BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dalam rumah sakit, Mutu dan Keselamatan Pasien merupakan hal utama yang harus
dikelola dengan baik. Pengelolaan mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan
mengendalikan dan monitoring mutu, insiden, risiko, panduan klinis dan budaya
keselamatan. Indikator mutu Rumah Sakit Umum Kertayasa harus ditetapkan secara
tepat dan mewakili seluruh aktifitas pelayanan yang ada di dalamnya. Standar
Akreditasi mensyaratkan indikator penting yang harus dikelola dengan baik di rumah
sakit meliputi mutu manajemen, mutu layanan klinik dan keselamatan pasien.
Untuk kepentingan pengelolaan yang efektif dari seluruh indikator mutu tersebut,
Rumah Sakit Umum Kertayasa membentuk Komite yang diberi nama Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien atau disingkat Komite PMKP. Dalam
menjalankan tugas dan fungsinya Komite PMKP perlu memiliki Pedoman Kerja yang
diatur dalam ketentuan tertulis di bawah ini.

B. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

1. Tujuan Umum
Sebagai acuan bagi Komite PMKP dalam fungsinya membantu Direktur
memfasilitasi perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi, upaya perbaikan dan
pelaporan program PMKP di Rumah Sakit Umum Kertayasa.
2. Tujuan Khusus,
a. Mengatur pengorganisasian Komite PMKP
b. Mengatur pelaksanaan kegiatan Komite PMKP
c. Membuat pedoman, panduan dan prosedur terkait upaya PMKP
d. Mengatur sarana dan prasarana penunjang yang dibutuhkan Komite PMKP

C. Tugas Pokok Komite PMKP

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Umum Kertayasa 1

 1. Menggerakkan penyusunan program PMKP di Rumah Sakit Umum Kertayasa
2. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja
3. Melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih prioritas
perbaikan, pengukuran indikator mutu dan menindak lanjuti hasil capaian indikator.
4. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat
unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keselutuhan.
5. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis dan validasi data dari data
indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja Rumah Sakit Umum
Kertayasa.
6. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, jenis data serta bagaimana alur data
dan pelaporan dilaksanakan.
7. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak serta menyampaikan masalah
terkait pelaksanaan program PMKP.
8. Terlibat dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP.
9. Bertanggung jawab dan mengkomunikasikan masalah mutu secara rutin kepada
semua staf.
10. Menyusun regulasi terkait pengawasan dan penerapan program PMKP.
11. Menangani insiden keselamatan pasien yang meliputi pelaporan, verifikasi,
investigasi, dan analisis penyebab Insiden keselamatan pasien
12. Mengkoodinasikan penyusunan program manajemen risiko rumah sakit

D. Keanggotaan

Jabatan Nama Asal Unit Kerja/ Komite

Ketua I Ni Ketut Sugiantari, S.Kep,Ns Perawat
Sekretaris I Dwi Astuti, Amd. Kep Perawat
Anggota 1. Lubertus Wahyu, S.Kom Ketua SPI
2. Martha Siagian, SH Manajer Umum
Kabid Personalia

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Umum Kertayasa 2

 3. Ns. Agnes Lupi, S.Kep
4. Nina Chandra, Amk
5. Dr. Martinus Satya Gani
6. Nurhidayati, Amk
7. Diah Mariana, AM.Rad
8. Reni, Amk
9. Veni Kristine, S.Kep
10. Dian Ayu P, S.Farm, Apt
Ketua Komite Perawatan
Kepala Ruang Beneta
Ketua Tim K3
Kepala Ruang Irja
Sekretaris Akreditasi
Tim KPRS
Komite PPI/ IPCN
Kepala Instalasi Farmasi

E. Landasan Hukum
1. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2009 tentang Praktek Kedokteran
3. Peraturan Menteri Kesehatan No 1691 Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan No 56 Tahun 2014 tentang Perijinan dan Klasifikasi
Rumah Sakit
5. Keputusan Menteri Kesehatan No 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal.
6. Peraturan Menteri Kesehatan No 66 Tahun 2016 tentang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja Rumah Sakit
7. Surat Keputusan Direktur Nomor 134/RSUWB/KEP/DIR/V/2019 tentang
Kebijakan Manajemen dan Pelayanan RSU William Booth Semarang.

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Umum Kertayasa 3

 BAB. II
PENGORGANISASIAN KOMITE PMKP

A. Visi dan Misi RSU William Booth Semarang

1. Visi RSU William Booth Semarang adalah “Terciptanya suatu pelayanan kesehatan
yang optimal untuk meningkatkan derajad kesehatan bagi setiap orang berdasarkan
kasih tanpa diskriminasi”.

2. Misi RSU William Booth Semarang ada 7 yaitu:

a. Mengutamakan Keselamatan Pasien
b. Mengupayakan Kualitas Pelayanan sesuai Standar
c. Melayani dengan profesional sesuai kompetensi
d. Menggenggam Nurani luhur penuh bakti
e. Menurunkan angka kesakitan, kematian dan kecacatan
f. Menaati aturan dan prosedur
g. Mengandalkan doa dan usaha

3. Berdasarkan Visi dan Misi diatas, Komite PMKP ikut berperan dalam mewujudkan
misi yang ke (a) Mengutamakan keselamatan pasien, (b) Mengupayakan kualitas
pelayanan sesuai standar (c) Melayani dengan profesional sesuai kompetensi, (e)
Menurunkan angka kesakitan, kematian dan kecacatan serta (f) Menaati aturan dan
prosedur. Dalam melaksanakan misi diatas Komite PMKP menetapkan struktur
organisasi dengan uraian tugas sesuai dengan misi dan tugas pokok Komite PMKP.

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Umum Kertayasa 4

B. Struktur Organisasi Komite PMKP

Ketua I

Ketua II

Sekretaris I

Sub Peningkatan Sub Manajemen Sub Keselamatan

Mutu Risiko Pasien

Gambar 1. Bagan Struktur Organisasi Komite PMKP

1. Penjelasan struktur Organisasi

No Struktur Tugas Pokok

1. Ketua 1. Mengelola semua upaya peningkatan mutu dan manajemen
Risiko
2. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan budaya keselamatan di
Rumah Sakit Umum Kertayasa
3. Berkoordinasi dengan unit pelayanan/ kerja dan semua
Komite di Rumah Sakit Umum Kertayasa
4. Mengelola upaya peningkatan Keselamatan Pasien
5. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan pelaporan insiden dari
unit kerja/ layanan ke KPRS, ke Direktur RS, Yayasan dan
Komite Nasional Keselamatan Pasien RS (Kemenkes)

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Umum Kertayasa 5

 No Struktur Tugas Pokok
2. Sekretaris 1. Mengelola dan mengendalikan regulasi dalam upaya PMKP
di RS (Pedoman, Panduan, SPO, Form)
2. Mengelola dan mengendalikan semua dokumen terkait
upaya PMKP (Program PMKP, Notulen rapat PMKP,
monitoring dan evaluasi program)
3. Mengelola semua data indikator maupun insiden
4. Koordinasi dengan semua Penanggung Jawab Data.
5. Mengelola referensi ilmu pengetahuan terkait pelayanan
klinis, perawatan dan lainnya
6. Mengelola Pelaksanaan
a. Laporan berkala ke Direktur & Yayasan
7. Mengelola dokumen Pelaksanaan program
a. Laporan berkala (feedback) ke Unit Layanan/ Kerja
b. Publikasi hasil PMKP (internal)
3. Sub Komite Mengelola pelaksanaan:
Peningkatan 1. Supervisi dan validasi data Indikator Mutu
Mutu 2. Monitoring hasil Indikator Mutu IAM, iAK, SKP, PPI,
PPRA, CP
3. Pelaksanaan upaya perbaikan dengan PDSA atau metode
lainnya
4. Pelaksanaan Benchmarking
5. Pelaksanaan Audit Mutu Internal
6. Menyiapkan Laporan PMKP tiap 3 bulan, 6 bulan, 12 bulan
4. Sub Komite Mengelola Pelaksanaan
Manajemen 1. Laporan kecelakaan Kerja
Risiko 2. Evaluasi Risk register dan pengendaliannya
3. FMEA (minimal 1x/ th)
5. Sub Komite Mengelola Pelaksanaan
Keselamatan 1. Evaluasi Laporan Insiden dan Investigasi
Pasien 2. Kajian terhadap KTD, KNC dan KPC yang terjadi

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Umum Kertayasa 6

 No Struktur Tugas Pokok
3. Pelaksanaan RCA
4. Menyiapkan Laporan Insiden berkala tiap 6 bulan

2. Personalia dalam Struktur Organisasi Komite PMKP

a. Sesuai Struktur Organisasi Komite PMKP

No Struktur Nama
1. Ketua Ni Ketut Sugiantari, S.Kep, Ns
2. Sekretaris I Dwi Astuti, A.Md. Kep
3. Sub Komite Peningkatan Mutu Dwi Astuti, A.Md.Kep
Maria Yuliana Ayu, A.Md. Keb
4. Sub Komite Manajemen Risiko Ni Putu Ayu Riska Dewi, S. Farm, Apt
I Gede Yoga Andyka, SKM
5. Sub Komite Keselamatan Pasien Sekar Odysay Kirana, A.Md.Kep
Desak Ayu Putu Miandari, A.Md.Keb

b. Pengembangan Tugas Dalam Struktur Organisasi Komite PMKP

No Sub Komite Tugas Nama

1. Peningkatana a. Supervisi pencatatan,
n Mutu pengumpulan, penghitungan dan
pelaporan hasil IM
b. Validasi data IM
c. Monitoring hasil IM Area
Manajemen
d. Monitoring hasil IM Area Klinis
e. Monitoring hasil IM
Keselamanatan Pasien dan PPI
f. Monitoring hasil IM PPRA
g. Monitoring hasil evaluasi CP
h. Upaya perbaikan dengan PDSA
atau lainnya
Lubertus Wahyu, S.Kom
Lubertus Wahyu, S.Kom
Martha Siagian, SH
Ns. Agnes Lupi, S.Kep
Ns. Agnes Lupi, S.Kep
Ns. Agnes Lupi, S.Kep
Nina Chandra, Amk
Nina Chandra, Amk

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Umum Kertayasa 7

 No Sub Komite Tugas Nama
i. Pelaksanaan Benchmarking Martha Siagian, SH
2. Manajemen a. Evaluasi Laporan kecelakaan Nurhidayati, S.Kep
Risiko Kerja
b. Evaluasi Risk register dan Diah Mariana, AM.Rad
pengendaliannya
c. FMEA (minimal 1x/ th) Dr. Martinus Satya Gani
3. Keselamatan a. Evaluasi Laporan Insiden dan Reni, Amk
pasien Investigasi
b. Kajian terhadap KTD Veni Kristine, S.Kep
c. Pelaksanaan RCA Dian Ayu P, S.Farm, Apt
4. Audit Mutu Mengelola pelaksanaan Audit Mutu Ns. V Nurhayati, S.Kep
Internal Internal Berkala di RSU William
Booth (minimal 6 bulan sekali)
5. Pelatihan Mengelola pelaksanaan Pelatihan Martha Siagian, SH
PMKP PMKP SDM RSU William Booth
(sesuai Program Pelatihan PMKP)

C. Uraian Tugas
1. Ketua I Komite PMKP
Jabatan Ketua I Komite PMKP
Kualifikasi Pendidikan Minimal S1/ Dokter/ Apoteker/ Nurse
Pengalaman Pengalaman dalam kepanitiaan mutu atau
keselamatan pasien
Pernah menjabat kepala unit layanan min 3 th
Ketrampilan Sistem manajemen mutu, Audit Mutu Internal,
Standar Akreditasi/ JCI, Manajemen Risiko,
BSC dan pelatihan lain yang terkait.
Ketrampilan Mengelola Teamwork/ Pokja, mengelola
konflik, menerapkan manajemen risiko

Tanggung Jawab 1. Bertanggung jawab untuk patuh terhadap Kebijakan,

Pedoman, Panduan dan prosedur mutu dan keselamatan

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Umum Kertayasa 8

 Jabatan Ketua I Komite PMKP
pasien.
2. Bertanggungjawab atas berjalan dan tercapainya Rencana
kerja dan Anggaran Komite PMKP.
3. Bertanggung jawab atas pencapaian Indikator mutu Komite
PMKP.
4. Bertanggung jawab terhadap keakuratan semua hasil laporan
Komite PMKP.
5. Bertanggungjawab terhadap proses pemantauan indikator
mutu rumah sakit (meliputi supervisi, monitoring, verifikasi,
validasi dan benchmarking)
6. Bertanggungjawab terhadap berjalannya program PMKP
7. Bertanggungjawab terhadap pemantauan upaya perbaikan
mutu yang dilakukan (PDSA, RCA, FMEA)
8. Bertanggungjawab atas pelaporan perkembangan mutu kepada
semua pihak terkait
9. Bertanggungjawab terhadap kinerja Komite PMKP

Wewenang 1. Menyampaikan saran dan rekomendasi kepada Direktur

terkait upaya peningkatan mutu & keselamatan pasien di RS
2. Berkoordinasi dengan semua unit layanan/ kerja dan Komite
terkait upaya peningkatan mutu RS
3. Menyetujui penugasan supervisi dan validasi
4. Menyetujui penugasan pelaksanaan Audit Mutu
5. Mengusulkan Program Pelatihan PMKP untuk Staf

Tugas Pokok Uraian Tugas

1. Menyusun 1. Menyusun & mengusulkan Kebijakan Mutu dan Keselamatan
pedoman Pasien, Pedoman Kerja Komite PMKP
kerja Komite 2. Membuat Panduan, Standar Prosedur Operasional (SPO) dan
PMKP form yang berkaitan dengan aktivitas KMKP.

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Umum Kertayasa 9

 Jabatan Ketua I Komite PMKP
3. Membuat dan mengusulkan Sasaran Mutu Komite PMKP
Menyusun Rencana Kerja (RKA) Komite PMKP tahunan
2. Mengkoordi 1. Membagi tugas pelaksanaan tugas semua anggota Komite
nasi tugas di PMKP
Komite 2. Menyusun POA bulanan dan melaksanakan
PMKP 3. Memimpin rapat Komite PMKP
4. Menyetujui pelaksanaan kegiatan dari Koordinator
monitoring, Validasi, Tindakan perbaikan dan AMI
3. Mengendali 1. Melaksanakan tugas Komite PMKP sesuai Pedoman
kan organisasi dan Pedoman pelayanan.
pelaksanaan 2. Mengevaluasi kegiatan Komite PMKP secara periodik baik
RKA Komite bulanan, triwulanan, semesteran maupun tahunan.
PMKP 3. Membuat Laporan dan evaluasi terhadap RKA Komite PMKP
4. Memecahkan masalah yang berkaitan dengan tugas Komite
PMKP dengan melibatkan Direksi dan semua Unit Layanan/
Kerja terkait.
4. Mengkomuni 1. Mengkomunikasikan Hasil Monitoring Indikator Mutu kepada
kasi kan hasil Direktur
kerja Komite 2. Mengkomunikasikan hasil evaluasi sasaran mutu dan evaluasi
PMKP ke program peningkatan mutu yang sudah dibahas dalam Rapat
semua pihak Tinjauan Manajemen kepada Gugus Tugas setiap 3 bulan.
terkait 3. Menyiapkan laporan hasil evaluasi sasaran mutu, program
peningkatan mutu dan hasil Rapat Tinjauan Manajemen untuk
dilaporkan kepada Pengurus Yayasan setiap 3 bulan.
5. Memimpin 1. Rapat Rutin Komite PMKP
Rapat Komite 2. Rapat Evaluasi 3 bulanan
PMKP

2. Ketua II Komite PMKP

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Umum Kertayasa 10

 Jabatan Ketua II Komite PMKP
Kualifikasi Pendidikan Minimal S1/ Dokter/ Nurse/ Sarjana Keperawatan
Pengalaman Pengalaman dalam kepanitiaan mutu atau
keselamatan pasien
Pernah menjabat kepala unit layanan minimal 3
tahun
Pelatihan Sistem manajemen mutu, Audit Mutu Internal,
Standar Akreditasi, Manajemen Risiko, BSC dan
pelatihan lain yang terkait.
Ketrampilan Mengelola Teamwork/ Pokja, mengelola konflik,
menerapkan manajemen risiko

Tanggung 1. Bertanggungjawab terhadap keberlangsungan laporan insiden

Jawab keselamatan pasien yang terjadi di RSU William Booth
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan tindakan perbaikan
dan pencegahan terkait insiden yang terjadi di RSU William
Booth yang masuk kategori grade kuning dan merah.
3. Bertanggung jawab terhadap pemantauan insiden yang terjadi
di RSU William Booth Semarang.
4. Bertanggungjawab terhadap jenis insiden yang perlu dilaporkan
ke Komite Nasional Keselamatan Pasien RS
5. Bertanggung jawab terhadap keakuratan laporan insiden dan
perkembangan penanganan insiden yang terjadi di RSU
William Booth.

Wewenang 1. Memperoleh data dan informasi yang lengkap terkait insiden

yang terjadi di RSU William Booth
2. Berkoordinasi dengan semua pihak yang terkait dengan
terjadinya insiden di RSU William Booth.
3. Mengajukan kepada Direktur pembentukan Tim Tindakan
Perbaikan dan Pencegahan (TPP dan RCA) setiap terjadi
insiden yang perlu ditindak lanjuti

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Umum Kertayasa 11

 Jabatan Ketua II Komite PMKP
4. Memberi saran dan rekomendasi kepada Direktur terkait
upaya peningkatan pemenuhan sasaran keselamatan pasien di
RSU William Booth
.
Tugas Pokok Uraian Tugas
1. Fasilitasi 1. Memfasilitasi Unit Layanan/ Kerja menyusun konsep
program keselamatan pasien
PMKP RS 2. Memfasilitasi penentuan dan penetapan sasaran keselamatan
pasien sesuai dengan fungsi Unit Layanan/ Kerja
3. Menginventarisasi sarana dan prasarana di Unit layanan/ Kerja
sehingga keselamatan pasien terjamin.
2. Menyelengg 1. Mengevaluasi insiden yang terjadi telah dianalisis dan
ara kan ditemukan penyebabnya
RCA 2. Menentukan insiden yg perlu di RCA & mengusulkan ke
berkaitan Direktur
dengan KP 3. Mengusulkan Tim yang akan melakukan RCA
4. Menerima dan membuat laporan hasil RCA
5. Menginformasikan hasil RCA kepada Direktur dan unit
layanan/ kerja terkait.
3. Evaluasi 1. Melakukan pegukuran terhadap keefektifan tindak lanjut RCA.
2. Merekomendasikan hasil temuan untuk perbaikan selanjutnya.
4. Memimpin 1. Rapat Rutin Komite PMKP
Rapat 2. Rapat Evaluasi 3 bulanan
K.PMKP

3. Sekretaris I
Jabatan Sekretaris I Komite PMKP
Kualifikasi Pendidikan Minimal S1
Pengalaman Punya pengalaman dalam kepanitiaan mutu dan
Pelatihan kepanitiaan lainnya di RSU William Booth.
Standar Akreditasi SNARS dan pelatihan lain
yang terkait..

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Umum Kertayasa 12

 Jabatan Sekretaris I Komite PMKP
Ketrampilan SIM RSU William Booth
Komputer
Tanggung 1. Bertanggungjawab terhadap kelengkapan Dokumen PMKP
Jawab RSU William Booth dan Dokumen PMKP semua Unit Layanan
2. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan supervisi dan validasi
data terkait penghitungan indicator mutu
3. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan monitoring dan
evaluasi semua indicator mutu AM, AK, KP, PPI, PPRA, CP
4. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan tindakan perbaikan
dan pencegahan yang harus dilakukan
5. Bertanggung jawab pelaksanaan Benchmarking
6. Bertanggungjawab pelaksanaan Audit Mutu Internal
7. Bertanggungjawab terselenggaranya Rapat-rapat dalam upaya
PMKP
8. Bertanggung jawab terhadap proses komunikasi eksternal
Komite PMKP
9. Bertanggung jawab mengelola dokumen manajemen mutu
10. Bertanggungjawab terhadap pendistribusian dokumen mutu
RSU William Booth baik kedalam maupun keluar.
Wewenang 1. Meminta dan mendapatkan dokumen PMKP dari semua Unit
Layanan/ kerja di RS
2. Membagi tugas anggota Komite PMKP untuk melaksanakan
tugas supervisi, validasi, monitoring, evaluasi dan analisis data
3. Menolak dokumen PMKP yang tidak sesuai standar
4. Memberi nomor Dokumen pada setiap Dokumen Mutu

Tugas Pokok Uraian Tugas

1. Kendalikan 1. Menyimpan dan mengendalikan semua Regulasi terkait PMKP
Dokumen meliputi Kebijakan PMKP, Pedoman PMKP, Pedoman Komite
Kom. PMKP, Panduan, SPO dan Form/ template yang digunakan.

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Umum Kertayasa 13

 Jabatan Sekretaris I Komite PMKP
PMKP & 2. Mengendalikan Indikator Mutu RS dan Unit meliputi daftar
Unit indicator Mutu, profil indicator dan kertas kerja.
Layanan 3. Menyusun Laporan berkala Program Komite PMKP
2. Kelola dan 1. Menyimpan dan mengendalikan semua dokumen upaya PMKP
kendalikan meliputi Program PMKP, notula rapat PMKP, evaluasi program
dok terkait 2. Mengendalikan Indikator Mutu RS dan Unit meliputi daftar
upaya indicator Mutu, profil indicator dan kertas kerja.
PMKP
3. Mengkoordi 1. Menyiapkan SPO dan checklist supervisi
nasikan 2. Mengatur jadwal pelaksanaan supervisi
Supervisi 3. Melaksanakan supervise dan membuat laporan supervisi
4. Membahas hasil supervise dalam rapat Komite PMKP
5. Mekalukan tindaklanjut terkait laporan supervisi
4. Mengkoordi 1. Menyiapkan SPO dan checklist validasi
nasikan 2. Mengatur jadwal pelaksanaan validasi
Validasi 3. Melaksanakan validasi dan membuat laporan
4. Membahas hasil validasi dalam rapat Komite PMKP
5. Melakukan tindaklanjut terkait laporan validasi
5. Mengkoordi 1. Menyiapkan SPO Monitoring dan evaluasi
nasikan 2. Melakukan monitoring terhadap Area Manajemen, Area Klinis,
Monitoring Ssaran Keselamatan Pasien, PPI, PPRA dan CP
hasil IM 3. Melakukan analisis terhadap hasil monitoring, dibandingkan
AM, AK, dengan target, capaian sebelumnya, unit RS lainnya atau
KP, PPI, dengan best practice
PPRA, CP 4. Membahas hasil analisis dalam rapat Komite PMKP
5. Membuat laporan hasil evaluasi capaian PMKP 3 bulan sekali
6. Fasilitasi 1. Mengumpulkan hasil capaian yang belum sesuai target
upaya 2. Mendorong Kepala unit layanan/ kerja untuk melakukan
perbaikan analisis penyebab tidak tercapai dan langkah-langkah
dengan perbaikan (TPP,PDSA).
PDSA atau 3. Memfasilitasi kegiatan PDSA atau TPP bila diperlukan

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Umum Kertayasa 14

 Jabatan Sekretaris I Komite PMKP
metode 4. Mencatat upaya perbaikan yang berhasil dan membuat laporan
lainnya ke Komite PMKP
7. Pelaksana 1. Mencari hasil capaian indicator mutu yang sama dari RS Bala
an Keselamatan atau diluar
Benchmark 2. Membandingkan dengan capaian RSU William Booth
ing 3. Menganalisis dan menyimpulkan hasil benchmarking
4. Melaporkan hasil Benchmarking dalam rapat Komite PMKP
8. Pelaksana 1. Menyiapkan pedoman AMI
an Audit 2. mengusulkan nama-nama Auditor Mutu di RS
Mutu 3. merencanakan kegiatan AMI berkala
Internal 4. Membagi tugas dan jadwal Audit
5. Membuka dan menutup kegiatan AMI
6. Membuat laporan AMI dan melaporkan dalam RTM
9. Mengelola 1. Membuat undangan rapat Komite PMKP
Rapat 2. Menyiapkan tempat dan sarana rapat Komite PMKP
Komite 3. Membuat, mendistribusikan dan menyimpan Notula hasil rapat
PMKP. Komite PMKP
4. Mengingatkan tindak lanjut rapat Komite PMKP
5. Mengevaluasi hasil keputusan rapat Komite PMKP
10. Mengelola 1. Membuat undangan rapat Kom. PMKP dengan semua pihak
proses terkait seperti Direksi, Komite, unit layanan/ kerja secara
komunikasi berkala (RTM)
eksternal 2. Menyiapkan tempat dan sarana rapat Komite PMKP
Komite 3. Membuat, mendistribusikan dan menyimpan Notula hasil rapat
PMKP Mengingatkan tindak lanjut rapat Komite PMKP
4. Mengevaluasi hasil keputusan rapat Komite PMKP
11. Pendistribus 1. Memberikan dokumen baru kepada unit terkait
ian 2. Menarik dokumen yang tidak berlaku
dokumen
baru

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Umum Kertayasa 15

 4. Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu
Jabatan Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu
Kualifikasi Pendidikan Minimal S1
Pengalaman Punya pengalaman dalam kepanitiaan mutu dan
kepanitiaan lainnya di RSU William Booth.
Pelatihan Standar Akreditasi SNARS dan pelatihan lain
yang terkait.
Ketrampilan SIM RSU William Booth
Komputer
Tanggung 1. Bertanggungjawab terhadap Pengendalian Data SIM Mutu
Jawab 2. Bertanggungjawab ketepatan pengumpulan Indikator Mutu
3. Bertanggungjawab keabsahan data yang akan dipublikasikan
4. bertanggungjawab terhadap pelaksanaan pengumpulan data
oleh PIC Data

Wewenang Meminta hasil pencatatan data indikator mutu semua Unit layanan/
Kerja secara berkala

Tugas Pokok Uraian Tugas

1. Mengendali 1. Menyimpan dan mengendalikan data hasil pengumpulan
kan Data indicator mutu semua unit kerja/ layanan di RS
SIM Mutu 2. Mengolah data menjadi informasi yang dapat diperbandingkan
RS 3. Mengolah informasi yang ada menjadi laporan PMKP RS
2. Publikasi 1. Check keabsahan semua hasil yang akan dipublikasikan
hasil PMKP 2. Menjaga keamana dan kerahasian
(eksternal) 3. Mempublikasikan sesuai SPO Publikasi hasil PMKP
3. Koordinasi 1. Menetapkan panduan bagi PIC Data
dg PIC 2. Berkoordinasi dengan PIC Data
Data. 3. Memberikan feedback dan penyegaran ilmu bagi PJ Data
4. Mengelola 1. Selalu update dengan meminta dan menerima referensi ilmu
referensi pengetahuan yang digunakan di RSU William Booth
ilmu 2. Menginventarisasi referensi yang digunakan
pengetahu 3. Melakukan evaluasi berkala bersama para pihak terkait

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Umum Kertayasa 16

 an
5. Mengendali 1. Menyimpan dan mengendalikan data hasil pengumpulan
kan Data indicator mutu semua unit kerja/ layanan di RS
SIM Mutu 2. Mengolah data yang ada menjadi informasi yang dapat
RS diperbandingkan
3. Mengolah informasi yang ada menjadi laporan PMKP RS
6. Mengelola 1. Memonitor proses pelaporan Indikator mutu
ketepatan 2. Mengingatkan unit kerja/ layanan yang belum mengumpulkan
pelaporan hasil
IM 3. Membuat laporan ketepatan pengumpulan indicator mutu

5. Ketua Sub Komite Manajemen Risiko

Jabatan Ketua Sub Komite Manajemen Risiko
Kualifikasi Pendidikan Minimal S1 atau Dokter
Pengalaman Punya pengalaman dalam kepanitiaan mutu dan
kepanitiaan lainnya di RSU William Booth.
Pelatihan Standar Akreditasi SNARS dan Manajemen
Risiko
Ketrampilan SIM RSU William Booth
Komputer
Tanggung 1. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan Laporan kecelakaan
Jawab Kerja
2. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan Evaluasi Risk
register dan pengendaliannya
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan FMEA di RS
Wewenang 1. Meminta semua data yang dibutuhkan terkait kegiatan yang
akan dilakukan (data kecelakaan kerja, insiden dsbnya)
2. Memberikan masukan/ feedback terkait kegiaytan yang belum
dilakukan

Tugas Pokok Uraian Tugas

1. Laporan 1. Meminta laporan kecelakaan setiap bulan

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Umum Kertayasa 17

 kecelakaan 2. Memastikan setiap terjadi kecelakaan kerja sudah
Kerja ditindaklanjuti dengan benar dan ada langkah perbaikan untuk
mencegah terulangnya kejadian kecelakaan.
3. Melapor & membahas kecelakaan kerja dalam rapat Komite
PMKP
4. Mekalukan tindaklanjut keputusan Rapat Komite PMKP
2. Evaluasi 1. Mengevaluasi tersusunnya risk register RS setiap tahun
Risk register 2. Memastikan pengendaliasn risiko tiap unit kerja/ layanan
dan masuk dalam program kerja tahunan unit kerja/ layanan
pengendalia 3. evaluasi pelaksanaan supervisi/ inspeksi pengendalian risiko
nnya 4. Mengusulkan topic FMEA berdasar risiko terbesar
3. FMEA (mi 1. Mengusulkan topic FMEA berdasar risiko terbesar
1x/ th) 2. Mengevaluasi dilaksanakannya FMEA sesuai topic
3. Verifikasi pelaksanaan FMEA

6. Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien

Jabatan Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien
Kualifikasi Pendidikan Minimal S1 atau Dokter
Pengalaman Punya pengalaman dalam kepanitiaan mutu dan
kepanitiaan lainnya di RSU William Booth.
Pelatihan Standar Akreditasi SNARS dan Manajemen
Patient Safety
Ketrampilan SIM RSU William Booth
Komputer
Tanggung 1. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan evaluasi Insiden dan
Jawab Investigasi
2. Bertanggungjawab terhadap Kajian terhadap KTD
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan Pelaksanaan RCA
Wewenang 1. Meminta semua data yang dibutuhkan terkait kegiatan yang
akan dilakukan (data, insiden, kronologis dsbnya)
2. Memberikan masukan/ feedback terkait kegiaytan yang belum

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Umum Kertayasa 18

 dilakukan

Tugas Pokok Uraian Tugas

1. Evaluasi 1. Menerima hasil laporan Insiden setiap bulan
Laporan 2. Melakukan kajian terhadap insiden yang terjadi
Insiden dan
Investigasi
2. Kajian 1. Melakukan analisis terhadap insiden berdasar kategori dan
terhadap grading
KTD 2. Menyusun Laporan Insiden setiap 6 bulan dan melaporkan
kepada Direktur untuk diteruskan kepada Pengurus YAYASAN
3. Pelaksanaan 1. Mengkoordinir penugasan RCA
RCA a. Mengusulkan surat tugas untuk Tim RCA
b. Menyiapkan SPO dan Form untuk identifikasi
c. Memonitoring pelaksanaan RCA
2. Mengelola catatan proses RCA/FMEA
a. Mengumpulkan data yang merupakan bukti insiden antara
lain :
b. Laporan kejadian
c. Catatan kronologis
d. Bukti wawancara
e. Bukti rekonstruksi
f. Foto Copy alur proses/ SPO
g. Foto-Foto/ rekaman
3. Melakukan evaluasi langkah penerapan RCA yang dilakukan
Tim
4. Menginformasikan dan menyerahkan hasil RCA ke Komite
PMKP
5. Membuat laporan RCA

7. Anggota Komite PMKP

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Umum Kertayasa 19

Jabatan Anggota
Kualifikasi Pendidikan Minimal D3
Pengalaman Punya pengalaman dalam kepanitiaan mutu
Pelatihan Standar Akreditasi/ JCI dan pelatihan lain yang
terkait. Auditor, RCA, FMEA
Ketrampilan Komunikasi
Tanggung Jawab 1. Bertanggungjawab terhadap semua pelaksanaan kegiatan
KMKP.
2. Bertanggungjawab terhadap semua hasil pelaksanaan tugas
yang diberikan kepadanya.

Wewenang Meminta dan memeriksa data, informasi, bukti ke semua unit

kerja/ layanan terkait dengan tugasnya melakukan validasi,
monitoring dan audit atau pendampingan
Tugas Pokok Uraian Tugas
1. Mengikuti 1. Menghadiri Rapat Komite PMKP
Rapat 2. Menghadiri Rapat Evaluasi
3. Menghadiri Rapat Tinjauan Manajemen
2. Melaksanakan 1. Melaksanakan Monitoring Sasaran Mutu
Tugas rutin 2. Melaksanakan Vadidasi hasil sasaran mutu
sebagai 3. Melaksanakan Audit mutu internal
Anggota 4. Memfasilitasi penyusunan Sasaran mutu dan program
KMKP peningkatan mutu di Unit Layanan/ kerja
3. Melaksanakan 1. Menyiapkan Dokumen Komite PMKP
tugas khusus 2. Mengikuti Pelatihan terkait mutu dan keselamatan pasien
KMKP 3. Memfasilitasi pelaksanaan tindakan perbaikan dan
pencegahan (TPP) di Unit Layanan/ Kerja seperti PDSA,
RCA, FMEA.

8. Person In Charge (PIC) Data

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Umum Kertayasa 20

 Karena Komite PMKP dalam pengumpulan data dibantu oleh PIC Data yang ada di
tiap Unit layanan/ kerja, maka uraian tugas PIC Data diuraikan dalam Pedoman
Kerja Komite PMKP.

Tugas PIC Data

Kualifikasi Pendidikan Minimal D3
Pengalaman Punya pengalaman dalam pengelolaan data di RS
Mulai dari mengumpulkan, mencatat, mengolah,
menghitung dan menginput dalam Komputer
Pelatihan Pelatihan tentang manajemen data
Ketrampilan 1. Mampu berkomunikasi dengan baik
2. Mampu mengoperasionalkan komputer dan SIM
Mutu RS
Tanggung Jawab 1. Bertanggungjawab terhadap kebenaran data yang
dikumpulkan, dicatat, dihitung dan dilaporkan.
2. Bertanggung jawab pendokumentasian data yang dikelolanya
3. Bertanggung jawab membagi tugas dengan teman sekerja
untuk keberlangsungan proses pengumpulan dan pencatatan
data
Wewenang Meminta data kepada teman sekerja yang diberi tugas untuk
mengumpulkan data

Tugas Pokok Uraian Tugas

1. Mengelola 1. Mempelajari tentang indikator mutu unit kerjanya, profil
Indikator Mutu indikator dan kertas kerja sebagai acuan melakukan tugas.
Unit 2. Memahami cara pengumpulan data dan mengelola data
2. Mengolah data 1. Mengumpulkan data sesuai indikator
2. Mencatat data yang dibutuhkan dalam kertas kerja
3. Menghitung data sesuai rumus dalam profil indikator
4. Meminta verifikasi Ka.Unitnya bila pengumpulan data sudah
benar
3. Melaporkan 1. Menginput data kedalam SIM Mutu RS
hasil 2. memastikan data yang diinput di SIM Mutu RS sudah benar

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Umum Kertayasa 21

 perhitungan 3. Meminta validasi Kepala Unitnya
4. Memastikan data sudah terkirim ke Komite PMKP

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Umum Kertayasa 22

 BAB. III
SARANA DAN PRASARANA PENUNJANG

A. Sarana Kesekretariatan
1. Ruang Komite PMKP dilengkapi dengan Komputer
2. Lemari Dokumen Komite PMKP
3. Jaringan teknologi untuk mendukung SIM Mutu RS

B. Dukungan Manajemen
1. SK Pengurus Yayasan tentang Program PMKP
2. SK Direktur Rumah Sakit Umum Kertayasa tentang Pengangkatan Komite PMKP
3. SK Direktur Rumah Sakit Umum Kertayasa untuk Pengesahan Kebijakan,
Pedoman, Panduan, Standar Prosedur Operasional (SPO) dan Form yang dibuat
Komite PMKP
4. Rapat berkala Direksi Rumah Sakit Umum Kertayasa membahas tentang PMKP
5. Kehadiran Direksi dalam Rapat Komite PMKP
6. Penilaian kinerja Unit Layanan/ Kerja dan Pribadi dikaitkan dengan PMKP

C. Kebijakan dan Prosedur

1. Kebijakan : Kebijakan PMKP Rumah Sakit Umum Kertayasa
2. Pedoman
a. Pedoman PMKP
b. Pedoman Komite PMKP
3. Panduan
a. Penetapan Topik Prioritas Peningkatan Mutu
b. Penetapan Indikator Mutu
c. Root Cause Analysis (RCA)
d. Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
e. Rapat Tinjauan manajemen (RTM)
f. Audit Mutu Internal (AMI)

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Umum Kertayasa 23

 g. Monitoring dan Evaluasi (Monev)
4. Standar Prosedur Operasional (SPO)
a. Plan Do Study Action (PDSA)
b. Validasi
c. Supervisi
d. Pelaporan Program PMKP
e. Pelaporan Insiden
f. Benchmarking

D. Pengembangan, pendidikan dan Pelatihan

1. Program Pelatihan PMKP
2. Syarat Sertifikasi

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Umum Kertayasa 24

 BAB IV
KEGIATAN DAN RINCIAN KEGIATAN

A. Perencanaan Kegiatan
1. Menyusun sistem manajemen PMKP sebagai Standar Kerja meliputi: Kebijakan
PMKP, Pedoman PMKP, Pedoman Kerja Komite PMKP, Panduan, SPO, Form
yang digunakan dan SIM Mutu
a. Kebijakan PMKP diusulkan dari Komite PMKP dan disusun dalam Kebijakan
Manajemen dan Pelayanan Operasional Rumah Sakit Umum Kertayasa yang
disahkan oleh Direktur Rumah Sakit Umum Kertayasa.
b. Pedoman PMKP disusun oleh Komite PMKP bersana Direksi Rumah Sakit
Umum Kertayasa dan disahkan oleh Direktur Rumah Sakit Umum Kertayasa.
c. Pedoman Kerja Komite PMKP, Panduan, SPO, Form yang digunakan dan SIM
Mutu disusun oleh Komite PMKP dan disahkan oleh Direktur Rumah Sakit
Umum Kertayasa untuk menjadi standar kerja Komite PMKP dan semua Unit
layanan/ kerja
d. Semua regulasi diatas dievaluasi minimal 3 tahun sekali dalam rapat tinjauan
manajemen atau rapat khusus bersama Direktur dan direvisi sesuai perubahan
yang terjadi

2. Membuat rencana kerja tahunan meliputi: Topik Prioritas peningkatan mutu,

Program PMKP, Program Komite PMKP, Program Pelatihan PMKP untuk SDM
a. Topik Prioritas Peningkatan Mutu
1). Komite PMKP memfasilitasi penyusunan Topik prioritas peningkatan mutu
yang akan ditingkatkan pada 1 tahun
2). Topik prioritas yang sudah dipilih disertai dengan indikator mutu prioritas.
3). Indikator mutu prioritas harus meliputi area manajemen, area klinis, area
keselamatan pasien dan clinical pathwaynya.
4). Indikator mutu prioritas harus diukur setiap bulan dan dilakukan kajian
pencapaiannya.

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Umum Kertayasa 25

 b. Program PMKP
1). Komite PMKP memfasilitasi penyusunan Program PMKP setiap tahun
melibatkan semua direksi Rumah Sakit Umum Kertayasa
2). Program PMKP yang sudah disetujui Direktur diajukan ke Pengurus
Yayasan untuk mendapat pengesahan
3). Program PMKP yang sudah disahkan Pengurus Yayasan disosialisasikan ke
semua Unit Pelayanan/ Kerja di Rumah Sakit Umum Kertayasa menjadi
pedoman/ standar kerja unit pelayanan di Rumah Sakit Kertayasa
c. Program Komite PMKP
1). Disusun oleh Komite PMKP setiap tahun
2). Disahkan oleh Direktur Rumah Sakit Umum Kertayasa
3). Menjadi Pedoman kerja Komite PMKP
d. Program Pelatihan PMKP
1). Disusun oleh Komite PMKP dan Bagian SDM setiap tahun
2). Disahkan oleh Direktur Rumah Sakit Kertayasa
3). Menjadi Pedoman kerja Komite PMKP dan Bagian SDM Rumah Sakit
Kertayasa

B. Pelaksanaan Kegiatan

1. Pelaksanaan Program PMKP

a. Pelaporan hasil Indikator Mutu (Nasional, Yayasan. Prioritas dan Unit)
1). PIC Data mengumpulkan data, mencatat dan menghitung indikator mutu
2). Kepala Instalasi/ Kepala Ruangan/ Penanggung jawab unit memastikan
kebenaran data dengan melakukan supervisi dan validasi
3). Kepala Unit Pelayanan/ kerja memverifikasi data dan menginput hasil
perhitungan dalam SIM Mutu
4). SIM Mutu RS mengolah data unit layanan/ kerja menjadi informasi

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Umum Kertayasa 26

 5). Komite PMKP melakukan analisis terhadap hasil capaian indiaktor mutu dan
memberikan saran perbaikan bila diperlukan
6). Menyusun laporan 3 bulanan, 6 bulanan, dan tahunan

b. Pelaporan Insiden setiap ada kejadian

1). Komite PMKP menerima laporan insiden dari Unit KPRS
2). Melakukan kajian terhadap Insiden Keselamatan pasien yang terjadi
3). Mengusulkan dilakukan investigasi sederhana terhadap insiden dengan
bands risiko hijau/ biru
4). Mengusulkan dilakukan RCA terhadap insiden yang masuk kategori merah
atau kuning
5). Menyusun laporan 3 bulanan, 6 bulanan, dan tahunan

c. Pelaporan Kecelakaan Kerja setiap ada kejadian dan Pengendalian risiko

1). Komite PMKP menerima laporan Kecelakaan kerja dan pengendalian risiko
dari Unit K3
2). Melakukan kajian terhadap kecelakaan kerja yang terjadi dan ketepatan
pengendalian risiko
3). Berkoordinasi dengan Unit layanan/ kerja untuk perbaikan atau pencegahan
4). Menyusun laporan 3 bulanan, 6 bulanan, dan tahunan

d. Pelaporan kepatuhan terhadap Clinical Pathway

1). Komite PMKP menerima laporan evaluasi kepatuhan dokter terhadap CP
2). Melakukan kajian terhadap kepatuhan CP
3). Berkoordinasi dengan Komite Medik dalam upaya peningkatan kepatuhan
4). Menyusun laporan 3 bulanan, 6 bulanan, tahunan

e. Pelaporan kepatuhan terhadap sasaran keselamatan pasien

1). Komite PMKP menerima laporan evaluasi terjadinya perilaku yang tidak
mendukung sasaran keselamatan pasien

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Umum Kertayasa 27

 2). Berkoordinasi dengan Tim keselamatan pasien dalam melakukan kajian
terhadap perilaku yang tidak mendukung dan upaya perbaikannnya
3). Menyusun laporan 3 bulanan, 6 bulanan, tahunan

2. Pelaksanaan Program Komite PMKP

a. Rapat Komite PMKP
1). Rapat Komite PMKP diselenggarakan minimal 1 bulan sekali
a). Membahas pelaksanaan tugas 1 bulan kedepan
b). Evaluasi pelaksanaan tugas bulan yang lalu
c). Mendengar Laporan hasil: supervisi, monitoring indikator mutu, validasi
dll
d). Mempersiapkan kegiatan koordinasi yang akan dilakukan
2). Rapat Koordinasi Komite PMKP dengan Direksi minimal 3 bulan sekali
a). Melaporkan dan membahas program PMKP
b). Menyampaiakan kendala dan mengusulkan hal yang perlu dukungan
c). Memberikan rekomendasi untuk perbaikan
3). Rapat Koordinasi Komite PMKP dengan Unit Pelayanan/ Kerja minimal 3
bulan sekali
a). Menyampaikan hasil kajian terhadap kinerja mutu unit Layanan/ kerja
b). Menanyakan kendala yang dihadapi dan usulan solusi
c). Menetapkan rencana tindaklanjut yang perlu dilakukan
4). Rapat Koordinasi Komite PMKP dengan Komite/ Tim lain di Rumah Sakit
Umum Kertayasa minimal 3 bulan sekali
a). Menyampaikan hasil evaluasi terhadap upaya PMKP
b). Meminta dukungan memberikan usulan perbaikan upaya PMKP
c). Menyusun rencana tindak lanjut yang harus dilakukan oleh masing-
masing Komite

b. Pelaksanaan Supervisi
1). Pelaksanaan supervisi dilakukan setiap bulan

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Umum Kertayasa 28

 2). Laporan hasil supervisi dibahas dalam Rapat Komite PMKP setiap bulan
3). Unit Layanan/ Kerja yang hasil supervisi belum sesuai perlu mendapat
pendampingan khusus dari Komite PMKP

c. Pelaksanaan Validasi
1). Validasi dilaksanakan sesuai kebutuhan yaitu bila ada Indikator mutu baru,
indikator yang Profil indikatornya berubah dan hasil Indikator mutu yang
akan dipublikasikan.
2). Metode validasi bisa dilakukan secara Prospective, Concurent dan
Retrospektif
3). Unit pelayanan/ Kerja yang hasil validasinya belum sesuai perlu mendapat
pendampingan khusus dari Komite PMKP
4). Hasil validasi dilaporkan secara rutin 3 bulan sekali

d. Pelaksanaan monitoring Indikator Mutu

1). Monitoring Indikator Mutu dilaksanakan setiap bulan dengan melihat SIM
Mutu dan mengingatkan Unit kerja/ layanan yang belum memasukkan
hasilnya ke SIM Mutu
2). Hasil capaian Indikator Mutu dilkelompokkan berdasar 3 area yaitu
Manajemen, Klinis dan keselamatan pasien
3). Masing-masing area ada penanggungjawab yang memonitor Indikator mutu,
melakukan analisis dibanding target dan bulan sebelumnya.
4). Dilakukan klarifikasi kepada unit layanan/ kerja yang indikator mutunya
belum tercapai.
5). Hasil monitoring indikator mutu dilaporkan dalam Rapat Komite PMKP
6). Hasil analiasis monitoring indikator mutu dan tindaklanjut yang dilakukan,
dilaporkan secara rutin 3 bulan sekali, 6 bulan dan 1 tahun.

e. Pelaksanaan PDSA

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Umum Kertayasa 29

 1) Melakukan PDSA apabila masih ada indikator mutu yang belum sesuai
dengan standar dengan menggunakan percobaan perbaikan cara kerja/ sistem
2) Melakukan evaluasi dengan adanya cara kerja/ sistem yang baru, apakah
dapat membuat indikator mutu menjadi lebih baik atau tidak
3) Membuat pelaporan PDSA apabila melakukan percobaan perbaikan

3. Pelaksanaan Program pelatihan PMKP

a. Program Pelatihan Eksternal untuk menambah pengetahuan tentang standar
akreditasi dan pemenuhan sertifikasi
b. Program Pelatihan Internal untuk mentransfer pengetahuan tentang akreditasi
dan pemenuhan sertifikasi internal
c. Program pelatihan PMKP dilaksanakan sesuai jadwal yang sudah ditetapkan

C. Perbaikan dan Pencegahan Risiko

1. Pelaksanaan upaya perbaikan (TPP, PDSA, RCA)
a. Hasil kajian terhadap Laporan Indikator Mutu, Laporan Insiden dan Laporan
Kecelakaan Kerja dikelompokkan berdasarkan masalah.
b. Berkoordinasi dengan Unit Layanan/ Kerja dan Komite terkait untuk melakukan
perbaikan terhadap hasil kajian.
c. Komite PMKP memfasilitasi upaya perbaikan dengan melakukan RCA, PDSA
atau Tindakan Perbaikan dan Pencegahan (TPP)
d. Melaporkan kegiatan perbaikan yang dilakukan dan hasilnya setiap 3 bulan

2. Pelaksanaan Upaya Pencegahan terhadap risiko (FMEA)

a. Melakukan kajian terhadap risk regiter RS
b. Memilih risiko paling besar yang ada
c. Mengusulkan untuk dilakukan upaya pencegahan risiko dalam RTM
d. Memfasilitasi pelaksanaan FMEA
e. Memantau hasil FMEA

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Umum Kertayasa 30

 f. Melaporkan hasil pemantauan FMEA

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Umum Kertayasa 31

 BAB V
MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN

A. Monitoring
1. Monitoring dilakukan terhadap semua kegiatan PMKP meliputi indikator mutu,
kejadian insiden dan kecelakaan kerja dan program yang dilirencanakan.
2. Monitoring dilakukan setiap bulan bertujuan untuk menghindari program tidak
dilaksanakan atau pencatatan indikator mutu, insiden dan kecelakan kerja tidak
dilakukan.
3. Hasil monitoring diolah dalam bentuk grafik atau gambar yang akan memudahkan
evaluasi dan analisis.

B. Evaluasi
1. Rapat Tinjauan manajemen dilakukan 3 bulan sekali
2. RTM merupakan media untuk melakukan evaluasi terhadap semua program PMKP
dan semua kegiatan Komite PMKP
3. Rapat Tinjauan Manajemen harus menghasilkan keputusan untuk memperbaiki
hasil evaluasi yang belum sesuai target atau masalah-masalah mutu dan
keselamatan pasien yang terjadi.
4. Hasil keputusan RTM harus ditindak lanjuti dan dievaluasi kembali

C. Laporan
1. Bukti Pelaksanaan Kegiatan
a. Semua kegiatan yang dilaksanakan harus disertai dengan bukti pelaksanaan
berupa Dokumen.
b. Dokumen harus disimpan berupa undangan, daftar hadir, materi yang dibahas,
notulen dan foto kegiatan.
c. Semua kegiatan juga harus disertai dengan Laporan kegiatan yang dilaporkan ke
Sekretaris Komite PMKP.

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Umum Kertayasa 32

 d. Kegiatan pengumpulan laporan Indikator Mutu dilakukan melalui SIM Mutu
dan diolah menggunakan teknologi serta tersimpan dalam SIM RS.

2. Penyusunan Laporan
a. Tiap 3 bulan Komite PMKP menyusun Laporan program PMKP ke Direktur
dan dilanjut ke Pengurus Yayasan
b. Tiap 6 bulan Komite PMKP harus menyusun Laporan Insiden ke Direktur dan
dilanjut ke Pengurus Yayasan
c. Bila terjadi insiden jenis sentinel harus dilaporkan sampai ke Pengurus Yayasan
dan Komisi Nasional Keselamatanan Pasien RS di Kemenkes dalam waktu
kurang dari 2x24 Jam.

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Umum Kertayasa 33

 BAB VI
PENUTUP

Pedoman kerja Komite PMKP ini merupakan alat yang memberikan arahan bagi Komite
PMKP dalam melaksanakan tugas sehari-hari. Dalam pelaksanaannya pasti diperlukan
koordinasi dan kolaborasi dengan semua unit layanan/ kerja yang ada serta dengan semua
Komite yang terdapat di Rumah Sakit Kertayasa. Oleh karena itu keberhasilan Komite
PMKP ini juga sangat tergantung adanya dukungan Direksi, Komite yang ada serta Unit
Pelayanan dan Unit Kerja di Rumah Sakit Umum Kertayasa.

Semoga kerja sama yang baik antara semua pihak dapat terwujud dan keberadaan Komite
PMKP bisa menjadi fasilitator yang bermanfaat bagi terwujudnya mutu layanan yang lebih
baik dan keselamatan pasien yang lebih terjamin.

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Umum Kertayasa 34