaian kinerja (lampiran PKP, IKK, Lap. Bln dll) dan hasil penilaian kinerjanya (bulan berjalan/tahun ini) 1.3.1. 2 25 Hasil analisis penilaian kinerja. (bln berjalan/ tahun ini 3 26 Tindak lanjut penilaian kinerja untuk perbaikan kinerja/tahun ini 4 27 Hasil analisis periodik penilaian kinerja 1.3.2. 2 28 instrumen kajibanding, dan laporan kajibanding (baik dengan target, tahun lalu maupun dengan pusk lain) 4 29 Laporan tindak lanjut perbaikan kinerja berdasarkan hasil evaluasi kinerja dan kajibanding. 5 30 Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja pasca analisis kinerja dan pasca kajibanding 5 No Judul Kriteria EP . BAB II 31 SAB (uji lab air, jarak, btk dll) /hasil uji lab air 2.1.4. 1 32 SPAL (blue print, sampah padat, cair, kimia, bahaya dll)/MOU kerjasama 1 33 besaran listrik (surat dari PLN) 1 34 Apar (sosialisasi penggunaan/pelatihan) 1 35 Pagar, selasar, rumah dinas 1 36 Jadual pemeliharaan prasarana 2 37 bukti pelaksanaan pemeliharaan prasarana 2 38 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring (bs jd satu/sdr2 dengan ep2) 3 39 Bukti monitoring fungs/pemeliharaani prsarana 4 40 Bukti tindak lanjut monitoring prsarana 5 41 Daftar inventaris peralatan medis dan non medis 2.1.5. 1 42 Jadual pemeliharaan dan Bukti pelaksanaan pemeliharaan 2 43 Bukti pelaksanaan monitoring pemeliharaan dan hasil monitoring pemeliharaan (bs jd satu/sdr2) 3 44 Bukti pelaksanaan monitoring fungsi dan hasil monitoring fungsi 4 45 Bukti tindak lanjut pemeliharaan alat 5 46 Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi 6 47 adual kalibrasi, dan bukti pelaksanaan kalibrasi pemeliharaan (bs jd satu/sdr2 dengan daftara alat yg perlu di kalibrasi) 6 48 Bukti ijin peralatan (bila ada) 7 49 Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan 2.3.6. 3 (pertemuan) 50 Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan kapusk 2.3.7. 1 51 bukti penilaian kinerja 2 52 Dokumen pencatatan dan pelaporan (laporan UKP dan program) 4 53 instrumen tentang penilaian akuntabilitas Penanggungjawab program dan Penanggungjawab pelayanan. 2.3.9. 1 54 Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait (sama dengan peran) 2.3.10. 2 55 Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut 4 56 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal 2.3.12. 5 57 Hasil pelaksanaan manajemen risiko 2.3.13. 2 58 Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan Pencegahannya 3 59 Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjut penilaian dalam bentuk perbaikan kinerja 2.3.14. 2 60 Hasil dan tindak lanjut monitoring kinerja 4 61 Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap monitoring kinerja 5 62 Hasil audit kinerja pengelola keuangan 2.3.15. 6 63 dokumen rencana anggaran dan dokumen proses pengelolaan keuangan 2.3.16. 3 64 Dokumen laporan dan pertanggung jawaban keuangan 4 65 Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan 5 66 Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan informasi 2.3.17. 5 67 Dokumen kontrak (MOU) dengan pihak ketiga 2.5.1 3 68 Standar & indikator perjanjian/ kontrak dg pihak ke 3 2.5.2 1 69 Instrumen monitoring dan evaluasi hasil monitoring kinerja pihak ketiga 2 70 Bukti tindak lanjut hasil monitoring 3 71 Daftar inventaris 2.6.1. 2 72 Rencana pemeliharaan alat & barang dan Bukti pelaksanaan pemeliharaan 3 73 Rencana Program kerja kebersihan lingkungan dan Bukti pelaksanaan program 6 74 Program kerja perawatan kendaraan dan Bukti pelaksanaan 8 75 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris 10 BAB III 76 Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu 3.1.1. 5 dan kinerja (pernyataan 77 Renc. IKP/RPK (sesuai PKP,SPM, MDGS) th. Lalu dan sekarang 3.1.2. 1 78 pelaksanaan SOP,KA, IKK 2 79 Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen, 5 80 bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut 5 81 Rencana program perbaikan mutu, dan bukti pelaksanaan 3.1.3. 3 82 analisis SPM,PKP,MDGs, IKK 3.1.4. 1 83 Pelatihan tim audit internal. 2 84 Program kerja audit internal 2 85 Laporan hasil audit internal 3 86 laporan perbaikan pasca audit 4 87 Bukti pelaksanaan survei 3.1.4. 2 88 Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan/masukan/saran/harapan 3 89 data indikator mutu dan kinerja ( mis: mingguan, bulanan, tribulan, semester dan tahunan) 3.1.6. 1 90 Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai 5 91 Instrumen kajibanding 3.1.7. 2 No Judul Kriteria EP . 92 Dokumen pelaksanaan kajibanding 3.1.7. 3 93 Analisis hasil kajibanding (bs jd satu dg hasil evaluasi, analisis dan RTL) 4 94 Rencana tindak lanjut kajibanding (bs jadi satu dg hasil evaluasi) 5 95 Laporan tindak lanjut kajibanding 6 96 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan kajibanding 7 97 Kepegawaian dan laporan besar serta bukti informasi No Judul Kriteria EP . BAB I Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster informasi 1.1.1. 1 RUK dan RPK Puskesmas 5 visi, misi dan tupoksi Puskesmas 6 RUK Puskesmas 1.1.4. 1 RPK Puskesmas 2 visi, misi dan tupoksi Puskesmas 3 RUK dan RPK 4 RUK, RPK, RSB media komunikasi yang disediakan untuk menyampaikan umpan balik (papan, surat, sms dll) 1.2.6. 1 BAB II Surat ijin operasional puskesmas 2.1.1. 4 Denah puskesmas 2.1.3. 2 Profil kepegawaian Kepala Puskesmas 2.2.1. 1 Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas. 2 Uraian tugas Kepala Puskesmas 3 Dokumen profil kepegawaian 4 persyaratan Kepala Puskesmas 4 Bukti analisis kebutuhan tenaga 2.2.2. 1 Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada 2 Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, 3 Rencana pemenuhan kebutuhan, dan 3 tindak lanjut (bs jd satu/sdr2) 3 Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada 4 Bukti berupa surat ijin sesuai yang dipersyaratkan (SIP,SIK,SIPP/B dll) 5 Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan 2.3.1. 1 Uraian tugas Kepala Puskesmas, 2.3.2. 1 Penanggungjawab program dan 1 Bukti pelaksana kegiatan 1 dan 2 Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas 3
No Judul Kriteria EP .
Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas (pertemuan) 2.3.3. 1
Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi (perubahan2) 2 Penanggungjawab program, dan Pelaksana kegiatan 2.3.4. 1 Pola ketenagaan 2 Rencana pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas 2 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, 3 Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang update 4 Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb) 5 Bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan 6 bukti pelaksanaan kegiatan orientasi 2.3.5. 2 laporan hasil orientasi pegawai 2 Stuktur organisasi tiap program/ bisa struktur global 2.3.7. 3 Uraian tugas Kepala Puskesmas,Penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan 2.3.8. 1 Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas 2.4.1. 1&2 BAB III Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab wakil manajemen mutu 3.1.1. 2 RUK/RBA, IKK,SOP 3.1.2. 1 RPK 2