DEPERTEMEN KESEHATAN RI

A
O

POLITEHNIK KESEHATAN MATARAM

JURUSAN KEPERAWATAN
KUESIONER PENGKAJIAN KOMUNITAS
Tanggal Pengambilan Data :
Desa /Dusun :
Petunjuk:
1. Berilah tanda centang ( ) pada kolom sesuai kondisi keluarga
2.Bila ada tanda titik-titik Jawablah pertanyaan tersebut sesuai dengan kondisi keluarga
NAMA

NO JENIS DATA
10 KK 1 10 KK 2 10 KK 3 10 KK 4

1 Distribusi Penduduk Berdasarkan Umur FR

dan jenis kelamin
a. 0 - 1 bulan : laki-laki
perempuan
b. 1 bulan - 1 tahun : laki-laki 1 1
perempuan 1
c. 1 -5 tahun : laki-laki 1 3 1
perempuan 4 3
d. 6 - 13 tahun : laki-laki 2 2 2
perempuan 4 2 1
e. 14 - 19 tahun : laki-laki 2 4
perempuan 1
f. 20 - 55 tahun : laki-laki 9 7 8 7
perempuan 8 8 8 6
g. > 60 tahun : laki-laki 2 2 1 5
perempuan 2 2 3 1
Distribusi Penduduk Berdasarkan Agama
a. Islam 31 26 29 28
2 b. Kristen
c. Hindu
d. Budha
Distribusi penduduk berdasarkan pendidikan
a. Belum sekolah 4 3 3 3
b. Tidak sekolah 3 2 6 4
c. TK 1
3
d. SD 13 13 7 7
e. SMP 3 3 4 9
f. SMA 7 5 8 5
g. Perguruan Tinggi 1
Proporsi penduduk berdasarkan pekerjaan

4
 a. PNS/TNI/POLRI
b. Wiraswasta/Buruh 12 15 14 11
4 c. Petani 1
d. Pelajar 5 4 4 3
e. Tidak Bekerja 13 7 11 14

KESEHATAN KELUARGA
NO PERTANYAAN KE
1 2 3 4
Adakah anggota keluarga yang sakit sekarang, bila iya
lanjutkan ke pertanyaan no. 2
1
Ya 2 3 1 2
Tidak 8 7 9 8
Jenis Penyakit yang diderita oleh anggota keluarga saat
ini
a. ISPA 2 1 1
b. TBC 1
2 c. DM
d. Hipertensi 1 2
e. Diare
f. Demam Berdarah
g. lain lain (Demam,Stroke,Batu empedu) 2

BAYI DAN BALITA

NO PERTANYAAN KE
1 2 3 4

Apakah terdapat bayi pada keluarga anda (Usia 1- 12

bulan)? (Jika tidak, lanjutkan ke pertanyaan no. 4)
1
Ya 0 0 2 1
Tidak 10 10 8 9

Apakah bayi anda mendapat ASI saja selama 6 bulan?

2
Ya 2 1
Tidak 0 0
Apakah bayi anda diberi imunisasi dasar lengkap?
3 Ya 2 1
Tidak 0 0
Apakah dalam keluarga anda terdaat balita 1-5 tahun?
4
Ya 2 3 3 1
Tidak 8 7 7 9
Apakah balita anda rutin ditimbang tip bulan di
Posyandu
5
Ya 2 3 3 1
 5

Tidak 0 0 0 0
Berat Badan balita anda naik dalam 2 bulan terakhir?
6 Ya 2 2 3 0
Tidak 1 0 1
Apakah balita anda diare dalam 1 bulan terakhir?
7 Ya 0 1 0 0
Tidak 2 2 3 1

Apakah balita anda batuk pilek dalam 1 bulan terakhir?

8
Ya 2 1 0 0
Tidak 0 2 3 1

IBU
NO PERTANYAAN KE
1 2 3 4
Apakah terdapat ibu hamil dalam keluarga anda? Jika
ada lanjutkan ke pertanyaan no 2 (jika idak lanjutkan ke
pertanyaan no 5)
1
Ya 1 0 1 0
Tidak 9 10 9 10
Apakah ibu hamil memeriksakan kehamilan ke petugas
kesehatan?
2
Ya 1 0 1 0
Tidak 0 0 0 0

Apkah ibu hamil mengkonsumsi tablet penambah darah?

3
Ya 1 0 1 0
Tidak 0 0 0 0
Apakah ibu hamil diberikan imunisasi TT?
4 Ya 0 0 1 0
Tidak 1 0 0 0
Apakah ibu masih usia subur (mentruasi)?
5 Ya 8 6 7 5
Tidak 2 4 3 5
Apakah ibu menggunakan alat kontrasepsi? Jika ya,
sebutkan...
6
Ya 5 3 5 3
Tidak 3 3 2 2
Apakah ada keluhan selama menggunakan alat
kontrasepsi? Jika ya sebutkan...
7
Ya 0 0 1 0
Tidak 5 3 4 3

REMAJA
NO PERTANYAAN KE
 1 2 3 4
Apakah ada remaja dalam keluarga anda? (Jika tidak
lanjutkan ke lansia)
1
Ya 2 1 4 4
Tidak 8 9 6 6

Adakah waktu luang remaja? Jika ada, kegiatan apa yang

2 dilakukan remaja daam mengisi waktu luang, sebutkan…
Ya 2 1 2 4
Tidak 0 0 2 0
Apakah remaja dikeluarga anda mengetahui reproduksi
sehat?
3
Ya 0 0 2 1
Tidak 2 1 2 3
Apakah remaja dalam keluarga anda merokok?
4 Ya 2 1 2 2
Tidak 0 0 2 2

LANSIA
NO PERTANYAAN KE
1 2 3 4
Apakah ada lansia dalam keluarga anda? (Jika tidak
lanjutkan ke PHBS)
1
Ya 2 3 4 1
Tidak 8 7 6 9
Adakah lansia dalam keluarga anda mempunyai masalah
kesehatan? Jika ya sebutkan…
2
Ya 1 1 3 0
Tidak 1 2 1 1
Apakah lansia mempunyai kegiatan untuk mengisi waktu
luang
3
Ya 0 1 0 0
Tidak 2 2 4 1
Apakah anda setuju jika ada kegiatan untuk lansia?
4 Ya 0 3 2 0
Tidak 2 0 2 1

LINGKUNGAN
PERUMAHAN
Apakah dirumah terdapat jendela/ventilasi?
1 Ya 10 10 8 10
Tidak 0 0 2 0
Apakah jedela dibuka setiap hari?
Ya 3 8 4 5
2
Kadang-kadang 7 1 4 2
 2

Tidak 0 1 2 3
SUMBER AIR
Apakah sumber air yang digunakan keluarga?
a. Sumur gali 0 5 0 0
b. Ledeng/PAM 10 5 10 10
1
c. Sumur pompa 0 0 0 0
d. Sumur Bor 0 0 0 0
e. lain-lain 0 0 0 0
Apkah air untuk minum diambil dari sumber air
tersebut?
2
Ya 10 10 7 9
Tidak 0 0 3 1
Sistem Pengolahan air minum:
3 a. Dimasak 2 5 3 1
b.Tidak dimasak 8 5 7 9
PEMBUANGAN AIR LIMBAH
Apakah rumah mempunyai saluran pembuangan air
limbah?
1
Ya 10 8 10 9
Tidak 0 2 0 1
Jika iya, jenisnya apa
a. Got/selokan 1 0 0 1
2 b. Bak penampungan 9 8 10 9
c. Sungai 0 0 0 0
d. Dibuang sembarangan 0 2 0 0
Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah?
a. Tertutup lancar 10 9 10 10
3 b. Tertutup tergenang 0 0 0 0
c. Terbuka lancar 0 1 0 0
d. Terbuka tergenang 0 0 0 0
PEMBUANGAN SAMPAH
Cara pembuangan sampah keluarga
a. Dibakar 5 8 7 2
1 b. Ditimbun 0 0 0 0
c. Dikebun 5 0 0 0
d. Disungai 0 2 3 8
KAJIAN KOMUNITAS

NAMA KELUARGA

JUMLAH
10 KK 5 10 KK 6 10 KK 7 10 KK 8 10 KK 9 10 KK 10 10 KK 11 10 KK 12

FREKUENSI

1 1 4
1 2
2 2 3 1 4 3 1 21
3 2 1 2 5 2 22
1 1 4 1 2 2 3 1 21
2 5 1 4 2 5 1 1 28
2 1 1 1 2 2 1 16
7 2 5 2 1 1 1 20
9 6 7 14 10 8 10 4 99
10 8 8 8 9 7 2 82
2 3 1 2 1 1 2 22
1 1 1 2 2 15

29 33 28 39 27 35 31 11 347

5 5

4 4 5 2 2 9 6 1 46
4 2 2 5 2 3 2 35
1 2
12 16 8 16 9 10 11 3 125
4 6 5 4 6 7 4 2 57
5 7 6 14 7 7 7 3 81
1 1 3 6
 1 1
10 16 13 19 13 13 14 5 155
2 6 1 1 11
5 9 6 10 10 7 7 3 73
12 8 9 4 7 15 9 3 112

KELUARGA JUMLAH
5 6 7 8 9 10 11 12

4 1 4 3 2 2 2 0 26
6 9 6 7 8 8 8 3 87

1 1 2 2 2 12
1

1 2 3 1 10

1 3

KELUARGA JUMLAH
5 6 7 8 9 10 11 12

0 2 0 0 1 0 0 0 6
10 8 10 10 9 10 10 3 107

1 1 5
1 0 1

2 1 6
0 0 0

2 2 5 2 2 5 5 1 33
8 8 5 8 8 5 5 2 80

2 2 5 2 2 5 5 1 33
0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 0 5 2 1 4 5 1 26
1 2 0 0 1 1 0 0 7

0 0 0 0 1 1 0 0 3
2 2 5 2 1 4 5 1 30

1 1 2 0 0 2 2 0 11
1 1 3 2 2 3 3 1 22

KELUARGA JUMLAH
5 6 7 8 9 10 11 12

0 0 0 0 0 0 0 0 2
10 10 10 10 10 10 10 3 111

0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 9 7 5 7 9 6 2 80
1 1 3 5 3 1 4 1 33

5 5 7 4 4 7 3 2 53
4 4 0 1 3 2 3 0 27

0 1 2 2 0 0 0 1 7
5 4 5 2 4 7 3 1 46

KELUARGA JUMLAH
5 6 7 8 9 10 11 12

3 3 1 7 5 2 5 2 39
7 7 9 3 5 8 5 1 74

3 3 1 7 3 2 5 1 34
0 0 0 0 2 0 0 1 5

1 1 0 2 1 0 2 1 11
2 2 1 5 4 2 3 1 28

1 1 1 5 3 0 2 2 22
2 2 0 2 2 2 3 0 17

KELUARGA JUMLAH
5 6 7 8 9 10 11 12

3 2 2 2 2 1 1 0 23
7 8 8 8 8 9 9 3 90

3 0 1 2 1 0 0 0 12
0 2 1 0 1 1 1 0 11

1 0 0 1 1 1 1 0 6
2 2 2 1 1 0 0 0 17

3 2 2 1 2 0 1 0 16
0 0 0 1 0 1 0 0 7

10 8 10 10 10 10 10 3 109
0 2 0 0 0 0 0 0 4

3 4 6 3 7 9 4 1 57
3 4 4 7 2 0 4 1 39
4 2 0 0 1 1 2 1 17

3 0 0 0 2 0 0 0 10
7 10 10 10 8 10 10 3 103
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 8 6 8 9 10 10 3 100
0 2 4 2 1 0 0 0 13

6 3 6 3 3 2 0 1 35
4 7 4 7 7 8 10 2 78

10 10 10 10 10 9 9 3 108
0 0 0 0 0 1 1 0 5

4 4 0 7 0 1 1 0 19
6 6 10 3 10 9 9 3 92
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 2

10 10 10 6 10 9 9 3 106
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 4 0 0 0 0 5
0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 4 6 9 5 10 10 3 79
0 3 0 0 0 0 0 0 3
0 3 0 1 0 0 0 0 9
0 0 4 0 5 0 0 0 22