PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN CIDAUN
KEPALA DESA PUNCAKBARU
Jalan : Gapura Kencama No. 01 Ds. Puncakbaru Kecamatan Cidaun Kode Pos 43275

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR :……../474.2/Ks/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah kepala Desa Puncakbaru Kecamatan Cidaun
Kabupaten Cianjur Menerangkan dengan Sebenarnya bahwa :

Nama : HABIB AJIB BURHANUDIN

Jenis kelamin : laki- Laki
Tempat & Tgl lahir : Cianjur, 06-09-2000
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
NIK : 3203230609000009
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Alamat : Kp Batuireng 1 RT/RW . 0024/007 Desa Puncakbaru
Kecamatan Cidaun Kabupaten Cianjur

Orang tersebut di atas adalah benar-benar warga desa Puncakbaru dan sepengetahuan kami
Orang Tersebut adalah termasuk keluarga tidak mampu dan memerlukan bantuan Pendidikan.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan bisa di jadikan sebagai bahan
Pertimbangan dan maklum hendaknya.

Puncakbaru, 28 Februari 2020

Pjs. Kepala Desa Puncakbaru,

DODO RUSYADI, A.Md

NIP. 196502081989021004
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN CIDAUN
KEPALA DESA PUNCAKBARU
Jalan : Gapura Kencama No. 01 Ds. Puncakbaru Kecamatan Cidaun Kode Pos 43275

Pada hari ini Jum’at tanggal Dua Puluh Delapan Tahun Dua ribu Dua Puluh telah dilaksanakan
ferivikasi . kepada keluarga tidak mampu .yang di laksanakan oleh :
1. Teteng DK Jabatan KESRA Desa Puncakbaru
2. Siti Mulyati sebagai Petugas Kesehatan
3 Dedeh J. Herawati, SE Jabatan KESRA Kecamatan Cidaun

Setelah kami ferivikasi ternyata sesuai sepengetahuan kami bahwa :

Nama : HABIB AJIB BURHANUDIN
Tempat & tanggal lahir : Cianjur, 06-09-2000
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Alamat : Kp Batuireng 1 RT/RW . 0024/007 Desa Puncakbaru
Kecamatan Cidaun Kabupaten Cianjur

Nama tersebut di atas adala termasuk Kriteria tidak mampu dan sekarang sedang menempuh
Pendidikan di Universitas Islam Nusantara Kabupaten Bandung.

Demikian keterangan ini di buat dan bisa di pertanggung jawabkan kebenaranya.

Tim Ferivikasi ;
TETENG DK […………………………….]

SITI MULYATI [………………………..]

DEDEH J. HERAWATI, SE [………………………….]

Mengetahui, Cidaun, 28 Februari 2020

Kepala Puskesmas Camat Cidaun,

EMAN SULAEMAN, S.Kep HERLAN ISKANDAR, S.IP

NIP: 197204141992 1 003 NIP. 196404121986031014