Nama Narasumber :

Nama Perusahaan :
Nama Paket Pekerjaan :

Jawaban
No Hierarki pengendalian risiko Keterangan
Sudah Belum

1 Eliminasi

2 Substitusi

3 Rekayasa teknologi

4 Kontrol administratif

5 Alat Pelindung Diri (APD)

Jawaban
No Pertanyaan Keterangan
Ya Tidak
A Sistem Manajemen K3
Apakah:

1 Perusahaan telah memiliki Sistem Manajemen K3?

2 Sistem Manajemen K3 telah mendapat sertifikat OHSAS 18001?

3 Perusahaan memiliki kebijakan K3 dan telah ditandatangani oleh manajemen puncak?

4 SMK3 dan kebijakan K3 ini telah disosialisasikan kepada seluruh karyawan?

5 Dilakukan Induksi SMK3 kepada karyawan baru?

6 Ada buku saku K3?

7 Ada ahli K3 konstruksi dalam perusahaan?

8 Tugas dan tanggungjawab K3 telah ditetapkan?

9 Sasaran dan Program K3 telah ditetapkan?

B Identifikasi Bahaya dan Pengelolaan Risiko

Apakah:

1 Terdapat prosedur untuk melakukan idntifikasi bahaya dan pengelolaan risiko?

2 Identifikasi bahaya dan pengelolaan risiko ini dilakukan secara periodik?

3 Dilakukan Job Safety Analisis (JSA) untuk setiap pekerjaan?

C Penerapan Operasional K3
Apakah:

1 Menjalankan Sistem Ijin Kerja?

2 Pemeriksaan K3 ditempat kerja dilaksanakan?

3 Hasil temuan ketidaksesuaian pemeriksaan K3 ditindaklanjuti?

4 Menjalankan pemeliharaan peralatan kerja?

5 Memiliki prosedur untuk pelaporan kecelakaan?

6 Mencatat setiap insiden kerja?

7 Melakukan pengukuran kinerja K3?

8 Memasang rambu peringatan K3 di tempat kerja?

9 Karyawan menggunakan Apalt Pelindung Diri (APD)?

10 Memiliki prosedur penanganan kebakaran?

11 Telah menunjuk Tim Kesiagaan Tanggap Darurat?

D Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen

Apakah:

1 Menetapkan program audit internal?

2 Hasil temuan ketidaksesuaian telah ditindaklanjuti?

3 Melakukan Rapat Tinjauan Manajemen untuk membahas SMK3?

 Jawaban
No Standar K3 Keterangan
ada tidak
Apakah sudah ada:

1 standar mutu bahan;

2 standar mutu peralatan;

3 standar keselamatan dan kesehatan kerja;

4 standar prosedur pelaksanaan Jasa Konstruksi;

5 standar mutu hasil pelaksanaan Jasa Konstruksi;

6 standar operasi dan pemeliharaan;

7 pedoman pelindungan sosial tenaga kerja dalam pelaksanaan Jasa Konstruksi

peraturan perundang-undangan; dansesuai dengan ketentuan

standar pengelolaan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan peraturan

10
perundang-undangan.

Jawaban
No Uraian Keterangan
sudah belum
Rencana K3 yang dibuat apakah sudah memuat:

1 tujuan dan sasaran

2 skala prioritas
3 upaya pengendalian bahaya

4 penetapan sumber daya

5 jangka waktu pelaksanaan

6 indikator pencapaian

7 sistem pertanggungjawaban

note: dokumen RK3K

No Standar K3 Jawaban Keterangan
Apakah sudah ada: ada tidak
1 standar mutu bahan;
2 standar mutu peralatan;
3 standar keselamatan dan kesehatan kerja;
4 standar prosedur pelaksanaan Jasa Konstruksi;
5 standar mutu hasil pelaksanaan Jasa Konstruksi;
6 standar operasi dan pemeliharaan;
pedoman pelindungan sosial tenaga kerja dalam
pelaksanaan Jasa Konstruksi peraturan perundang-
7 undangan; dansesuai dengan ketentuan
standar pengelolaan lingkungan hidup sesuai dengan
10 ketentuan peraturan perundang-undangan.

Uraian Jawaban Keterangan

No Rencana K3 yang dibuat apakah sudah memuat: sudah belum
1 tujuan dan sasaran
2 skala prioritas
3 upaya pengendalian bahaya
4 penetapan sumber daya
5 jangka waktu pelaksanaan
6 indikator pencapaian
7 sistem pertanggungjawaban

note: dokumen RK3K