PENGUMUMAN

Kepada Seluruh Mahasiswa Angkatan 2019 Reguler Pagi dan Reguler Sore serta
mahasiswa angkatan 2018, 2017 dan 2016 Reguler Pagi dan Reguler Sore Fakultas Hukum
Universitas Udayana yang akan mengikuti kegiatan LATIHAN KETERAMPILAN
MANAJEMEN MAHASISWA IUSTITIA 2020 yang akan dilaksanakan oleh Badan
Eksekutif Mahasiswa Fakultas Hukum Universitas Udayana, diwajibkan untuk melengkapi
persyaratan pendaftaran berupa :

1. Mengumpulkan form pendaftaran yang sudah diisi.

2. Fotocopy KRM sebanyak 2 lembar.

3. Foto format latar merah Ukuran 3x4 terbaru (Bukan foto SMA) sebanyak 2 lembar

4. Materai 6000.

5. Untuk Mahasiswa Baru angkatan 2019 menggunakan map berwarna biru, dan
Mahasiswa Lama angkatan 2018, 2017, 2016 menggunakan map berwarna hijau.

Pendaftaran dilaksanakan pada :

Hari, tanggal : Kamis - Jumat, 9 – 10 Januari 2020

Waktu :

- Kloter I Mahasiswa Baru Reguler Pagi ( 08.00 – 11.00 WITA )

- Kloter II Mahasiswa Baru Reguler Sore dan Mahasiswa Lama ( 13.00 – 17.00
WITA)

Tempat : Gedung B Fakultas Hukum Universitas Udayana ( Jl. Pulau Bali No. 1,
Denpasar)

NB :

 SEGALA SESUATU YANG MENYANGKUT FORM REGISTRASI

ULANG (FOTO DAN MATERAI) SUDAH DIISI DIRUMAH
 FORMULIR PENDAFTARAN

LATIHAN KETERAMPILAN MANAJEMEN MAHASISWA IUSTITIA 2020

FAKULTAS HUKUM UNIVERSITAS UDAYANA

Nama Lengkap : Ni Nyoman Ratih Sukmantari

Foto 3 x 4
NIM : 1904551280

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

TTL : Denpasar , 2 April 2001

Agama : Hindu

Alamat : Jl Uluwatu No.200 Ungasan

Program : Reguler Pagi Reguler Sore

NB :
1. Membawa Fotocopy KRM sebanyak 2 lembar
2. Foto Latar merah Ukuran 3x4 terbaru (bukan foto SMA) sebanyak 2 lembar
3. Membawa materai 6000
4. Untuk Mahasiswa baru angkatan 2019 menggunakan map berwarna biru, dan
Mahasiswa lama angkatan 2018, 2017, 2016 menggunakan map berwarna
hijau.
Denpasar, 8 Januari 2020

Hormat Saya

( Ni Nyoman Ratih Sukmantari )

 RIWAYAT KESEHATAN
PESERTA LKMM IUSTITIA 2020

Tanggal : 8 Januari 2020

Nama : Ni Nyoman Ratih Sukmantari
Umur : 18 Tahun Foto 3 x 4
Jenis Kelamin : Perempuan
No. Telp ortu. : 081338903065
Isilah pertanyaan- pertanyaan berikut ini dengan jujur
Lingkari Y (bila jawaban ya) dan T ( bila tidak), disebelah kanan.
Apakah anda:
1. Pernah dirawat inap di RS?...................................................... Y/T
Pernah dioperasi?..................................................................... Y/T
*bila ya, sebutkan:…………………………………………..
2. Saat ini mengkonsumsi obat – obatan?.................................... Y/T
*bila ya, obat – obatan jenis apa: ………………………....
3. Memiliki riwayat alergi (obat, serangga, benda – benda lain)? Y/T
*bila ya, sebutkan : Serangga
4. Pernah pingsan saat beraktivitas?............................................ Y/T
Pernah mual saat beraktivitas?................................................. Y/T
Pernah merasakan nyeri di dada saat beraktivitas?.................. Y/T
Memiliki riwayat tekanan darah tinggi?.................................. Y/T
Memiliki kelainan jantung?..................................................... Y/T
Memiliki keluarga yang meninggal karena serangan jantung? Y/T
5. Memiliki masalah kulit? (gatal, kemerahan, panu, dll)…….... Y/T
*bila ya, sebutkan : Sensitif (Kemerahan)
6. Pernah mengalami trauma/benturan kepala?............................ Y/T
*bila ya, kapan :…………………………………………….
Pernah mengalami serangan kejang?....................................... Y/T
7. Sering mengalami keram otot?................................................ Y/T
8. Memiliki gangguan pernafasan atau sering sesak saat beraktivitas? Y/T
9. Menggunakan alat bantu khusus karena luka/cacat tubuh?..... Y/T
*bila ya, sebutkan :…………………………………………
10. Memiliki masalah dengan penglihatan anda?.......................... Y/T

11. Pernah mengalami otot tertarik, dislokasi, patah tulang, retak tulang,
atau bengkak yang berulang pada sendi atau tulang Anda?.... Y/T
bila ya lingkari pilihan dibawah ini :
  Kepala  Tangan  Telapak / Jari tangan
 Leher  Dagu  Paha
 Bahu  Dada  Lutut
 Siku  Punggung  Pergelangan kaki
 Pergelangan tangan  Panggul  Telapak / jari kaki

12. Mempunyai penyakit tertentu? (diabetes, penyakit menular,

asma, epilepsy, dsb?)……………………………………….... Y/T
*bila ya, sebutkan:…………………………………………...
Bagi mahasiswa baru yang memiliki penyakit khusus, diharapkan :
a) Melampirkan surat ket. Dokter.
b) Dipersilahkan untuk membawa obatnya masing – masing.

Denpasar, 8 Januari 2020

( Ni Nyoman Ratih Sukmantari )

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ni Nyoman Ratih Sukmantari

Tempat/Tgl. Lahir : Denpasar , 2 April 2001

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl Uluwatu No.200 Ungasan

Nama Orang Tua : I Ketut Karma, S.H

Bahwa dengan ini menyatakan bersedia dan siap mengikuti kegiatan Latihan
Keterampilan Manajemen Mahasiswa Iustitia 2020 yang dilaksanakan oleh Badan
Eksekutif Mahasiswa Fakultas Hukum UNUD pada tanggal 28-29 Januari 2020.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.

Denpasar, 8 Januari 2020

Mengetahui

Hormat Saya, Orangtua/Wali,

Materai

6000

( Ni Nyoman Ratih Sukmantari ) ( I Ketut Karma, S.H )