JOURNAL READING

POSTOPERATIVE PAIN MANAGEMENT IN CHILDREN: GUIDANCE

FROM THE PAIN COMMITTEE OF THE EUROPEAN SOCIETY FOR
PAEDIATRIC ANAESTHESIOLOGY (ESPA PAIN MANAGEMENT
LADDER INITIATIVE)

Disusun oleh:
Andri Dwiputra Pasopati
2015730008

STASE ILMU ANASTESI

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA SUKAPURA
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2020
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucap syukur Alhamdulillah kehadirat Allah SWT, karena atas rahmat dan
hidayah-Nya laporan Journal Reading ini dapat terselesaikan dengan baik. Journal Reading ini
disusun sebagai salah satu tugas kepanitraan klinik stase anastesi Fakultas Kedokteran dan
Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta di Rumah Sakit Islam Jakarta Sukapura.

Penulisan laporan Journal Reading ini tidak lepas dari bantuan dan kemudahan yang
diberikan secara tulus dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis menyampaikan terima kasih
kepada dokter pembimbing yang telah membimbing penulis dalam pembuatan laporan ini.

Laporan Journal Reading ini tentu saja masih banyak kekurangan dan jauh dari
sempurna. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun akan sangat penulis
harapkan demi kesempurnaan laporan ini.

Akhirnya, dengan mengucapkan Alhamdulillahirobbil ‘alamin laporan Journal Reading

ini telah selesai dan semoga bermanfaat bagi semua pihak serta semoga Allah SWT membalas
semua kebaikan dengan balasan yang terbaik, Aamiin Ya Robbal Alamin.

Jakarta, April 2020

Andri Dwiputra
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR................................................................................................................................i
DAFTAR ISI..............................................................................................................................................ii
BAB I..........................................................................................................................................................2
ABSTRAK.................................................................................................................................................2
BAB II........................................................................................................................................................4
RESUME JURNAL...................................................................................................................................4
I. PENDAHULUAN................................................................................................................................4
II. METODE DAN MATERI.....................................................................................................................5
III. CARA MENGGUNAKAN ESPA PAIN MANAGEMENT LADDER.......................................................5
IV. REKOMENDASI.............................................................................................................................9
A. Saran Obat dan Dosis..............................................................................................................11
B. Pengguanaan Kortikosteroid..................................................................................................12
V. KESIMPULAN..................................................................................................................................13
BAB III.....................................................................................................................................................14
PERBANDINGAN JURNAL DENGAN PEDOMAN DI INDONESIA..............................................14
BAB IV.....................................................................................................................................................17
KESIMPULAN........................................................................................................................................17
DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................................................18
 BAB I

ABSTRAK

Judul :

Postoperative pain management in children: Guidance from the pain committee of the European
Society for Paediatric Anaesthesiology (ESPA Pain Management Ladder Initiative)

Penulis :

Maria Vittinghoff, Per-Arne Lonnqvist, ValeriaMossetti, Stefan Heschl1, Dusica Simic, Vesna
Colovic, Dmytro Dmytriiev, MartinHolzle, Marzena Zielinska, Anna Kubica-Cielinska,
Elizabeth Lorraine-Lichtenstein, Ivana Budic, Marijana Karisik, Belen De Jose Maria, Francesco
Smedile, Neil S. Morton

Sumber :

American College of Surgeons.

ABSTRAK

Tujuan utama European Society for Paediatric Anaesthesiology (ESPA) adalah untuk
meningkatkan kualitas manajemen nyeri pada anak-anak. ESPA Pain Management Ladder
adalah penasehat praktik klinis yang didasarkan pada konsensus ahli untuk membantu
memastikan standar dasar manajemen nyeri perioperatif untuk anak. Langkah-langkah
selanjutnya disarankan untuk meningkatkan manajemen nyeri setelah standar dasar telah dicapai.
Panduan ini dikelompokkan berdasarkan jenis prosedur bedah dan diberikan saran metode
manajemen nyeri dasar, menengah, dan lanjutan. Anggota komite sadar bahwa ada perbedaan
mencolok dalam sumber daya keuangan dan pribadi di berbagai lembaga dan negara dan juga
variasi yang cukup besar dalam ketersediaan obat analgesik di seluruh Eropa. Kami
merekomendasikan bahwa pedoman harus digunakan sebagai kerangka kerja untuk memandu
praktik terbaik.

Kata Kunci :
Analgesik, obat non opioid, opioid, Pediatri, nyeri perioperatif, anestesi regional.
 BAB II

RESUME JURNAL

I. PENDAHULUAN

Terapi nyeri yang adekuat tidak dapat diterima begitu saja. Diperkirakan bahwa
80% dari populasi dunia mendapatkan manajemen nyeri yang tidak memadai, dan ini
merupakan masalah serius di lebih dari 150 negara. Beban terbesar dari manajemen nyeri
yang tidak adekuat didapatkan oleh wanita lanjut usia, wanita hamil, dan menyusui, anak-
anak, orang yang kecanduan narkoba, dan orang yang sakit mental. Selama bertahun-tahun
telah ada upaya yang meningkat untuk meningkatkan manajemen nyeri perioperatif anak-
anak tetapi masih ada sejumlah besar anak-anak yang menderita nyeri perioperatif.

Praktek anestesi pediatrik sangat bervariasi di seluruh Eropa, termasuk

penyediaan analgesia pasca operasi, seperti dibuktikan dengan hasil dari Uji Anestesi
Praktik Dalam Penelitian Observasi Anak (APRICOT) baru-baru ini. Alasannya
multifaktorial tetapi mungkin mencerminkan perbedaan dalam pengetahuan, infrastruktur,
organisasi, dan ekonomi perawatan kesehatan di antara negara-negara Eropa.

Karena latar belakang ini, penting untuk menentukan standar minimum pereda
nyeri pascaoperasi pediatrik yang dapat diharapkan pada anak-anak setelah prosedur bedah
bahkan dalam sumber daya terbatas. Juga penting untuk menguraikan bagaimana pereda
nyeri pediatrik pasca operasi dapat berkembang. Dokumen yang didukung ESPA ini dapat
memungkinkan dokter dan departemen mengambil keputusan untuk meningkatkan dan
mengambangkan penanganan nyeri pediatrik pasca operasi terlepas dari konteks lokal
karena kepatuhan terhadap pedoman yang disarankan telah terbukti membantu dalam
meningkatkan manajemen nyeri, misalnya, untuk tonsilektomi pediatrik.

Dengan demikian, tujuan dari prakarsa ESPA saat ini adalah untuk memberikan
konsensus praktek yang dianalogikan dengan WHO Pain Relief Ladder, yang didasarkan
secara pragmatis berdasarkan bukti yang ada dan pedoman yang telah diterbitkan, untuk
 mengembangkan tatalaksana nyeri pascaoperasi pediatrik di Eropa. Meskipun terutama
ditujukan ke benua Eropa, kami berharap bahwa itu juga dapat diterapkan di negara lain di
seluruh dunia.

II. METODE DAN MATERI

Komite Nyeri ESPA memilih 6 prosedur bedah pediatrik umum dan

mengundang ahli anestesi pediatrik yang berpengalaman dalam mengobati nyeri pasca
operasi dari berbagai negara untuk berpartisipasi dalam kelompok kerja untuk
mengembangkan 1 tangga manajemen nyeri yang masing-masing bertujuan untuk
pendekatan pengobatan analgesik multimodal. berdasarkan pada Pain Relief Ladder WHO
termasuk teknik anestesi lokal dan regional. Pada langkah pertama, setiap anggota
kelompok tangga nyeri tertentu diundang untuk memberikan manajemen nyeri individual
dari lembaganya untuk menyusun konsep manajemen nyeri yang paling umum dan obat-
obatan yang digunakan untuk setiap jenis operasi. Berikut ini, konsepnya dibahas oleh
kelompok kerja dan literatur ditinjau, termasuk pedoman berbasis bukti yang ada. ESPA
Pain Management Ladder adalah penasehat praktik klinis berdasarkan pendapat konsensus
kelompok kerja ini. Akibatnya, tingkat dasar manajemen nyeri yang dapat diterima
disarankan yang harus dapat dicapai oleh semua, bahkan di institusi dengan sumber daya
terbatas. Pemberian obat nonopioid oral dan rektal dan anestesi regional memainkan peran
penting karena tersedia di sebagian besar tempat. "Penggunaan modalitas yang baik ini
memiliki efek hemat opioid yang penting. Opioid intravena disediakan untuk intraoperatif.
penggunaan dan periode pasca operasi awal dalam pengaturan dengan pemantauan yang
memadai.Lebih-lebih lagi, dalam semua prosedur di mana intubasi endotrakeal sangat
penting, pemberian dosis kecil opioid kerja pendek dapat dipertimbangkan untuk
melemahkan respons hemodinamik terhadap laringoskopi dan intubasi trakea, meskipun
dengan mengorbankan kemungkinan peningkatan mual dan muntah pasca operasi Dosis
subanestetik ketamin / S-ketamin dapat digunakan untuk mengurangi kebutuhan opioid
intra dan awal pasca operasi.
III. CARA MENGGUNAKAN ESPA PAIN MANAGEMENT LADDER

Sebelum sebuah institusi mempertimbangkan perubahan dalam manajemen

nyeri, harus diputuskan jika ada kebutuhan untuk dirubah. Oleh karena itu, langkah
pertama adalah mengevaluasi manajemen nyeri saat ini untuk jenis operasi tertentu. . Obat-
obatan yang digunakan dan apakah dosis yang diresepkan benar-benar diberikan adalah
penilaian dasar yang bermanfaat. Sangat disarankan menggunakan penilaian nyeri
terstandarisasi selama rawat inap, terutama alat penilaian nyeri yang sesuai berdasarkan
usia. Penanda audit yang bermanfaat adalah proporsi dari setiap waktu pasien yang
dihabiskan dengan skor nyeri di bawah 4 / 10 dan anak dan keluarga mengalami rasa sakit.
Jika ketiadaan manajemen nyeri yang memadai terungkap, sebuah rencana untuk
meningkatkan manajemen nyeri dan mengevaluasi peningkatan ini akan dibutuhkan.
Mempertimbangkan nyeri sebagai tanda vital adalah cara terbaik untuk menghasilkan
perubahan, dengan memasukkan penilaian nyeri ke dalam grafik, rutinitas keperawatan,
dan program pendidikan.

Tujuan utama adalah untuk mencapai setidaknya tingkat dasar Tangga

Manajemen Nyeri ESPA. Karena tingkat dasar menggunakan obat-obatan dan metode yang
tersedia secara luas, terbukti bekerja, aman, dan tidak memerlukan pemantauan yang
kompleks, perubahan utama yang awalnya diperlukan untuk mencapai manajemen nyeri
yang sukses adalah edukasi, bukan obat baru atau sistem pengiriman teknologi.

Tujuan kedua adalah untuk naik tangga nyeri sejauh mungkin menggunakan
semua sumber daya yang tersedia. Menengah dan lanjutan level harus dipertimbangkan
sebagai saran. Langkah-langkah ini mewakili peningkatan kompleksitas secara bertahap
dan membutuhkan peralatan dan infrastruktur khusus. Analgesia dapat ditingkatkan:
misalnya, peningkatan substansial dari tingkat keberhasilan ketika menggunakan blok saraf
ilioinpiginal / iliohipogastrik yang dipandu USG alih-alih teknik berbasis tengara;
menggunakan parasetamol intravena sangat meningkatkan kemungkinan memiliki kadar
parasetamol plasma yang memadai di ruang pemulihan.
 Tangga Manajemen ESPA dapat membantu memberikan dokumen kepada
praktisi untuk disajikan kepada pejabat setempat mereka dengan tujuan untuk
mempromosikan dan meningkatkan analgesia pasca operasi untuk populasi anak-anak.
Rekan bedah dan rumah sakit administrator harus menyadari bahwa standar yang dapat
diterima dari manajemen nyeri harus disediakan dan diberikan sumber daya sebelum
operasi pada bayi dan anak-anak dilakukan. Kemampuan inisiatif terstruktur untuk secara
substansial meningkatkan analgesia postoperatif dalam rangkaian terbatas sumber daya
baru-baru ini telah disampaikan oleh Dr Burke ( Rumah Sakit Anak Tygerberg, Afrika
Selatan) juga setelah operasi hari dalam keadaan yang lebih makmur.

Tujuannya adalah untuk mengembangkan portofolio manajemen nyeri pediatrik

yang dapat disesuaikan untuk penggunaan lokal berdasarkan ketersediaan obat,
rekomendasi nasional, dan aturan registrasi obat di negara yang berbeda. Sasarannya
adalah untuk mencapai dan mempertahankan skor nyeri di bawah ambang intervensi 4
(pada skala 10 poin). Rasa sakit penilaian harus dilakukan secara teratur dan setidaknya 3
kali sehari, dengan penilaian ulang setelah analgesia untuk memastikan keberhasilan.
Resep analgesia harus individual dan disesuaikan berdasarkan penilaian yang adekuat dan
teratur. Teknik invasif seperti infus opioid kontinu, PCA, dan NCA membutuhkan
ketersediaan staf terlatih khusus "24 jam".
IV. REKOMENDASI

Tabel berikut menyediakan Tangga Manajemen Nyeri untuk 6 prosedur yang sering
dilakukan pada anak-anak.
A. Saran Obat dan Dosis
 Di bawah ini adalah beberapa saran mengenai dosis beberapa obat yang
mungkin berlaku untuk tingkat tangga manajemen nyeri yang berbeda berdasarkan literatur
yang tersedia. Tabel 8 menunjukkan saran dosis untuk analgesia sistemik, perawatan
khusus harus diambil ketika meresepkan opiod pada pasien dengan apnea tidur obstruktif.
Pada Tabel 9, pembaca dapat menemukan saran dosis untuk anestesi regional dan Tabel 10
mencantumkan saran untuk pengobatan PONV. Ini hanya saran dan ESPA tidak menerima
tanggung jawab hukum apa pun atas saran ini. Silakan berunding dengan pharmocopeia
negara Anda sebelum menggunakan saran dosis ini. Ini periode pasca operasi. Dianjurkan
agar opioid harus dihindari pada periode pasca operasi dalam populasi ini jika
memungkinkan atau jika diperlukan, meminimalkan dosis opioid (25% -50% dari dosis
biasa), dan dosis titrasi untuk efek dengan peningkatan pemantauan pasca operasi dan lebih
lama tinggal di rumah sakit.

Standar pemantauan Standar pemantauan klinis dan elektronik akan tergantung

pada usia, komorbiditas, luas dan kompleksitas operasi, dan penggunaan obat penenang.
Perawatan khusus diperlukan pada bayi <1 tahun, ketika teknik infus opioid digunakan dan
operasi menjadi rumit. Pemantauan spesifik untuk komplikasi teknik analgesik regioal
harus digunakan, terutama untuk teknik infus berkelanjutan dan pada bayi yang lebih
muda. Untuk perincian tentang pemantauan dan pengobatan kemungkinan efek samping,
komite manajemen nyeri ESPA menyarankan mengikuti rekomendasi yang sudah tersedia
seperti yang diterbitkan oleh College of Anesthetists Australia dan Selandia Baru atau
Association of Pediatric Anesthetists dari Inggris dan Irlandia. Mengenai penggunaan
anestesi regional yang aman pada anak-anak, disarankan saran praktik bersama dari
Masyarakat Eropa untuk Terapi Anestesi dan Nyeri Daerah (ESRA) dan Masyarakat
Amerika untuk Obat-obatan Anestesi dan Nyeri Daerah (ASRA),

B. Pengguanaan Kortikosteroid

Kortikosteroid dapat meningkatkan penghilang rasa sakit pasca operasi dan

memperpanjang durasi anestesi regional dan membantu mencegah mual dan muntah
pascaoperasi.
V. KESIMPULAN

ESPA Pain Ladder adalah sintesis dari pedoman yang ada, ketersediaan obat-obatan dan sumber
daya lainnya, biaya ekonomi, dan keselamatan pasien. Kami berharap bahwa saran dalam artikel
ini akan membantu meningkatkan analgesia pasca operasi pediatrik di Eropa dan bagian lain
dunia.
 BAB III

PERBANDINGAN JURNAL DENGAN PEDOMAN DI INDONESIA

1. Definisi dan Metode Pengukuran Nyeri pada Anak

Jurnal Pedoman di Indonesia

Tidak dijelaskan pengertian pada jurnal. Menurut Keputusan Mentri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 2 tahun 2015
tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter
di fasilitas pelayanan Kesehatan Primer,
definisi dari penatalaksanaan nyeri adalah
penatalaksanaan nyeri akut yang terjadi pada
penderita yang telah mengalami
pembedahan dan terjadi segera atau
beberapa jam setelah pembedahan.2

Tidak dijelaskan pada jurnal Menurut Keputusan Mentri Kesehatan

Republik Indonesia Nomor 2 tahun 2015
tentang Pedoman Nasional Pelayanan
Kedokteran Anestesiologi dan Terapi
Intensif , penilaian nyeri pada anak sangat
bervariasi karena komunikasi pada penderita
anak sangat sulit. beberapa metode yang
dapat dipakai untuk pengukuran nyeri pada
anak adalah :2
- usia 3 – 18 tahun
Faces Pain Scale, Oucher,
Manchester Pain Scale
- Usia 4 – 18 tahun
Computer Face Scale, SAFE,
Numeric Rating Scale
 - 6 – 18 tahun
Visual Analog Scale
- 7 – 18 tahun
Numeric Rating Scale
- anak dengan gangguan kognitif
Revised FLACC, NCCPC,
University of Wsconsin Pain Scale,
The Pain Indicator for
Communicatively Impaired
Children.

2. Penatalaksanaan Nyeri Postoperative pada Anak

Jurnal Pedoman di Indonesia

Untuk penatalaksaan nyeri post operative Menurut Keputusan Mentri Kesehatan
pada anak terbagi menurut 6 kasus Republik Indonesia Nomor 2 tahun 2015
pembedahan tersering pada anak dan tentang Pedoman Nasional Pelayanan
dibagi menjadi 3 tingkatan yaitu ringan, Kedokteran Anestesiologi dan Terapi
sedang, dan berat. Pasien anak dapat Intensif, pemilihan terapi farmakologis
diberikan :1 dapat diberikan :2
a. NSAID oral / rectal / IV a) Acetaminofen
b. Paracetamol oral / rectal b) Ibuprofen
c. Fetanyl c) Ketorolac
d. Morfin d) Metamizol
e. Tramadol e) Tramadol
f. Ketamine f) Ketamine
Ketamine Opioid
Opioid dapat diberikan bila kadar nyeri
meningkat pada sedang sampai berat.

Pada jurnal dijelaskan saran penggunaan Untuk pemilihan terapi blok regional masih
untuk anestesia regional dengan pilihan belum ada consensus mengenai waktu
obat pelaksanaan blok regional.
a. Bupivakain 0.25%
b. L -bupivakain 0.25%
c. Ropivakain 0.2%
 BAB IV

KESIMPULAN

Jurnal ini memaparkan mengenai pedoman dalam penatalaksanaan nyeri postoperative

pada anak. Definisi dari penatalaksanaan nyeri adalah penatalaksanaan nyeri akut yang
terjadi pada penderita yang telah mengalami pembedahan dan terjadi segera atau beberapa
jam setelah pembedahan. Penilaian nyeri pada anak sangat bervariasi karena komunikasi
pada anak sangat sulit, namun terdapat beberapa metode yang dapat digunakan dan
disesuaikan dengan kebutuhan usia dan kebutuhan anak.

Penatalaksaan nyeri postoperative pada anak antara jurnal ini dan pedoman di Indonesia
kurang lebihnya sama, yaitu menggunakan NSAID oral / rectal / IV dan opioid. Pada jurnal
dijelaskan saran penggunaan untuk anestesia regional dengan pilihan obatnya, namun di
Indonesia masih belum terdapat consensus mengenai waktu pelaksanaan blok regional.

DAFTAR PUSTAKA
1. Pediatric Anesthesia. 2018. Postoperative pain management in children: Guidance from
the pain committee of the European Society for Paediatric Anaesthesiology (ESPA Pain
Management Ladder Initiative) [cited on April 4th 2020]. Diakses melalui :
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/pan.13373
2. Republik Indonesia. 2014. Keputusan Mentri Kesehatan Indonesia No. 2 tahun 2015.
Republik Indonesia. Jakarta : Sekretariat Negara.

LAMPIRAN