Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

B0001833 - TUTIK SUSMIATI, S.TR.KEB

No Kunjungan: B00018330420P000004

Nomor Rekam Medis : Tanggal Lahir : 27/12/1988

Nomor Kartu Peserta : 0001178369021 Umur : 31 tahun 3 bulan 7 hari

NIK : 3374156712880002 Tanggal Pelayanan : 03/04/2020

Nama : SITI AMALIA Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DONDONG

Nomor HP : 085600177495

Pelayanan:
1 Pelayanan PNC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

SITI AMALIA

No telp yang dapat dihubungi:

05/04/2020 12:23:20